唐 華, 蔣國(guó)慶, 劉芳芳

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院 肝病科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 肝膽外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 江蘇省揚(yáng)州市紅十字中心血站, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

唐 華1, 蔣國(guó)慶2, 劉芳芳3

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院 肝病科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 肝膽外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 江蘇省揚(yáng)州市紅十字中心血站, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

腹腔鏡; 脾切除術(shù); 肝切除術(shù); 圍術(shù)期護(hù)理

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥及肝癌方面在中國(guó)中大型醫(yī)院正逐步開展，并充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[1-2]。本院在國(guó)內(nèi)率先于2015年1—12月開展了12例腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)[3], 護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年1—12月選擇性腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者12例，年齡47～71歲，平均年齡59.7歲，其中男8例，女性4例。術(shù)前所有患者均診斷為肝細(xì)胞肝癌，術(shù)前CT或MRI檢查診斷，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌，肝硬化性門靜脈高壓癥，脾腫大伴脾功能亢進(jìn)?；颊吣[瘤平均直徑為3.12 cm, 腫瘤直徑2.2～4.1 cm。采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，雙下肢分開，呈“大”字位，根據(jù)術(shù)中需要向左右兩側(cè)變換體位。采用常規(guī)“5+1”孔法，如術(shù)中無(wú)需行第一肝門阻斷時(shí)，則采用5孔法; 如需要行第一肝門阻斷時(shí)，則增加1孔。Trocar的分布是根據(jù)患者脾臟大小及肝癌病灶的位置進(jìn)行布置的。先建立臍下的觀察孔，放置10 mm Trocar和30°腹腔鏡，然后于左腋前線脾下緣取10 mm切口，左鎖骨中線肋緣下方取12 mm切口。如果肝腫瘤病灶位于肝左葉，則于右鎖骨中線肋緣下方約2 cm及7 cm處分別均取10 mm切口并置入Trocar。如果術(shù)中需加行第一肝門阻斷，則在右腋前線臍水平線取12 mm切口，置并入Trocar。肝腫瘤病灶位于肝右葉，則在右腋前線肋緣下方約2 cm及7 cm處分別均取10 mm切口并置入Trocar, 如術(shù)中需加行肝門阻斷，則在左腋前線臍水平線取12 mm切口，置入Trocar。術(shù)中先行脾切除，再行肝癌切除術(shù)，術(shù)畢在左、右腹壁分別從Trocar孔放置引流脾窩和肝斷面的乳膠引流管。12例成功施行了腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間(202.1±34.0) min, 術(shù)中出血(229.2±64.1) mL, 術(shù)后住院(8.6±1.3) d。術(shù)后肺炎患者1例和門靜脈系統(tǒng)血栓5例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理

患者長(zhǎng)期經(jīng)受上肝炎等病情的困擾，加之要面對(duì)這次高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，患者可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、緊張、恐懼、抑郁。恰當(dāng)合理的心理護(hù)理可以樹立患者對(duì)快速康復(fù)信心，通常可以簡(jiǎn)單向患者介紹腹腔鏡脾切除術(shù)和腹腔鏡肝癌切除術(shù)是成熟的技術(shù)，并告之腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，讓患者及家屬增強(qiáng)信心、消除顧慮，以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 圍術(shù)期飲食護(hù)理

術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水4 h作為圍術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容[4]。為了盡力縮短術(shù)前禁食時(shí)間，減少禁食給肝硬化患者帶來(lái)低血糖反應(yīng)，從午夜開始禁食是不必要的，囑患者于術(shù)前2 h飲用溫5%葡萄糖氯化鈉250 mL。囑患者術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，以清水、糖水、無(wú)渣果汁、粥湯為主。術(shù)后第2天開始適量進(jìn)食半流質(zhì)，以米粥和富含蛋白的蛋清湯為主。隨后的時(shí)間仍以半流質(zhì)為主，但依據(jù)食欲情況，逐漸增加每次進(jìn)食量和每天進(jìn)食次數(shù)。

2.3 圍術(shù)期保溫護(hù)理

用保溫的消毒液進(jìn)行腹部手術(shù)區(qū)域的消毒。在手術(shù)室期間包括術(shù)前麻醉、術(shù)中及術(shù)畢麻醉復(fù)蘇過(guò)程中均用保溫毯進(jìn)行保溫。手術(shù)中腹腔鏡沖洗液使用的是37 ℃的溫生理鹽水。術(shù)畢安返病房后，使用加熱裝置進(jìn)行輸液、并使用保暖床墊。

圍術(shù)期的保溫措施能夠有效地避免低溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良應(yīng)激反應(yīng)[5]。

2.4 呼吸道護(hù)理

術(shù)前囑患者練習(xí)臥床狀態(tài)下的咳嗽，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，其意義不僅僅是排痰，更重要它能促進(jìn)肺泡的擴(kuò)張、肺功能的恢復(fù)。術(shù)后5 d左右常規(guī)予以持續(xù)的低流量吸氧。肝硬化患者可能存在亞臨床的組織低氧癥，由于肝硬化的肝臟分解產(chǎn)生的擴(kuò)血管物質(zhì)的異常升高，其造成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流、通氣/血流比例失調(diào)、門靜脈-肺靜脈分流、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等病理生理的改變，甚至出現(xiàn)肝肺綜合征。

