李非李盛華李紅專周明旺賈瀟畢軍偉（1天津中醫(yī)藥大學(xué)在職博士天津 300193；甘肅省中醫(yī)院蘭州 730050）

●綜述與進(jìn)展●

Essex-Lopresti損傷的原因分析及診療現(xiàn)狀

李非1,2李盛華2李紅專2周明旺2賈瀟1,2畢軍偉1,2
（1天津中醫(yī)藥大學(xué)在職博士天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院蘭州 730050）

Essex-Lopresti損傷；原因；診療現(xiàn)狀

Essex-Lopresti損傷（Essex-Lopresti Injury，ELI）常因高能量暴力作用于前臂導(dǎo)致橈骨頭骨折合并前臂骨間膜破壞及下尺橈關(guān)節(jié)脫位，是肘、前臂、腕同時(shí)受累的三聯(lián)損傷，也可稱之為前臂縱向分離。因Essex-Lopresti在1951年較詳細(xì)報(bào)道而得名，其發(fā)生率約占橈骨頭骨折的1%[1]。由于臨床上對(duì)該損傷認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)約有75%的患者因忽視三角纖維軟骨復(fù)合體與骨間膜損傷而漏診，而在延遲治療的患者中僅20%能取得相對(duì)滿意的療效[2]。因此，早期的診斷是提高該病療效的關(guān)鍵[3]。

1 Essex-Lopresti損傷機(jī)制及生物力學(xué)研究

Essex-Lopresti損傷主要是對(duì)前臂的縱向穩(wěn)定的破壞，通常為間接暴力所致，主要累及肘（橈骨頭）、前臂（骨間膜）及腕關(guān)節(jié)（下尺橈關(guān)節(jié)），其傳導(dǎo)暴力損傷程度及三者損傷的因果關(guān)系未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前臂旋前時(shí)遭受強(qiáng)大的軸向應(yīng)力是導(dǎo)致該損傷的主要原因，其損傷機(jī)制為前臂的縱向應(yīng)力使橈骨頭撞擊肱骨小頭而骨折、移位，前臂骨間膜受到破壞，使整個(gè)橈骨向近端移位，進(jìn)而影響下尺橈關(guān)節(jié)[4]。潘駿等研究認(rèn)為該損傷不只是單純的前臂縱向損傷，可能涉及到旋轉(zhuǎn)暴力[5]。有學(xué)者研究證實(shí)，在前臂骨間膜破壞前后測(cè)量旋轉(zhuǎn)過(guò)程中尺橈骨間的距離存在至少2mm差異，說(shuō)明ELI損傷涉及旋轉(zhuǎn)過(guò)程中的橫向失穩(wěn)，而橫向失穩(wěn)的維持與骨間膜有關(guān)[6]。

前臂的縱向穩(wěn)定需要正常尺橈骨長(zhǎng)度、骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)包括三角纖維軟骨復(fù)合體共同來(lái)維持。其中橈骨是主要穩(wěn)定因素，骨間膜和三角纖維軟骨復(fù)合體是次要穩(wěn)定因素[7]。在橈骨頭完整情況下，骨間膜及三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，尺橈骨不會(huì)出現(xiàn)任何應(yīng)力負(fù)荷的變化。若橈骨頭完整性破壞就會(huì)造成肱橈關(guān)節(jié)巨大的撞擊。若肱橈關(guān)節(jié)失去接觸，骨間膜的中央束則成為防止橈骨向近端移位的最重要結(jié)構(gòu)，對(duì)前臂縱向穩(wěn)定的維持非常重要[8]。如果橈骨頭被切除，骨間膜中央束維持前臂縱向強(qiáng)度的71%，骨間膜傳遞載荷亦隨之加強(qiáng)[9]。因此骨間膜中央束斷裂是ELI損傷后力學(xué)改變的關(guān)鍵。

2 Essex-Lopresti損傷的特征及診斷要點(diǎn)

Essex-Lopresti損傷多見(jiàn)于車禍、高處墜落等高能量損傷。損傷早期患者通常以肘部疼痛，前臂和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主訴。查體可發(fā)現(xiàn)肘部橈骨頭骨折處有相應(yīng)的瘀斑，肘關(guān)節(jié)、前臂中份及腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可存在無(wú)相應(yīng)前臂骨折情況下的皮膚瘀斑。尺骨琴鍵征及疼痛提示存在下尺橈韌帶的損傷[10]。陳舊性ELI損傷患者常有橈骨小頭骨折病史，或橈骨頭已被切除。臨床上常表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、把持力下降以及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，查體可見(jiàn)腕關(guān)節(jié)畸形壓痛，典型患者可見(jiàn)腕關(guān)節(jié)橈偏及下尺橈關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)[11～12]。

