周 娟, 段曉春

(揚(yáng)州大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年慢性硬膜下血腫患者術(shù)后譫妄原因分析及護(hù)理對策

周 娟, 段曉春

(揚(yáng)州大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年患者; 慢性硬膜下血腫; 譫妄; 護(hù)理

慢性硬腦膜下血腫是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，以老年患者多見，且近年來發(fā)病率有不斷升高趨勢，目前治療方法以手術(shù)為主，術(shù)后可存在復(fù)發(fā)、感染、氣顱等并發(fā)癥，少數(shù)可并發(fā)譫妄[1]。譫妄是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，通常在慢性硬腦膜下血腫術(shù)后早期發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要為意識變化和定向力障礙、感覺錯(cuò)亂、認(rèn)知障礙，情感紊亂，并有大量幻覺和錯(cuò)覺，多以精神運(yùn)動(dòng)性興奮、躁動(dòng)不安和語言雜亂為主要癥狀[2]。術(shù)后譫妄可增加壓瘡、跌傷、肺部感染、靜脈血栓和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，對患者術(shù)后康復(fù)造成影響[3]。本科2010年8月—2016年8月對367例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后發(fā)生譫妄18例，現(xiàn)總結(jié)發(fā)病因素、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)護(hù)理對策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共18例，男16例，女2例，年齡60～85歲，平均(72.5±2.1)歲。既往病史中，高血壓9例，糖尿病3例，冠心病2例，腔隙性腦梗塞12例，慢性支氣管炎6例，心律失常5例。本組患者術(shù)前均無譫妄發(fā)作史，且無老年性癡呆和精神疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)后當(dāng)天發(fā)生譫妄癥狀者5例，術(shù)后1～7 d出現(xiàn)譫妄癥狀者13例，首次均在晚上發(fā)生，大多患者癥狀晨輕暮重。15例患者癥狀持續(xù)1～3 d, 其中2例癥狀持續(xù)1周, 1例譫妄癥狀長期存在?；颊咧饕憩F(xiàn)為突然起病、思維混亂、失去自知力、言語錯(cuò)亂、答非所問，對人、事出現(xiàn)認(rèn)識障礙，并有不同程度幻覺甚至躁狂。譫妄狀態(tài)呈陣發(fā)性，白天減輕，夜間加重。

1.3 治療方法

18例患者均在局麻下做單側(cè)或雙側(cè)硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。對于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神障礙如情緒高漲、欣快、躁動(dòng)不安、晝夜不眠等譫妄狀態(tài)[2]者，給予右美托咪定持續(xù)泵推治療，維持適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。對于術(shù)后拔除引流管后出現(xiàn)譫妄癥狀者，早期給予苯巴比妥鈉或氯丙嗪肌注治療，對夜間癥狀明顯、不能安靜入睡者可給予口服舒樂安定治療。3 d后出現(xiàn)的譫妄癥狀往往較輕，表現(xiàn)為言語錯(cuò)亂、語音高亢、情緒多變等，給予奧氮平、奮乃靜口服治療; 極少數(shù)病情復(fù)雜、治療效果不佳者，需在精神專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物。同時(shí)，對患者親屬進(jìn)行疾病知識健康宣教，讓其了解相關(guān)癥狀和疾病知識，增加對患者的理解和心理安慰[4]。

1.4 結(jié)果

本組18例慢性硬膜下血腫術(shù)后譫妄患者經(jīng)藥物治療后均有明顯好轉(zhuǎn)，其中15例患者狀況改善，在3 d內(nèi)明顯緩解，還有2例患者治療1周內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn), 1例譫妄癥狀長期存在，經(jīng)治療6個(gè)月好轉(zhuǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前評估生理功能

慢性硬膜下血腫術(shù)后腦內(nèi)生化代謝、生理功能嚴(yán)重紊亂是精神錯(cuò)亂的基礎(chǔ)，并且這類患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，這也與術(shù)后出現(xiàn)精神障礙有密切關(guān)系[5]。術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)評估和常規(guī)檢查，甄別可能發(fā)生譫妄的高危因素，預(yù)防性使用抗精神藥物治療具有十分重要的作用。仔細(xì)做好術(shù)前檢查，全面評估各器官功能、營養(yǎng)與免疫狀況，根據(jù)病情，必要時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，改善全身狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。積極治療合并疾病，尤其是基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肺心病等，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，使之維持在理想范圍，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)術(shù)前溝通和心理輔導(dǎo)

