鄧志輝

（廣東省清遠市連州市中醫(yī)院外科連州 513400）

后腹腔鏡直視下腎穿刺經皮腎鏡治療腎囊腫并上尿路結石（附16例報告）*

鄧志輝

（廣東省清遠市連州市中醫(yī)院外科連州 513400）

目的：探討同期后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術聯(lián)合MPCNL術治療腎囊腫合并上尿路結石的臨床應用價值。方法：回顧性分析我院近年收治的16例腎囊腫合并上尿路結石患者，實施同期后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術聯(lián)合MPCNL術的臨床效果，觀察手術成敗、手術時間、術中出血量、結石清除率及囊腫復發(fā)情況。結果：16例手術均順利完成，術后無發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥。手術平均時間125min；術中平均出血量82m l；平均住院8.5 d；隨訪6～12個月，未見囊腫復發(fā)；其中首次結石清除13例（81.25%），二期手術結石清除3例（18.75%），結石總清除率100%。結論：同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術聯(lián)合MPCNL術治療腎囊腫合并上尿路結石效果明顯，兼?zhèn)淞宋?chuàng)手術創(chuàng)口小、恢復快、住院時間少等優(yōu)點，同時具有結石清除率高的優(yōu)點，但同時存在一定局限，受研究樣本限制，研究僅供參考。

腎囊腫合并上尿路結石；后腹腔鏡直視下腎穿刺經皮腎鏡；病例報告

腎囊腫和上尿路結石均是泌尿外科常見疾病，可呈單發(fā)性，也容易合并發(fā)生。研究認為，因腎囊腫后對腎或輸尿管上段長期壓迫，造成上尿路梗阻，從而引發(fā)結石。統(tǒng)計發(fā)現，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石的發(fā)病率高達25%，嚴重威脅患者身體健康[1]。目前，臨床對腎囊腫合并上尿路結石的治療方法較多，但都存在一定弊端，如開放性外科手術創(chuàng)傷大、患者恢復緩慢；腎囊腫穿刺引流聯(lián)合經皮腎穿刺碎石術復發(fā)率高；分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯(lián)合經皮腎穿刺碎石術住院時間長等。近年來，隨著醫(yī)療設備及微創(chuàng)外科手術技術的不斷發(fā)展與成熟，同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯(lián)合經皮腎穿刺碎石術（MPCNL）在泌尿外科中得到逐漸重視，但相關研究報道仍然偏少。本文總結近幾年我院實施的同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯(lián)合經皮腎穿刺碎石術治療腎囊腫合并上尿道結石的療效?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究資料選取我院2013年6月～2016年1月間收治的16例確診為腎囊腫合并上尿路結石患者為研究對象。男12例，女4例；年齡37～68歲，平均年齡（52.6±12.1）歲；病程5～51個月，平均病程（23.8±8.4）個月；囊腫直徑4.2～12.4 cm，平均（7.6± 1.2）cm。其中右腎囊腫9例，左腎囊腫7例；結石長軸長度1.7～2.8 cm，平均長度（2.3±0.5）cm；結石橫軸寬度1.1～1.9 cm，平均（1.4±0.4）cm；單發(fā)性結石6例，多發(fā)性結石10例。

