李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的觀察及護(hù)理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

目的探討手部皮膚軟組織缺損患者行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)術(shù)后的創(chuàng)面觀察及護(hù)理措施。方法對本院施行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的手部皮膚軟組織缺損的患者25例進(jìn)行回顧性分析，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果25例患者移植的皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。其中1例患者術(shù)后8 d出現(xiàn)皮瓣皮緣 2 cm表淺壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合; 1例患者出現(xiàn)血管危象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為敷料包扎過緊所致，經(jīng)放松后癥狀緩解。供區(qū)植皮全部成活，沒有發(fā)生功能障礙, 25例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個月, 25例患者皮瓣外形均較好，色澤、厚度與受區(qū)接近，患肢恢復(fù)正常功能。結(jié)論行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的手部皮膚軟組織缺損的患者，對其進(jìn)行術(shù)后皮瓣的嚴(yán)密觀察及合理護(hù)理能夠促進(jìn)皮瓣成活，保證手術(shù)的有效性。

股前外側(cè)穿支皮瓣; 修復(fù); 軟組織缺損; 效果觀察; 護(hù)理

手部外傷后常合并皮膚軟組織缺損，采用游離皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面移植是目前治療缺損的常用方法，但傳統(tǒng)的靜脈皮瓣移植容易發(fā)生皮瓣瘀血、腫脹，甚至壞死等問題[1]。近幾年來，穿支皮瓣作為一種新型皮瓣逐漸被大家接受和認(rèn)可，是一次技術(shù)上的重大革新，其優(yōu)勢為只將穿支血管分離出來，能夠保留肌肉的完整性，對供區(qū)皮膚組織不產(chǎn)生影響[2-3]。股前外側(cè)部皮膚為多源性血供，由于該皮瓣的穿支動脈在不同個體中存在較大的個體差異性，增加了外科手術(shù)中選擇皮瓣、設(shè)計(jì)皮瓣的難度[4], 因此，對其進(jìn)行必要的效果觀察及護(hù)理措施是極其重要的。本院2013年3月—2016年12月對25例手部皮膚軟組織缺損的患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后積極進(jìn)行創(chuàng)面觀察及給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男22例，女3例; 年齡17～58歲，平均(39.71±7.92); 交通傷17例，機(jī)器傷8例; 發(fā)生在左手11例，右手14例; 致傷原因: 車禍傷10例，重物砸傷8例，機(jī)器擠壓傷7例; 皮膚缺損面積為(4 cm×6 cm)～(12 cm×16 cm); 受傷至入院時間為1 h～3個月，平均7 d。

1.2 股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)方法

用彩色多普勒血流探測儀探測股前外側(cè)穿支血管。根據(jù)受區(qū)的形狀、大小，設(shè)計(jì)皮瓣大于其面積的10%。血管蒂延長1 cm左右，避免產(chǎn)生張力、牽拉血管。將皮瓣內(nèi)側(cè)緣及血管蒂部切開，達(dá)到深筋膜下方，分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，將肌間隙皮支血管或肌皮穿支剝離。切斷皮穿支血管外包裹的肌纖維，采用會師法從皮瓣內(nèi)外側(cè)解剖出皮穿支在肌肉內(nèi)的走行部分，保留股神經(jīng)肌支。在顯微鏡下將合受區(qū)皮膚與供區(qū)皮瓣的血管進(jìn)行吻合，并確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后縫合，放置負(fù)壓引流裝置。

1.3 術(shù)后觀察及護(hù)理

1.3.1 病情觀察及基礎(chǔ)護(hù)理: 密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)，并評估其心理狀態(tài)。對出現(xiàn)負(fù)性情緒的患者，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行疏導(dǎo)，并鼓勵恢復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，增加其對患側(cè)手康復(fù)的信心。皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)絕對臥床7～10 d, 護(hù)理人員協(xié)助其采取舒適臥位，并抬高、制動患側(cè)手，從而促進(jìn)靜脈回流，避免移植皮瓣發(fā)生腫脹。同時，避免擠壓、觸碰手術(shù)部位，禁止側(cè)臥。在術(shù)后觀察期間，加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持環(huán)境舒適，根據(jù)要求，保持室溫在 20～25 ℃, 濕度在50%～60%, 保證病房整潔干凈、適當(dāng)通風(fēng)、降低噪音。