2.5 早期活動(dòng)

術(shù)后腹腔引流液無(wú)明顯活動(dòng)性出血的情況下，囑患者術(shù)后第1天在床上進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天進(jìn)行床邊的適量活動(dòng)，術(shù)后第3天起可適當(dāng)增加活動(dòng)量。術(shù)后早期的適量活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，激發(fā)食欲，縮短肛門排氣時(shí)間。提早的通氣通便，可以避免或減少腸道菌腸移位。同時(shí)，早期的適量活動(dòng)可以預(yù)防或避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生。由于脾臟的切除，術(shù)后血小板急驟升高，加之術(shù)后凝血功能的改善，此時(shí)血小板易聚集形成血栓。

2.6 術(shù)后腹腔內(nèi)出血的觀察與護(hù)理

肝硬化患者通常存在凝血功能障礙，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)大，大多數(shù)都發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，尤其是術(shù)后前數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)是并發(fā)出血的高峰期，此時(shí)，主要通過(guò)心電監(jiān)護(hù)提示的血流動(dòng)力學(xué)的變化及腹腔引流管引出的血性液體的色、量及溫度來(lái)辨別有無(wú)活動(dòng)性腹腔出血。如果術(shù)后引流管每小時(shí)引出的血性液體大于200 mL, 并持續(xù)3 h以上，并色鮮且濃紅、伴引流管壁的溫度較熱，此時(shí)要果斷考慮腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血。同時(shí)，需要觀察動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)變化并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化。應(yīng)及時(shí)予輸注冷沉淀、新鮮血漿及其他改善凝血功能的藥物，同時(shí)予輸注濃縮紅細(xì)胞等予擴(kuò)容。當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降和心率加速時(shí)，且予以上述的積極治療血壓仍然不穩(wěn)定者，應(yīng)急診進(jìn)行剖腹探查術(shù)，因?yàn)槌掷m(xù)的出血和低血壓會(huì)加重對(duì)肝功能的損傷，且一旦發(fā)生凝血功能嚴(yán)重障礙則很難糾正，預(yù)后極差。

2.7 膽漏、胰漏的觀察與護(hù)理

術(shù)后膽漏通常很容易發(fā)生，因?yàn)橛覀?cè)的腹腔引流液會(huì)因膽汁的存在而發(fā)生顏色的改變，顏色越黃，說(shuō)明膽漏的程度越嚴(yán)重。首先，需保持引流管通暢，如無(wú)腹膜炎體征，則無(wú)需特殊處理。如有腹膜炎體征，常需腹腔穿刺引流，其療效差時(shí)，甚至需行手術(shù)。如果存在胰漏，腹腔引流液常為無(wú)色的清亮液體。由于該類患者術(shù)后通常會(huì)產(chǎn)生或多或少的腹水，使得單純地通過(guò)觀察來(lái)判斷有無(wú)胰漏有時(shí)存在困難。常規(guī)在術(shù)后第3天進(jìn)行左側(cè)腹腔引流液的淀粉酶測(cè)定，如果其數(shù)值低于正常值的2倍，則可拔除引流管。如有輕度的胰漏，則應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，一般均能在數(shù)天內(nèi)得到有效的控制。

膽漏或胰漏的患者術(shù)后如果發(fā)生腹腔感染，表現(xiàn)為腹腔引流液變渾濁，可將腹腔引流管自制成雙套管進(jìn)行腹腔的沖洗。具體操作過(guò)程如下: 帶無(wú)菌手套后，將體外乳膠引流管消毒，在其遠(yuǎn)側(cè)刺1個(gè)小孔，將無(wú)菌的吸痰管從該孔插入管腔內(nèi)，再置入腹腔，并固定于腹腔引流管上。將腹腔引流管接上負(fù)壓沖洗裝置，沖洗液從吸痰管進(jìn)入進(jìn)行沖洗。

2.8 疼痛的護(hù)理

由于此類手術(shù)的腹部切口較開腹手術(shù)小，其創(chuàng)傷小。術(shù)后疼痛較開腹手術(shù)明顯減輕，除非患者耐受性差，對(duì)疼痛較為敏感，術(shù)后通常不鼓勵(lì)使用止痛藥物。對(duì)于老年患者，可放寬使用止痛藥物的指征，因?yàn)槔夏昊颊叱４嬖诜喂δ芮芳?，術(shù)后的切口疼痛會(huì)影響患者的呼吸幅度，同時(shí)因懼怕咳嗽，易導(dǎo)致肺部痰液的墜積，從而使潮氣量和功能殘氣量減少，引起肺不張和肺部感染[6]。

[1] Bai D S, Qian JJ, Chen P, et al. Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension[J]. Surg Endosc, 2014, 28(1): 257-264.

[2] 蔣國(guó)慶, 錢建軍, 陳平, 等. 改良腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(11): 846-849.

[3] 柏斗勝, 趙偉, 蔣國(guó)慶, 等. 同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(09): 750-754.

[4] García-Miguel F J, Serrano-Aguilar P G, López-Bastida J. Preoperative assessment[J]. Lancet, 2003, 362(9397): 1749-1757.

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1672-2353(2017)20-190-02

10.7619/jcmp.201720070

2017-06-03