1.2 入選與排除標準[2]本次所選研究病例均由同一組醫(yī)護人員治療，研究經我院倫理委員會批準并經市科技部門立項審查。

1.2.1 入選標準研究對象均為我院接診患者，患者自述有腰痛、腰脹、發(fā)熱或血尿癥狀史；所有患者均經影像學證實，包括B超、腎臟CT及靜脈腎盂造影（IVP）；影像學證實囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相通，囊腫直徑≥4 cm；CT增強掃描明確結石位于輸尿管上段；所選患者或家屬均知曉治療方案，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準患有嚴重心、肝、肺和腦疾病患者；患有凝血功能障礙者；有過重大疾病手術史者；排除先天性腎畸形者；其他不宜參與手術者。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設備（1）輸尿管硬鏡選用德國Wolf公司F8/F9.8；（2）氣壓彈道碎石；（3）18G創(chuàng)皮腎穿刺針；（4）F10-F18經皮腎穿刺筋膜擴張器；（5）F16-F18帶Peel-away薄皮鞘；（6）OLMYPUS腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3.2 手術方法對16例患者均由同一組醫(yī)護人員進行同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯(lián)合微創(chuàng)經皮腎穿刺碎石術治療。具體步驟如下：（1）手術準備：患者行全身麻醉，取截石位，將F7輸尿管導管沿患側逆行插入；改側臥位，墊高患者腰部，于腋中線髂嵴上約2 cm處皮膚縱向切約2 cm切口，用止血鉗沿肌肉纖維鈍性分離，暴露筋膜；進入腹膜后間隙后用手指將腋中線附近側腹壁與腹膜、后脂肪鈍性分離出腔隙，將自制800～1 000m l水囊放入切口，擴張腔隙，置入10mm Trocar（A孔），充入CO2氣體，并在此腔隙內探入腹腔鏡鏡端；在腹腔鏡直視下選擇第二孔隙，于腋后線12肋緣下置入10mm Trocar（B孔）穿刺孔隙；置入鈍性分離鉗，將腋前線腹壁處脂肪折返推開，以腹腔鏡直視下在肋緣下腋前線處置入5mm（C孔）。（2）腎囊腫去頂減壓術：于腰大肌腎周切開筋膜及脂肪囊，根據術前影像囊腫定位游離腎周脂肪，顯露腎囊，勾起囊壁并切開囊腫，吸出囊內液，沿囊壁5mm處環(huán)形切除囊壁，觀察是否滲血，以電凝止血。（3）微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術（MPCNL）：游離腎臟中盞背側，于輸尿導管注入生理鹽水，形成人工積水腎；借助腹腔鏡，在直視下游離腎臟，并使腎臟中極暴露，將18G腎穿刺針從B孔進入，于腎背側無血管區(qū)域穿刺中盞見尿液呈線樣溢出后置入斑馬導絲，以擴張管F10開始行筋膜擴張，依次遞增2號，擴張至F16～F18后置入Peel-away塑料薄鞘建立經皮腎取石通道，通過該通道將Wolf8/9.8輸尿管硬鏡探入腎集合系統(tǒng)及輸尿管，以灌注泵沖洗，確保手術視野清晰，找到結石；將氣壓彈道碎石桿通過內鏡工作腔進入，擊碎結石，用液壓灌注泵沖洗碎石，因出血或視野模糊未能取凈結石者，安置腎造瘺管及雙J管，清理吸引腎周積液，放置引流管，術中若結石已明確清理干凈無需二次手術者，術后可不留置腎造瘺管；術后3～5 d行泌尿系平片檢查，觀察殘留結石，確定是否需要二次手術，對結石直徑＜0.5 cm者行保守體位排石治療，對0.5～1 cm結石者，行體外沖擊波碎石，對殘留結石＞1 cm者，可行二次手術碎石。術后處理：術后24～48 h拔除腹腔鏡引流管，1個月后拔除雙J管，對無需二次手術患者術后24 h拔除腎造瘺管。

1.4 療效觀察及評估[3]（1）手術中無轉開放，則為手術成功；（2）觀察手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間等；（3）術后1個月觀察患者臨床癥狀，復查結石，無結石或結石小于3mm為結石清除成功；（4）術后6～12個月B超復查囊腫復發(fā)情況。

2 結果

全部16例手術均順利完成，無中轉開放病例；術中未出現大出血病例，術后無發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥。其中，手術時間最長160m in，最短100 m in，平均125m in；術中出血量40～180m l，平均82 m l；住院時間為7～10 d，平均住院8.5 d；隨訪6～12個月，復查B超，未見復發(fā)囊腫。其中首次結石清除13例（81.25%），二期手術結石清除3例（18.75%），結石總清除率100%。

3 討論

腎囊腫和上尿路結石均是泌尿科常見疾病，任何年齡均可發(fā)病。對單純性腎囊腫直徑小于4 cm者一般不予處理。若囊腫大于4 cm，對腎盂或輸尿管上路形成長期壓迫，造成尿路梗阻，引發(fā)結石，同時造成腎功能損害或出現腰部疼痛、感染及高血壓等并發(fā)癥時則需進行手術干預[4]。傳統(tǒng)腎囊腫和上尿路結石治療方法較多且均比較成熟有效，但存在各種局限或問題[5]，如采用傳統(tǒng)開放式手術存在腹部開放創(chuàng)傷大、術后感染風險大、恢復慢、住院時間長、患者經濟負擔重等不足。另外，開放手術對有腹部開放性手術史、過于肥胖、腎內型腎盂的結石或在不同腎盞的鹿角型腎結石治療效果并不理想。經皮腎囊腫穿刺抽液硬化劑注射治療是通過在B超引導下，進行穿刺硬化治療，雖較開放性手術優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小、恢復快等，但存在復發(fā)率高的缺陷。雖然微創(chuàng)手術治療腎囊腫和上尿路結石經多年總結與改進有著明顯進步，但對同期治療腎囊腫合并上尿路結石臨床文獻極少，如何快速、有效且損傷小地對該病進行治療，研究意義重大。

