王萬平，徐國海

(1.南昌市第三醫(yī)院麻醉科，南昌 330002；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

右美托咪定對心肌的保護作用及其在心血管手術中的應用

王萬平1，徐國海2

(1.南昌市第三醫(yī)院麻醉科，南昌 330002；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種廣泛應用于臨床的新型高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗驚厥、抗寒顫、催眠遺忘、穩(wěn)定血流動力學、減少插管時應激反應、減少麻醉劑與阿片類藥物的用量和改善麻醉恢復等一系列作用，且無明顯呼吸抑制作用。近年來DEX越來越多的被應用于心血管手術的麻醉，收到了很好的臨床效果。本文就DEX的心肌保護作用及其機制和其在心血管手術中的應用研究進展作一綜述。

右美托咪咪；心肌保護；作用機制；心血管手術

心肌缺血再灌注損傷是指心肌組織在短期缺血恢復血供后，出現(xiàn)較再灌注前更為嚴重的心肌結構與功能的損傷，是圍術期意外發(fā)生的主要原因之一。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種廣泛應用于臨床的新型高選擇性腎上腺素α2受體激動劑[1]，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗驚厥、抗寒顫、催眠遺忘、穩(wěn)定血流動力學、減少插管時應激反應、減少麻醉劑與阿片類藥物的用量和改善麻醉恢復等一系列作用。1999年12月DEX被美國FDA批準用于ICU患者的鎮(zhèn)靜，由于其有良好的心血管穩(wěn)定作用和無明顯呼吸抑制而作為重要的輔助藥物被應用于心血管手術麻醉。本文就DEX所具有的潛在心肌保護作用及其機制和其在心血管手術中的應用研究進展作一綜述。

1 DEX的臨床藥理特性

作為高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，DEX與α2、α1腎上腺結合的比例為1620:1，比可樂定高8倍[2]。DEX具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜和催眠作用，其鎮(zhèn)靜作用的主要靶點位于中樞藍斑核，藍斑核是腦內受體最密集的區(qū)域，負責調節(jié)覺醒與睡眠[3]。DEX產生的鎮(zhèn)靜作用類似于生理睡眠，且不抑制呼吸，同時通過激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2受體，還具有鎮(zhèn)痛、交感阻滯及抑制應激反應的作用[4]。DEX還通過作用于脊髓突觸前膜和后膜上的受體，抑制腎上腺素的釋放，抑制疼痛信號向大腦傳遞而參與鎮(zhèn)痛調節(jié)。DEX作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)末梢，減少去甲腎上腺素的釋放，從而使血壓下降心率減慢。

2 DEX的心臟保護機制

有研究[5-6]顯示右美托咪定對心血管有多方面保護作用。針對具有心血管疾病的外科患者,一項臨床試驗研究[7]發(fā)現(xiàn),在具有心血管疾病的外科患者手術期間給予右美托咪定能夠維持血流動力學的穩(wěn)定,便于術中管理,并且減少嚴重心臟意外事件，如心肌缺血的發(fā)生。一些動物試驗研究[8-9]也報道右美托咪定能夠減少動物離體心臟心肌缺血再灌注損傷,能夠對心臟發(fā)揮保護作用。眾多研究[7-14]表明Dex心臟保護作用機制主要有以下2種：1)通過降低中樞藍斑核去甲腎上腺素神經(jīng)元的活性，抑制交感中樞的活動，降低心率，延長冠狀動脈在心臟舒張期的灌注時間，同時降低心臟氧耗，改善心肌的氧供需平衡[7-11]。2)在缺血再灌注損傷前使用Dex，通過缺血預處理機制激活相關促存活信息通路，如PI3K/AKt和Ras-MEKI/2信號通路[12]，所引發(fā)的下游反應，如可增加表皮生長因子反式激活，產生心臟保護作用[13-14]。

Sulaiman等[15]的研究表明，DEX可以使接受CABG患者的血漿兒茶酚胺水平降低，降低圍術期心律失常的發(fā)生率，應激反應是圍術期心血管并發(fā)癥的重要因素，DEX可以通過控制應激反應，有效降低心臟手術患者心肌梗死等圍術期心血管并發(fā)癥。

3 DEX在心血管手術麻醉中的應用

3.1 DEX在成人心臟手術麻醉中的應用

DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抑制應激作用、可安全應用于成人心臟病手術麻醉，國外學者Curtis等[16]對應用丙泊酚和右美托咪定麻醉的心臟瓣膜置換術和冠狀動脈旁路移植術患者的鎮(zhèn)靜數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)DEX組能夠實現(xiàn)更早期的拔管，在術后拔管的時間和住院的時間較丙泊酚組短，同時發(fā)現(xiàn)應用右美托咪定患者和丙泊酚患者在重癥監(jiān)護病房的停留時間和病死率上兩者無明顯差異。