ELI損傷患者應(yīng)常規(guī)檢查下尺橈關(guān)節(jié)，拍攝包括肘、腕關(guān)節(jié)的前臂全長(zhǎng)X線片，必要時(shí)加拍健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。對(duì)于隱匿的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者可行腕關(guān)節(jié)完全持重狀態(tài)下的X線檢查[13]。典型病例的腕部X線片有下尺橈關(guān)節(jié)分離征象，嚴(yán)重者可見(jiàn)橈骨向近端移位，若橈骨向近端移位大于7mm，則提示存在前臂縱向不穩(wěn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)橈骨頭骨折時(shí)常合并骨間膜損傷且與橈骨小頭骨折嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。故Mason分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上的患者應(yīng)考慮前臂縱向不穩(wěn)可能[14]。CT對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)分離的診斷有決定意義，在檢查過(guò)程中不受前臂位置的影響，但對(duì)骨間膜的檢查特異性較差。前臂骨間膜斷裂的診斷主要依靠B超和（或）MRI，二者在特異性和敏感性方面無(wú)明顯差異，在損傷定位及范圍測(cè)定方面亦有臨床指導(dǎo)意義。骨間膜在超聲檢查中表現(xiàn)為高回聲，尺橈骨間高回聲失落，存在“肌疝征”有助于檢測(cè)骨間膜破裂[15]。MRI是診斷前臂骨間膜損傷程度的最有效的無(wú)創(chuàng)性方法，可作為避免漏診的重要手段[16]。通過(guò)三維重建技術(shù)能更清晰地顯示骨間膜損傷情況[17]。但MRI對(duì)于判定骨間膜愈合與否方面存在異議[18]。術(shù)中“前臂軸向應(yīng)力試驗(yàn)”及“橈骨近端牽拉試驗(yàn)”可判斷骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)損傷的情況[17]。由于該損傷常合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂其他部位及腕骨的損傷[1，19]，如肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征、冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位、蓋氏骨折、Barton骨折等，在臨床診療中應(yīng)引起重視，注意排除前臂的縱向不穩(wěn)。

3 Essex-Lopresti損傷的治療

3.1 治療原則本病的治療缺乏大宗病例，局限于個(gè)案的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但急性期治療原則一致，即在恢復(fù)或重建橈骨長(zhǎng)度的同時(shí)復(fù)位并穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)[20]。陳舊性損傷應(yīng)重建前臂穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)尺橈骨之間及下尺橈關(guān)節(jié)的正常關(guān)系，最終消除軸向不穩(wěn)[1，12]

3.2 治療方法

3.2.1 急性期處理早期如果橈骨頭骨折骨折塊少于3塊、橈骨頭和干的連續(xù)性還存在、骨間膜和TFCC完整性尚能維持，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但固定應(yīng)牢靠，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)[21]。若粉碎嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)，則行橈骨頭置換術(shù)。肘關(guān)節(jié)韌帶損傷是影響橈骨頭置換術(shù)后療效的重要因素，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中需注意保護(hù)和修復(fù)[22]。目前臨床上常用的橈骨頭假體類型主要是單極松配式假體、解剖壓配式假體及雙極組配式假體,其中單極假體在重建韌帶損傷的肘關(guān)節(jié)功能中可以更好地保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[23]。假體材質(zhì)歷經(jīng)不銹鋼、硅膠、丙烯酸酯、鈷鉻合金、熱解碳，臨床療效不一。硅膠假體因剛度差、易變形、應(yīng)力傳導(dǎo)作用差等缺陷逐漸為臨床所淘汰[24]。熱解碳假體具有耐磨、軟骨損傷小及彈性模量接近皮質(zhì)骨等良好特性[25]。生物力學(xué)研究顯示金屬假體能夠增加前臂硬度，拮抗前臂縱向不穩(wěn)時(shí)橈骨所受的更大負(fù)荷，是治療Essex-Lopresti損傷的有效方法之一[21～25]。