1.3.2 皮瓣溫度的觀察及護(hù)理: 血管危象通常發(fā)生于術(shù)后72 h以內(nèi)，以術(shù)后24 h內(nèi)多見，是皮瓣移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[5]。因此，要密切觀察游離皮瓣的溫度及張力，定時測量術(shù)區(qū)同一部位的皮瓣溫度。術(shù)后術(shù)24 h內(nèi)每30 min測1次, 3 d內(nèi)每1 h測1次，第4～7天每4 h測1次。如果皮瓣移植術(shù)后7 d內(nèi)沒有發(fā)生特殊情況，則可以停止測量。術(shù)后用40～60 W烤燈持續(xù)照射皮瓣7～10 d, 照射距離為30～40 cm, 照射期間加強(qiáng)巡視。防止烤燈與皮瓣的距離過近，導(dǎo)致皮瓣?duì)C傷，影響皮瓣成活。如果距離太遠(yuǎn)，則會由于溫度不夠?qū)е缕ぐ暄墀d攣。夜間烤燈用燈罩遮光，妥善固定以防影響患者睡眠，高溫天氣實(shí)行間歇照射。

1.3.3 皮瓣血運(yùn)的觀察及護(hù)理: 皮瓣移植手術(shù)完成后，醫(yī)務(wù)人員對移植皮瓣血運(yùn)情況的嚴(yán)格觀察及準(zhǔn)確判斷是保證皮瓣存活的關(guān)鍵[6]。本研究中，臨床護(hù)士及醫(yī)生均作為皮瓣血運(yùn)的觀察者，因?yàn)樽o(hù)士每天對創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理，能夠掌握皮瓣的動態(tài)變化。術(shù)后協(xié)助患者抬高患肢，烤燈持續(xù)照射7 d, 觀察皮瓣血運(yùn)。通常情況下，皮瓣移植術(shù)后2～4 h內(nèi)皮瓣呈偏白色、張力較低，但經(jīng)過一段時間過后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，張力正?；蚱遊1]。如果皮瓣顏色呈紫色，檢查是否為敷料包扎過緊導(dǎo)致，并及時松開包扎，若未能緩解則給予拆線改善血運(yùn)。若皮瓣呈蒼白色時間較長，則考慮是否為疼痛所致，并遵醫(yī)囑給予止痛藥。在皮瓣血運(yùn)重建所需的時間內(nèi)，護(hù)理人員也要做好家屬照顧者的健康教育。讓陪護(hù)人員了解該皮瓣的特性及預(yù)后情況，使陪護(hù)人員更好的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療及護(hù)理。

1.3.4 皮瓣傷口滲血情況的觀察及護(hù)理: 皮瓣移植術(shù)后發(fā)生傷口滲血比較常見，術(shù)后通常使用負(fù)壓引流裝置引流皮瓣創(chuàng)面滲血，對于面積較小的皮瓣，給予小型半膠管引流皮瓣下滲血。如果皮瓣出現(xiàn)明顯腫脹，進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)為血液滲出所致，則應(yīng)馬上通知生，并配合醫(yī)生給予處理。如過出血量較大，引流裝置不能完全吸引血液，則拆除一側(cè)的創(chuàng)面縫合線，給予充分引流皮瓣下的積血，降低張力。

1.3.5 預(yù)防感染的護(hù)理: 術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面感染是導(dǎo)致皮瓣移植失敗的重要因素[7]。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防。通常情況下，于術(shù)前30～60 min內(nèi)給予抗生素靜脈滴注，能夠有效避免移植皮瓣術(shù)后發(fā)生感染。在術(shù)后的常規(guī)護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持手術(shù)部位的無菌狀態(tài)。一旦發(fā)生創(chuàng)面感染，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生開放手術(shù)縫合切口進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，加強(qiáng)觀察及護(hù)理。

1.3.6 疼痛的護(hù)理: 當(dāng)機(jī)體有疼痛感受時會釋放5-羥色胺，導(dǎo)致血管收縮，從而引起血管痙攣，甚至形成血栓[8], 應(yīng)及時給予有效的止痛措施?？刹捎脭?shù)字評分法評估患者皮瓣移植部位的疼痛程度。對程度較輕者，指導(dǎo)其通過聽音樂、看報等方法分散注意力，減輕疼痛感受。若患者癥狀不能緩解則可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵，做到按時用藥，避免產(chǎn)生痛覺時再用藥。

1.3.7 健康教育: 告知患者及家屬，由于術(shù)后需要長時間臥床，容易導(dǎo)致便秘，應(yīng)多吃纖維含量高的食物，如: 新鮮蔬菜和水果，并禁飲食辛辣食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)手部功能的康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。對患者在家遇到的康復(fù)問題進(jìn)行電話告知，針對其不理解的問題耐心解答。