3.1.1 DEX在灌狀旁路移植術(CABG)中的應用

在CABG手術中，由于麻醉和手術刺激使機體兒茶酚胺和其他應激激素的水平上升，造成術中患者心率增快血壓增高，患者心肌氧耗量增加，使患者心肌缺血癥狀加重。Kabuku等[17]選擇20例行CABG患者，DEX負荷劑量為1 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注10 min后以0.2～0.4 μg·kg-1·h-1輸注維持，結果發(fā)現(xiàn)在右美托咪定靜脈輸注過程當中患者未出現(xiàn)心動過緩及嚴重低血壓等情況，在鋸開胸骨和體外循環(huán)(CPB)過程當中也未出現(xiàn)明顯的心率增快和血壓升高，能夠很好的維持血流動力學穩(wěn)定，證實DEX可安全有效地應用于此類手術。一項回歸性研究[18]分析了行CABG和CABG聯(lián)合瓣膜手術1134例患者，568例接受靜脈注射DEX和566例作為對照組，結果圍術期使用DEX患者術后一年內病死率減少，術后譫妄發(fā)生率低。另一項研究[19]中接受非停跳冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)162例患者隨機分為對照組和DEX組，結果發(fā)現(xiàn)DEX組減輕了OPCAB患者術后心肌損傷，有心肌保護作用。應激反應是引起圍術期心血管并發(fā)癥的一種重要因素，右美托咪定的應用能夠很好的控制手術中患者的應激反應，并降低冠狀動脈旁路移植術患者心肌梗死等圍術期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1.2 DEX在瓣膜置換術麻醉中的應用

周紅梅等[20]在對15例CPB心臟瓣膜置換術患者麻醉誘導前用0.5 μg·kg-1負荷量的右美托咪定靜脈滴注，之后以0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續(xù)靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠顯著降低CPB心臟瓣膜置換術中復溫期的腦氧攝取率，有效避免了復溫期發(fā)生的腦氧供需失衡，使患者大腦缺血性損傷的發(fā)生率降低。張加強等[21]對30例心臟瓣膜置換術患者進行圍術期觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在誘導期靜脈預先注射深麻醉效果顯著，腦電雙頻指數(shù)(bispect ralindex，BIS)下降，同時能夠使瓣膜置換術患者在氣管內插管時的心血管反應減輕，維持了患者血流動力學的穩(wěn)定。以上研究均說明在心臟瓣膜置換術的麻醉過程中，右美托咪定可作為理想的麻醉輔助藥物。

3.2 DEX在小兒心血管手術中的應用

3.2.1 DEX在小兒先天性心臟病手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應用

DEX對傳導系統(tǒng)的作用主要通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、竇房結功能而使心率減慢。DEX很少引起呼吸抑制，很適用于先天性心臟病患兒術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。右美托咪定多用于小兒心血管手術術后機械通氣鎮(zhèn)靜，右美托咪定能夠有效減緩患兒的心率和降低血壓，對患兒心臟的排出量和后負荷影響甚微，對患兒的肺血管阻力和心肌功能無明顯影響，右美托咪定在應用過程中無明顯反彈性停藥及成癮性等不良反應[22]。Shuplock等[23]通過在小兒先天性心臟病室間隔或房間隔缺損修補術后給予0.6 μg·kg-1·h-1負荷量右美托咪定靜脈滴注，取得良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，對術后拔管時間無明顯影響。在重癥監(jiān)護室中對機械通氣及需要各種有創(chuàng)操作的患兒應用右美托咪定處理，可有效提高鎮(zhèn)靜效果和避免患兒躁動，使阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量減少，降低了不良反應的發(fā)生率。

3.2.2 DEX在小兒心導管介入手術麻醉中的應用

小兒導管介入術的要求是對呼吸無明顯影響，同時進行深度鎮(zhèn)靜，這樣使得操作者在操作過程中的精確性和安全性得到保障。國外學者在小兒心導管介入術中應用丙泊酚、氯胺酮聯(lián)合右美托咪定(右美托咪定組)進行麻醉，發(fā)現(xiàn)與單純使用丙泊酚聯(lián)合氯胺酮麻醉相比，右美托咪定能夠使患兒的心率顯著變緩，蘇醒時間和呼吸道支持的比例也明顯下降，使局部麻醉操作及患兒術中的體動行為減少，維持了患兒血流動力學的穩(wěn)定[24]。Goyal[25]在先天性心臟病患兒介入手術中單純應用右美托咪定麻醉發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠有效避免患兒發(fā)生呼吸抑制，使呼吸道保持通暢，在BIS的監(jiān)測中對右美托咪定的劑量進行調整，患兒手術過程均順利完成，但是大劑量使用的安全需進一步研究。

4 小結

右美托咪定作為麻醉輔助用藥，具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)及降低應激反應的作用，能維持患者血流動力學的穩(wěn)定，降低心肌缺血、術后心律失常的發(fā)生率，并減少麻醉藥物的使用劑量。在應用過程中，右美托咪定會引起心率減慢和血壓下降等不良反應，但與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物比較，右美托咪定在心血管圍術期的應用中具有顯著的優(yōu)勢，使用前景廣闊。其安全劑量及具體作用機制和其對其他器官的保護作用還尚需開展進一步研究探索。

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(責任編輯：況榮華)

2016-10-10

R971+.2

A

1009-8194(2017)05-0099-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.039