單純行橈骨頭內(nèi)固定可導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)過(guò)度磨損，產(chǎn)生疼痛和關(guān)節(jié)退變[9]。單純行橈骨頭置換可導(dǎo)致金屬-軟骨界面磨損、肱骨小頭骨質(zhì)疏松、萎縮及假體松動(dòng)，這些均與前臂縱向穩(wěn)定未完全修復(fù)有關(guān)[9，26]。但急性損傷是否行骨間膜重建尚有爭(zhēng)議[27～28]。下尺橈關(guān)節(jié)損傷的處理是治療Essex-Lopresti損傷的重要組成部分，應(yīng)該早期復(fù)位并進(jìn)行必要的功能重建[4]。大多學(xué)者在重建橈骨后，對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位，檢查其穩(wěn)定性，如穩(wěn)定可用石膏或者支具將前臂固定于完全旋后位。若不穩(wěn)定則閉合復(fù)位克氏針或螺釘固定[29]。最近，三角纖維軟骨復(fù)合體的修復(fù)也逐漸引起臨床重視[30]，常用的修復(fù)方法有肌腱縫合線，帶線鉚釘修復(fù)等[4，20]。關(guān)節(jié)鏡下將三角纖維軟骨復(fù)合體修補(bǔ)至關(guān)節(jié)囊，其強(qiáng)度不及切開(kāi)修復(fù)有效[4]。

3.2.2 陳舊性損傷的處理陳舊性ELI損傷不能簡(jiǎn)單地依據(jù)損傷時(shí)間而定，應(yīng)以牽引狀態(tài)下X線片評(píng)估橈骨是否處于可復(fù)位狀態(tài)，若下尺橈關(guān)節(jié)能基本復(fù)位，按處理方案處理。若不能復(fù)位則需重新建立尺橈骨的相對(duì)長(zhǎng)度，首先行人工橈骨頭置換，若不能修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)則行尺骨短縮或橈骨延長(zhǎng)術(shù)。重建骨間膜是治療陳舊性Essex-Lopresti損傷的中心環(huán)節(jié)，相關(guān)報(bào)道以重建中央束為主。也有學(xué)者認(rèn)為重建中央束因在前臂旋轉(zhuǎn)各體位中均保持緊張狀態(tài)而限制前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，主張采用沿前臂旋轉(zhuǎn)軸重建的方法，但此方法臨床實(shí)施相對(duì)困難[31]。

常用骨間膜重建材料有：掌長(zhǎng)肌肌腱、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、骨-髕韌帶-骨、半腱肌腱、跟腱及人工合成材料等[11，31～35]，其中髕韌帶進(jìn)行骨-肌腱-骨重建最為有效[32]，但所有材料均無(wú)法達(dá)到正常骨間膜中央束強(qiáng)度。郭建邦等[31]采用旋前圓肌肌腱重建中央束，采用橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌腱沿前臂旋轉(zhuǎn)軸重建骨間膜并分別聯(lián)合橈骨頭金屬假體置換，認(rèn)為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌腱抗負(fù)荷能力不如旋前圓肌肌腱。有學(xué)者在尸體上用人合成材料重建骨間膜中央束，顯著減輕尺骨下端負(fù)荷，縮短尺橈骨相對(duì)位移，對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)影響甚微[34]。有學(xué)者采用同種異體闊筋膜重建骨間膜中央束，取得較好臨床療效，并認(rèn)為該技術(shù)較簡(jiǎn)單且無(wú)供區(qū)并發(fā)癥[35]。還有學(xué)者進(jìn)行尺骨短縮術(shù)后用“suture-button”重建骨間膜中央束治療陳舊性ELI損傷，療效滿意，但在這種方法存在橈骨穿線遂道處骨折的風(fēng)險(xiǎn)[36]?！皢喂乔氨坌g(shù)”進(jìn)行尺橈骨融合即可以徹底解決陳舊性前臂縱向不穩(wěn)問(wèn)題，但該手術(shù)以前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失為代價(jià)，且融合失敗率較高[26]。

4 討論

Essex-Lopresti損傷為臨床難治性損傷，一旦漏診、誤治會(huì)對(duì)患者造成災(zāi)難性后果。早期診斷是治療該病的重要環(huán)節(jié)，對(duì)治療效果起決定性作用。增加對(duì)前臂縱向不穩(wěn)認(rèn)識(shí)，臨床反復(fù)查體并結(jié)合B超、MRI檢查是避免誤診的有效方法。該損傷處理原則為恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，重建前臂縱向穩(wěn)定。骨間膜中央束的修復(fù)是目前對(duì)該損傷的研究熱點(diǎn)，且趨于微創(chuàng)化，但骨間膜損傷存在愈合、遠(yuǎn)期穩(wěn)定性不確定，有些病例不能直接修復(fù)等問(wèn)題[37]。尋求合適的修復(fù)時(shí)機(jī)，強(qiáng)度適宜的重建材料，簡(jiǎn)便微創(chuàng)的重建方法是骨間膜修復(fù)未來(lái)努力的方向。此外，骨間膜重建前后對(duì)前臂橫向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的影響仍需要進(jìn)一步的生物力學(xué)及臨床研究。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)臨床病例的隨訪，以積累經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)臨床。

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