史廣玲, 王麗萍, 杜海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1. ICU; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210029)

個案討論型反交班模式在ICU護理早交班中的應(yīng)用

史廣玲1, 王麗萍2, 杜海燕1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1. ICU; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210029)

反交班模式; 個案討論; 滿意度; 厘微

護理交接班作為臨床護理工作中的重要環(huán)節(jié)，對護理質(zhì)量起到舉足輕重的作用[1]。ICU患者病情復(fù)雜多變，護士交班內(nèi)容多、難度大[2], 交接班環(huán)節(jié)的任何疏忽都可能帶來不可彌補的損失[3]。2016年2月始，本院ICU在護理反交班的基礎(chǔ)上開展個案討論型反交班模式(簡稱新型反交班模式)應(yīng)用于護理早交班，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所三級甲等神經(jīng)、精神病專科醫(yī)院, ICU開設(shè)床位8張。共有醫(yī)生8名，其中碩士4名、本科4名; 主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師2名、住院醫(yī)師2名。護士21名，其中本科17名、大專4名; 主任護師1名、主管護師7名、護師及護士13名，所有護士均具備危重癥?？谱o理資質(zhì)。每班均設(shè)有護士組長，白班護理組長由具有10年以上ICU工作經(jīng)驗的ICU?？谱o士擔(dān)任，晚、夜班護理組長由8年以上ICU工作經(jīng)驗的高年資護士擔(dān)任，每名責(zé)任護士平均分管2～3個患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)并免除患者知情同意。研究者按隨機數(shù)字表法每天(雙休日及法定節(jié)假日除外)選取1名患者納入研究對象，將2015年5月—2016年1月187例實施新型反交班模式前設(shè)為對照組, 2016年2月—2016年10月191例實施新型反交班模式后設(shè)為實驗組。2組在醫(yī)生、護士的職稱、學(xué)歷、年資分布及患者的病情、治療等方面的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取傳統(tǒng)反交班模式進行護理交接班，即在接班護士對所管患者病情全面評估的基礎(chǔ)上，由接班護士對交班護士進行病情、治療等方面的交接。具體實施步驟為: ① 接班護士提前到崗了解患者情況，內(nèi)容包括病情、治療、護理、家屬要求、需溝通事項等。② 評估完畢，由上、下兩個班次的管床護士至患者床邊進行交接，主要內(nèi)容包括患者的意識、生命體征、管道、皮膚、用藥、未完成的護理工作、特殊治療交接等。③ 床邊交接完畢，參加全科醫(yī)護晨會，由夜班護士、醫(yī)生依次按出院-新入院-危重患者的順序進行傳統(tǒng)的書面交班。④ 醫(yī)護交班完畢，護士長(或護理組長)組織全體護士至床邊集體交接班。接班護士依次匯報分管患者的全面病情，包括患者一般資料、現(xiàn)病史、評估結(jié)果、護理問題、護理措施、目前診斷、主要治療、反饋情況、特殊交班事項、家屬要求等。接班護士匯報遺漏的部分，由交班護士接著補充。最后，護士長(或護理組長)提出本班內(nèi)護理重點和特殊分工。

1.2.2 實驗組: 在保留接班護士反向交班的基礎(chǔ)上，在醫(yī)護晨會交班時打破傳統(tǒng)的背誦式、匯報式的交班方式，改為醫(yī)護雙方共同參與討論的新型反交班模式。同時，取消晨會后護士集體交接的程序，將討論內(nèi)容放在醫(yī)護晨會時共同討論。醫(yī)護晨會實施步驟: ① 辦公護士匯報病房的基本動態(tài)，包括在院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡患者人數(shù)，以及患者的費用情況。② 交接班護士及夜班醫(yī)生依次按新入院-危重患者的順序，逐個患者進行交班。接班護士首先根據(jù)床邊交接、護理評估、護理查體結(jié)果進行匯報，內(nèi)容包括患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷等一般資料、意識、生命體征、?？谱o理評分、24 h內(nèi)的病情變化及出入量、治療用藥情況、患者的心理狀態(tài)以及目前存在的護理問題、疑點問題等; 接班護士匯報不全部分由交班護士進一步補充; 交接雙方護士匯報完畢，再由夜班醫(yī)生匯報該患者病情、重點檢查的陽性結(jié)果、治療原則、病史等。③ 醫(yī)療組長補充說明，重點對患者陽性體征進行分析與討論，告知下一步診療計劃; 護理組長提出需要采取的特殊護理措施或需要醫(yī)生協(xié)助解決的護理問題、重點關(guān)注事項、家屬的特殊要求等; 護士長根據(jù)涉及的護理要點及相關(guān)護理知識進行提示和指導(dǎo)性點評，形成共識性的意見; ④ 最后由科主任點評及確認，在綜合醫(yī)療、護理意見基礎(chǔ)上為患者制定最佳的個體化治療護理方案，保證治療、護理方案正確、及時。醫(yī)護晨會時間一般控制在30 min 以內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 危重患者病情知曉度: 采用本科自行設(shè)計的《護士對危重患者病情掌握情況調(diào)查表》對護士進行調(diào)查。該調(diào)查表參照國家衛(wèi)計委辦公廳2014年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則的相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，問題類型分為封閉式和開放式2種，內(nèi)容包括一般資料、診斷、病情、治療和護理5個維度20項指標(biāo)，總分100分。本次研究中該量表預(yù)實驗測得Cronbach′a 系數(shù)為0.896, 折半系數(shù)為0.817, 表明該調(diào)查表可用于護士對危重患者病情知曉度的測量。