2 結(jié) 果

25例患者移植的皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。其中1例患者術(shù)后8 d出現(xiàn)皮瓣皮緣 2 cm表淺壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合; 1例患者出現(xiàn)血管危象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為敷料包扎過緊所致，經(jīng)放松后癥狀緩解。供區(qū)植皮全部成活，沒有發(fā)生功能障礙, 25例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個月, 25例患者皮瓣外形均較好，色澤、厚度與受區(qū)接近，患側(cè)手恢復(fù)正常功能。

3 討 論

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，游離移植皮瓣手術(shù)在修復(fù)四肢軟組織創(chuàng)面、頜面部軟組織創(chuàng)面的應(yīng)用中已趨于成熟，由于股前外側(cè)穿支皮瓣具有血管蒂長、對供區(qū)損傷小、組織瓣切取面積大、修復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，為皮瓣移植的出新領(lǐng)域[9-10]。然而，穿支皮瓣的出現(xiàn)也對術(shù)后的效果觀察及創(chuàng)面護(hù)理提出了更高的要求。相關(guān)研究[11]顯示，自體皮瓣移植修復(fù)術(shù)后適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施能夠促進(jìn)皮瓣的存活，相反，護(hù)理不當(dāng)會導(dǎo)致皮瓣損傷，甚至發(fā)生壞死。因此，對股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損術(shù)后的創(chuàng)面觀察及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施尤為重要。

本研究對于本院治療的25例手部皮膚軟組織缺損實(shí)施股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析。25例患者術(shù)后皮瓣均成活，創(chuàng)面的一期愈合率達(dá)到100%, 只有1例患者出現(xiàn)血管危象，為輔料包扎過緊導(dǎo)致，經(jīng)放松處理后解除。皮瓣修復(fù)術(shù)后對出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的評估及護(hù)理，保持創(chuàng)面的清潔、干燥，能夠促進(jìn)一期愈合。術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床7～10 d, 護(hù)理人員協(xié)助其采取舒適臥位，并抬高患肢、限制活動，禁止側(cè)臥，從而促進(jìn)靜脈回流，保證移植皮瓣的恢復(fù)。同時應(yīng)密切觀察皮瓣的溫度、顏色及張力，定時測量術(shù)區(qū)同一部位的皮瓣溫度，并觀察是否有非正常情況出現(xiàn)的皮膚蒼白或發(fā)紫，以防止發(fā)生血管危象等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面感染是導(dǎo)致皮瓣移植失敗的重要因素[7]。因此，在術(shù)后的常規(guī)護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持手術(shù)部位的無菌狀態(tài)。一旦發(fā)生感染，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生開放手術(shù)縫合切口進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，加強(qiáng)觀察及護(hù)理。對出院的患者給予飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并建立健康檔案，對患者進(jìn)行6個月的隨訪觀察。隨訪期間觀察、記錄移植皮瓣的恢復(fù)情況，對患者有疑問的地方給予耐心解答，增加了患者治療的依從性，也促進(jìn)了皮瓣的恢復(fù)。

綜上所述，手部皮膚軟組織缺損的患者行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)積極進(jìn)行移植皮瓣處溫度、張力、顏色及滲血的觀察，對出現(xiàn)異常癥狀的患者給予相應(yīng)的護(hù)理措施，有效的護(hù)理措施能夠增加自體皮瓣移植的存活率，促進(jìn)受傷部位早期功能的恢復(fù)，提升患者面對疾病的信心。

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Observationandnursingofanterolateralthighflapintherepairofhandskinsofttissuedefect

LILi

(DepartmentofHandandFootSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ObjectiveTo investigate nursing of anterolateral thigh flap in the repair of hand skin soft tissue defect.MethodsThe data of 25 cases in our hospital underwent anterolateral thigh flap repair of hand skin soft tissue defect were retrospectively analyzed, wound healing conditions was observed and corresponding nursing measures was given.ResultsAll the flaps transplanted in 25 cases survived, and the wounds was healed in first phase, among whom 1 patient occurred 2 cm superficial necrosis on skin flap margin in 8 days and healed after debridement and dressing, and 1 patient with vascular crisis due to tight dressing, and was relieved after released. The donor skin grafts survived without dysfunction, 25 cases were healed by first intention. All patients were followed up for 6 months. The flaps of all the 25 patients were in good condition, and was similar with graft filed in color.ConclusionClose observation and nursing of the reasonable postoperative flap for anterolateral thigh flap in repair of hand skin soft tissue defect can promote flap survival, and ensure the effectiveness of surgery.

anterolateral thigh flap; repair; soft tissue defect; effect observation; nursing

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-087-03

10.7619/jcmp.201720028

2017-03-28

湖北省科學(xué)技術(shù)廳科研項(xiàng)目(2015CFB685)