慢性硬膜下血腫患者術(shù)前普遍存在緊張心理，多會擔(dān)心治療效果不理想和不良預(yù)后，術(shù)前已處于心理應(yīng)激狀態(tài)，尤其是老年患者表現(xiàn)更為明顯。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，給予必要的心理支持和考慮時(shí)間，讓其了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識，從而提高患者對手術(shù)治療的心理應(yīng)激耐受力[4]; 針對不同患者采取個(gè)體化心理干預(yù)措施，使患者感到親切感和安全感。根據(jù)患者病情安排親人探視和陪伴; 術(shù)前介紹病房環(huán)境; 盡量避免監(jiān)護(hù)室收治; 在各種治療、操作前，盡可能向患者解釋，取得患者配合，減少患者因?qū)χ委煷胧┎焕斫庠斐傻慕箲]不安，從而積極配合治療。

2.3 圍術(shù)期護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)測氧飽和度，避免低氧血癥: 低氧血癥與術(shù)后譫妄有顯著相關(guān)性，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子[2]。高齡患者因呼吸肌彈性和肺功能降低致肺擴(kuò)張力下降，且術(shù)后咳嗽反射減弱可引起患者排除異物的能力缺失而易發(fā)生痰液阻塞造成誤吸甚至窒息[5]。本組有6例合并慢性支氣管炎，平時(shí)有咳嗽咳痰，其中3例患者因夜間呼吸困難誘發(fā)譫妄發(fā)生，考慮可能為患者夜間迷走神經(jīng)興奮、痰液黏稠不易咳出致夜間痰液堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸不暢致低氧血癥而誘發(fā)精神癥狀。

2.3.2 術(shù)后體位及引流管護(hù)理: 為了促進(jìn)腦復(fù)張，術(shù)后體位和通暢引流尤為重要。傳統(tǒng)體位取頭低腳高位，并臥向患側(cè)。但該體位會給患者帶來明顯不適，且不利預(yù)防肺部感染、墜積性肺炎和誤吸。本研究參照文獻(xiàn)[5]報(bào)道方法，患者術(shù)后第1天采用去枕平臥位，第2天床頭抬高15°, 第3天床頭抬高30°。本組所有患者均采用普通引流袋，術(shù)后引流袋置于病床頭側(cè)。這種體位和引流可防止術(shù)后首次引流過多、引流速度過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇變，腦組織快速移位，避免橋靜脈撕裂出血和患者不適感增強(qiáng)。

2.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛: 術(shù)后切口疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂[6]。本組18例患者均使用鎮(zhèn)靜劑，其中10例患者發(fā)生譫妄后立即給予地西泮10 mg, 癥狀逐漸緩解，6例患者發(fā)病突然，躁狂不安，立即給予氯丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，癥狀逐漸緩解。癥狀緩解后，給予右美托咪定維持鎮(zhèn)靜，直至復(fù)查CT提示引流滿意后拔除頭部引流管。拔除引流管后仍有癥狀者，予肌注苯巴比妥鈉或氯丙嗪控制癥狀。譫妄癥狀較輕者，采用口服藥物治療，如舒樂安定、奧氮平或奮乃靜。術(shù)后3 d常規(guī)給予西樂葆口服鎮(zhèn)痛治療，疼痛明顯者給予奧爾芬肌注鎮(zhèn)痛治療。使用鎮(zhèn)靜劑過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、血壓等生命體征以及藥物不良反應(yīng)。