后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術是治療腎囊腫的安全有效方法，近年來在泌尿外科被廣泛使用，具有創(chuàng)傷小、恢復快、治療徹底等優(yōu)點，并且對腹側囊腫和腎背側囊腫能有較好的處理。但是，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術在實際操作過程中需注意[6]：（1）術前借助影像學檢查充分了解囊腫大小、囊腫位置、囊腫數量、腎臟周圍血管及腎周圍解剖位情況。（2）術中應借助后腹腔鏡，并在腹腔鏡直視情況下準確找到腎周筋膜，避免操作中損傷腹膜。（3）囊腫清除時，應盡量吸凈囊液，囊壁切除時應確保離腎實質距離在5mm以上，盡量去除游離囊壁再徹底清除囊壁，防止復發(fā)的同時避免造成腎實質損傷，發(fā)生意外出血。（4）囊腫底部應避免電凝止血，以防止損傷腎集合系統(tǒng)，造成漏尿。（5）對腎盂旁囊腫處理過程應注意與腎盂相鑒別：擠壓變空虛、可往里注水為腎盂，擠壓無明顯變化，不易往里注水則為囊腫。（6）囊腫去頂后應仔細觀察囊腫底部是否與腎盂、腎盞想通，如相通應使用可吸收線進行縫合。

MPCNL是泌尿外科常見手術，應用廣泛，療效明顯。MPCNL是借助腎鏡或輸尿管鏡，在直視情況下采用氣壓彈道碎石將結石粉碎后，經通道沖洗出體外，適用于不同形狀結石，臨床適應證較廣，包括所有需要開放手術干預者、輸尿管上段結石及特殊類型的腎結石患者[7]。但應注意術前必須根據B超、腹部平片、靜脈尿路造影等影像學詳細判斷結石大小、結石數量及分布情況，為穿刺點及取石通道的建立提供可靠位置。且穿刺點應盡量選擇在中、上腎盞位，使輸尿管鏡能更好地進入輸尿管上段或更多的腎小盞，提高結石清除率，穿刺點位置的選擇是決定碎石術成功的關鍵。

以往臨床對上述兩種手術多采用分期實施，療效雖較滿意，但住院時間長，增加了患者經濟成本，我科近年采取同期后腹腔鏡聯(lián)合MPCNL手術治療腎囊腫合并上尿路結石，取得滿意療效。雖受樣本數限制，但參考研究發(fā)現本次研究的16例手術均獲成功。16例中均無出現發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥，鄒偉波等[5]研究認為，兩種手術聯(lián)合可能會出現機體應激和炎癥反應，應引起重視，并建議在病例選擇上設置嚴格標準，對血糖過高或伴有嚴重炎癥反應者應慎用。本組實驗手術用時最長達160m in，平均手術用時達125m in；術中出血最多180m l，平均82m l。梁曉宇等[3]采用同期聯(lián)合手術與分期手術研究發(fā)現，對照組手術用時和出血量均要顯著多于觀察組，具有一定參照價值。梁卓寅等[8]認為腹腔鏡聯(lián)合經皮腎穿刺能借助腹腔鏡，迅速找到穿刺擴張通道，減少手術時間。在術中發(fā)現穿刺擴張的取石通道出血較多，可在腹腔鏡監(jiān)視下取出擴張鞘，對通道內出血腎實質進行及時電凝止血。王寧等[9]認為MPCNL可在直視下準確穿刺至結石所在腎盞，既便于取石，又減少了穿刺部位出血。手術中后腹腔鏡下對腎膿腫去除后，為MPCNL提供了清晰手術視野，借助腹腔鏡清晰圖像可更好的選擇穿刺點及方位，避開腎臟血管區(qū)，減少對腎臟及其周圍組織損傷，從而減少了術中出血量。兩種術式聯(lián)合，一次性解決兩種疾病，減少了手術創(chuàng)口，并將兩種手術恢復時間縮短至一種手術恢復時間，因此本組研究平均住院8.5 d，較梁曉宇等[3]對照組（12.6±2.5）d少近1/3。報道顯示經腹腔鏡腎囊腫去除術有4%～19%復發(fā)率[10]。本次術后觀察6～12個月未查出復發(fā)病例，可能存在兩種可能：管楊波等[11]認為可能與術中囊壁切除不徹底有關，認為殘留囊壁上皮細胞仍然具有囊液分泌能力，從而再次形成囊腫，因此通過術中充分暴露和切除囊壁，是有效防止復發(fā)的關鍵；另一種可能與囊腫復發(fā)形成時間有關，文獻報道，術后23個月有5.9%的復發(fā)率，術后67個月存在高達19%的復發(fā)率[11]。首次結石清除13例（81.25%），二期手術結石清除3例（18.75%），結石清除率100%，這與錢沖等[2]研究結果相近，認為這可能與結石存在的形態(tài)與數量等病理及術式局限有關，結石數量多、直徑大等易導致結石殘留，二期手術均進行了有效清除。

綜上所述，同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術聯(lián)合MPCNL術治療腎囊腫合并上尿路結石效果明顯，兼?zhèn)淞宋?chuàng)手術創(chuàng)口小、恢復快、住院時間少等優(yōu)點，同時具有結石清除率高的優(yōu)點。但本研究存在研究樣本偏少的局限，僅供同道參考。同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術聯(lián)合MPCNL術治療腎囊腫合并上尿路結石的長期、確切療效還有待遇于大樣本、長時間隨訪研究。

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R692.1

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.010

2017-01-15）

廣東省清遠市科技計劃項目（編號：2014B062）