1.3.2 醫(yī)生對護士的滿意度: 采用本科自行設(shè)計的《護士滿意度調(diào)查表》，該調(diào)查表從護士對現(xiàn)有病情的掌握程度、對既往病史的了解程度、對診療計劃的了解程度、對病情變化的預(yù)見性、一般護理措施的落實程度、安全防范措施的落實程度、護理工作的完成情況、特殊交班事項的執(zhí)行情況、護理服務(wù)技術(shù)水平、專業(yè)知識的掌握程度共10項評價指標(biāo)對護士進行全面評價，每項指標(biāo)按照“非常滿意”、“滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”劃分為6個等級，分別賦予5、4、3、2、1、0分，總分共50分。

1.3.3 交班事項遺漏率: 包括病情交接不完整、治療護理措施遺漏、物品交接遺漏3個方面，發(fā)現(xiàn)病情、治療護理措施或物品交接有任意一條遺漏，即判定該項不合格。

1.3.4 質(zhì)量控制: 2組均采取便利抽樣法發(fā)放病情調(diào)查表和滿意度調(diào)查表進行問卷調(diào)查。病情調(diào)查表于交接班結(jié)束后向接班護士發(fā)放，采取當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場作答的方式, 15 min內(nèi)回收，由護士長、護理組長和醫(yī)療組長共同打分后取平均分。滿意度調(diào)查表由護士長發(fā)放，采用匿名的方式填寫，信封密封后回收。實驗組及對照組各發(fā)放病情調(diào)查表及滿意度調(diào)查表50份，全部回收。研究者逐一檢查問卷的填答完整性，剔除無效問卷，回收有效率100%。交班事項遺漏情況由護士長和研究者于交班結(jié)束后共同檢查。病情和物品交接通過提問和巡查的方式檢查，治療護理措施遺漏情況通過核對特護記錄單及床邊治療單來檢查。

2 結(jié) 果

實驗組在開展新型反交班模式后護士對患者病情知曉度、醫(yī)生對護士的滿意度得分分別為(89.20±3.17)分、(48.54±1.78)分，對照組分別為(85.40±3.93)分、(42.40±2.29)分, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

實驗組在開展新型反交班模式后護士對病情交接不完整、治療護理措施遺漏及物品交接遺漏發(fā)生率分別為3.14%(6/191)、1.05%(2/191)、2.09%(4/191), 對照組分別為9.09%(17/187)、4.81%(9/187)、6.95%(13/187), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)的晨會交接班由于缺乏主管醫(yī)生及責(zé)任護士對患者病情、治療原則及護理問題的詳細分析，導(dǎo)致醫(yī)護溝通不足[4], 護理工作也會因醫(yī)護言行不一致而處于被動狀態(tài)[5]。新型反交班模式的開展，接班護士在交接班過程中化被動為主動，由信息接收者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥男畔⒄攉@取者，在提前評估病情及床頭交接的基礎(chǔ)上，已基本掌握患者目前存在的病情變化、首要的護理問題、護理過程中存在的安全隱患、已采取的防范措施及效果、特殊醫(yī)囑及注意事項等。夜班護士及護理組長、護士長依次補充的護理信息促進接班護士更全面地掌握患者病情。相比傳統(tǒng)反交班，醫(yī)護晨會時醫(yī)生對患者病情和診療計劃的分析討論，有助于護士病情評估、應(yīng)變能力以及分析判斷能力的提高，使?？浦R進一步得到鞏固。另外，還會告知護士使用大劑量激素沖擊很容易導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，目前已加用埃索美拉唑鈉靜脈注射，需密切觀察有無消化道出血的臨床癥狀。激素沖擊后患者短期病情有可能加重，護理上加強病情觀察，尤其關(guān)注呼吸困難的癥狀有無加重等。病情分析有助于護士尤其是低年資護士對診療計劃的縱向了解，從而促進護士掌握病情觀察要點，增加對患者病情變化的預(yù)見性，在識別患者具有威脅生命的并發(fā)癥和彌補差錯方面起到重要作用，進一步保障了護理安全。

醫(yī)療和護理工作是臨床一線工作中的兩大核心力量[6], ICU因其環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，更需倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作和團隊精神[7]。過去臨床工作發(fā)現(xiàn)，護士因擔(dān)心自己班次出現(xiàn)的護理問題多而往往不主動匯報[8]。開展新型反交班模式后，這類問題在醫(yī)護晨會時通常作為被討論的對象而及時解決，減少了因交接班不到位而引起的差錯，確保各項護理措施落實到位，在提高護理質(zhì)量的同時有助于提高醫(yī)生對護士的滿意度。同時，新型反交班模式的開展還需要醫(yī)生和護士共同參與，晨會討論時醫(yī)護交班內(nèi)容不重復(fù)，醫(yī)生側(cè)重交診斷及治療，護士側(cè)重交觀察及護理。通過互換信息，促進護士更全面地了解患者病情及治療方案，共同制訂診療、護理方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整護理措施[9], 從而促使醫(yī)護間密切合作，加強了醫(yī)護溝通，使醫(yī)生對護士的滿意度大幅提高，促進了醫(yī)護關(guān)系和諧[10]。

護理交班事項的完整性是反映護理交接班質(zhì)量的重要渠道之一。ICU雖然患者數(shù)量少，但病情重、變化快，護理工作繁雜。護理交接過程中信息接受量大，容易受記憶、時間、外界環(huán)境等方面的影響造成交接事項遺漏、信息傳遞不清等問題。同時，夜班護士疲勞、思維混亂等因素也會導(dǎo)致交接不清。開展新型反交班模式后，接班護士對患者各方面的情況做到心中有數(shù)，且接班護士和其他醫(yī)護人員的信息補充起到查遺補漏的作用，從而保證各項護理措施連續(xù)落實無遺漏，確保交接班質(zhì)量，進一步保證護理安全。

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A

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10.7619/jcmp.201720084

2017-05-19