2.3.4 環(huán)境護(hù)理: 安置患者于安靜、整潔、舒適、安全的病室，保持適宜溫濕度; 治療及護(hù)理措施盡量集中在白班進(jìn)行; 夜間病室光線宜暗，但應(yīng)防止黑暗帶來恐懼感，盡量減少人員走動(dòng); 各種儀器設(shè)備的報(bào)警音量宜低，減少噪音，創(chuàng)造良好的休息與睡眠環(huán)境; 增加家屬與患者見面的時(shí)間與次數(shù)，減少患者孤獨(dú)感，幫助家屬了解病情，讓其明白患者暫時(shí)無法控制自身行為，應(yīng)給予充分理解和幫助。減少約束帶等強(qiáng)行約束患者的措施，家屬不在時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)充當(dāng)家屬的角色，對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的護(hù)理，增加安全感。

2.3.5 出院指導(dǎo): 鼓勵(lì)患者出院后在家屬陪同下多下床活動(dòng)，積極參加力所能及的家務(wù)活動(dòng)，早日回歸正常生活，減少手術(shù)和譫妄發(fā)作帶來的影響。建議定期復(fù)查，必要時(shí)給予心理支持。本組中17例患者出院后未再發(fā)生譫妄，1例患者出院時(shí)仍有譫妄，繼續(xù)予口服藥物治療，門診隨訪，6個(gè)月后癥狀緩解，考慮與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫術(shù)后患者發(fā)生譫妄的原因分析: ① 高灌注狀態(tài)(HS), 是由于頸動(dòng)脈高度狹窄被解除后，同側(cè)腦血流量成倍增加超出腦組織代謝需要所致的病理生理過程，可見于老年慢性硬膜下血腫清除術(shù)后。HS發(fā)生在血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退并已適應(yīng)低灌注壓的血管床，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血管血流量顯著增高，毛細(xì)血管床灌注壓急劇增加可引起血腦屏障破壞，從而導(dǎo)致腦腫脹、腦內(nèi)出血。頭痛、譫妄、嘔吐、癲癇發(fā)作及局部神經(jīng)功能缺損為HS常見的臨床癥狀[7]。本組患者發(fā)生譫妄者均是慢性硬膜下血腫量較大者，超過80 mL以上，雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者更為常見，因此考慮術(shù)中引流建議緩慢釋放血腫，術(shù)后溫和引流血腫，逐步抬高體位和緩慢引流，防止術(shù)后首次引流過多、引流速度過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇變，使腦組織快速移位，避免高灌注狀態(tài)，減少譫妄發(fā)生和其他并發(fā)癥的發(fā)生。② 術(shù)后缺氧，術(shù)后低氧血癥、組織器官缺氧，加上老年患者肺功能差，缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦減少，導(dǎo)致腦功能受損，尤其是夜間睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，呼吸減慢，平時(shí)有鼾癥的患者容易出現(xiàn)缺氧，進(jìn)而誘發(fā)譫妄，術(shù)后3 d內(nèi)吸氧可能改善患者缺氧，減少譫妄發(fā)生。③ 術(shù)后睡眠狀態(tài)，術(shù)后神經(jīng)功能障礙特別是譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂相關(guān)。老年人對住院后的生活環(huán)境改變難以適應(yīng)，再加上術(shù)后各項(xiàng)治療、病房噪聲、燈光等影響均可導(dǎo)致睡眠障礙[8]。此外術(shù)后疼痛可直接影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可有效改善術(shù)后患者睡眠障礙，減少譫妄發(fā)生。④ 術(shù)后疼痛，研究表明，疼痛可刺激并破壞瀕臨譫妄狀態(tài)患者的精神狀態(tài)，若疼痛感不能消除，會使患者病情復(fù)發(fā)或病情加重，進(jìn)而出現(xiàn)意識混亂癥狀，誘發(fā)譫妄[9]。術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的主要高危因素之一，因此術(shù)后及時(shí)緩解疼痛可能是預(yù)防譫妄的有效手段。⑤ 老年患者大多存在重要臟器儲備能力和代償功能低下，手術(shù)耐受性較差，尤其大腦功能退化及代償功能降低，因此慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)環(huán)境短時(shí)間發(fā)生巨大變化可能是導(dǎo)致譫妄的重要原因之一。

慢性硬膜下血腫術(shù)后患者發(fā)生譫妄的護(hù)理對策: ① 完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前評估，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格控制血糖、血壓，糾正心肺功能異常，對于提升手術(shù)安全性與減少譫妄發(fā)生有重要意義。② 嚴(yán)密觀察病情，對有基礎(chǔ)疾病和恐懼心理的患者提高警惕，護(hù)理中嚴(yán)密觀察病情變化，早期甄別精神癥狀，對可疑譫妄癥狀及時(shí)報(bào)告管床醫(yī)生，及時(shí)采取有效措施，避免病情加重。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，保證藥物治療順利進(jìn)行，可有效減少因沒有識別和確診譫妄導(dǎo)致的治療延誤與并發(fā)癥。③ 加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)中、術(shù)后緩慢有效引流血腫對于避免高灌注狀態(tài)及減少譫妄有重要意義，術(shù)后合理的體位和引流管管理，密觀引流量，避免過度引流，一定程度上可避免譫妄發(fā)生。術(shù)后監(jiān)測氧飽和度，給予吸氧治療，可減少因低氧血癥誘發(fā)的神經(jīng)功能障礙和精神癥狀。積極處理術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜治療，老年患者術(shù)后疼痛可增加情緒改變、譫妄發(fā)生，故應(yīng)積極采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，同時(shí)重視非藥物性鎮(zhèn)痛的作用，如采用安慰性語言、更換體位等。若出現(xiàn)譫妄癥狀，應(yīng)積極給予鎮(zhèn)靜藥物治療，減少譫妄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。④ 建立安靜舒適的病房環(huán)境，積極與患者及家屬溝通，取得配合，術(shù)前提高心理、生理應(yīng)激耐受力，合理安排護(hù)理操作和治療時(shí)間，盡量集中在白天，最大程度保證患者的休息時(shí)間。

綜上所述，對譫妄的處理應(yīng)以預(yù)防為主，加深對譫妄的認(rèn)識，術(shù)前全面評估，早期識別譫妄癥狀，加強(qiáng)病情評估、生活護(hù)理、心理護(hù)理等，可有效防止譫妄發(fā)生以及改善譫妄所致并發(fā)癥[10-12]。病理因素和心理社會因素在精神障礙的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，針對老年慢性硬膜下血腫患者術(shù)后譫妄癥狀，科學(xué)合理地分析原因，采取有效護(hù)理措施，可明顯改善患者預(yù)后，提高診治滿意度。

[1] 李倩, 姚菲, 王磊, 等. 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后體位護(hù)理對復(fù)發(fā)情況的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2017, 23(3): 400-403.

[2] 顧松美, 景莉, 黃愛明. 住院老年期譫妄患者的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(24): 113-114.

[3] 柳再明, 甄明, 楊大明等. 慢性硬膜下血腫術(shù)后譫妄原因分析及處理對策[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(7): 69-70.

[4] 郝紅. 慢性硬膜下血腫術(shù)后老年患者合并精神障礙的原因及護(hù)理對策[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(6): 306-307.

[5] 朱小蓮, 沈梅芬, 張海英. 超高齡慢性硬膜下血腫患者的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 10(8): 40-41.

[6] 陶新華, 田鳳琴, 余春香, 等. 術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理對開腹肝膽外科患者術(shù)后舒適度的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(8): 106-109.

[7] 王桂紅, 姜衛(wèi)劍, 王擁軍. 高灌注綜合征[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2004, 21(1): 87-88.

[8] Deiner S, Silverstein J H. Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J]. British journal of anaesthesia, 2009, 103(suppl 1): 141-146.

[9] 彭艷華. ICU譫妄的原因分析及護(hù)理措施[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2016, 16(10): 186-187.

[10] 杜航, 董晨明. 重癥醫(yī)學(xué)科患者譫妄預(yù)防策略研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 97(25): 1995-1998.

[11] 陳鵬, 于歆. 慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的分析及治療[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(1): 59-59.

[12] 陳志斌, 黃祜鴻, 宋海鵬. 外傷后硬膜下積液向硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(11): 191-192.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-127-03

10.7619/jcmp.201720041

2017-06-17