馮傳杰，吳英杰

延安大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(延安716000)

多發(fā)性骨髓瘤36例臨床分析

馮傳杰，吳英杰

延安大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(延安716000)

目的：探討多發(fā)性骨髓瘤(MM)的臨床診斷和治療方法。方法：對(duì)36例MM患者的臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：36例患者中男25例，占69.4%；骨痛28例，占78%；貧血20例，占56%；骨穿檢查20例中骨髓增生活躍19例，明顯活躍10例,極度活躍5例,減低2例。36例確診后均采用傳統(tǒng)化學(xué)藥物聯(lián)合靶位治療藥物的治療方案。結(jié)論：MM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為骨痛、貧血等。骨穿檢查可以明確診斷。

多發(fā)性骨髓瘤(Multipie myeloma，MM)是骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生的惡性疾病，主要表現(xiàn)為貧血、骨痛、溶骨性骨質(zhì)破壞、高鈣血癥、腎功能不全等。我科于2013～2016年收治多發(fā)性骨髓瘤36例，分析總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療效果等，為今后診治多發(fā)性骨髓瘤提供臨床依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料 36例患者均符合張之南等“血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男25例，占69.4%，女11例，占30.6%，男女比例為2.3∶1。年齡最小28歲，最大82歲，平均64歲。

2 臨床表現(xiàn) 骨痛28例，占78%，是最多癥狀之一，大部分表現(xiàn)為腰背痛,部分為胸肋痛,少數(shù)表現(xiàn)為其它部位骨痛，其中病理性骨折1例。貧血20例，占56%，多數(shù)患者以乏力、心悸等主訴就診，為明確貧血原因，作骨穿檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤。腎功能異常6例，占17%。高鈣血癥3例，占8.3%。感染4例，占11.1%，其中呼吸道感染2例，口腔感染1例，泌尿系感染1例。髓外腫物1例，占2.7%。脊髓浸潤(rùn)而引起下肢活動(dòng)受限就醫(yī)的1例，占2.7%。漿細(xì)胞白血病2例，占5.6%。肝大5例，占13.9%。脾大6例，占16.7%。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 36例多發(fā)性骨髓瘤患者中，血紅蛋白降低20例，其中血紅蛋白≥100g/L者6例，85～100g/L者11例,<85g/L者3例；血小板降低 [(2.3～10)×109/L]10例。骨穿檢查示：骨髓增生活躍19例，其中明顯活躍者10例,極度活躍者5例；減低者2例。血鈣增高(2.58～3.10mmol/L) 8例，且均伴有腎功能異常。全身骨骼檢查中，溶骨性損害13例(顱骨2例、骨盆3例、脊柱2例、多處溶骨損害6例)，骨質(zhì)疏松5例(脊柱2例、肋骨1例、多處骨質(zhì)疏松2例)，病理性骨折1例(脊柱壓縮骨折1例)，顱骨腫物1例。

4 診斷情況 36例患者中，初診就明確診斷5例，占13.9%，其余患者初診被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良性貧血17例，骨質(zhì)疏松23例，有的患者經(jīng)不同醫(yī)院診治，給出不同診斷，多次就醫(yī)后方才明確診斷。平均診斷時(shí)間2.5年。

5 治療及結(jié)果 36例患者確診后均采用傳統(tǒng)化學(xué)藥物聯(lián)合靶位治療藥物的治療方案，其中完全緩解7例，部分緩解4例，有效33例，總有效率為90%，緩解率及總有效率均高于傳統(tǒng)化療方案。

討 論

多發(fā)性骨髓瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能在病毒感染、物理化學(xué)、遺傳傾向性等因素的刺激及作用下，患者發(fā)生一系列細(xì)胞遺傳學(xué)、基因突變，如IgH基因易位、13號(hào)染色體序列丟失等典型基因異常表達(dá)，出現(xiàn)MAPK /STAT3途徑激活突變，C-MYC基因異常表達(dá)、p53失活突變等，導(dǎo)致白介素-6異常升高，B細(xì)胞分化成病理性漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)[2]。

本研究收集的患者平均年齡64歲，多數(shù)患者年齡在50歲以上，男性占69.4%。多發(fā)性骨髓瘤是一個(gè)老年性疾病，男性多于女性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

36例MM患者中有骨痛表現(xiàn)者28例，占78%，是最常見的早期癥狀之一，與有關(guān)報(bào)道骨痛為首診原因占75%的比例基本一致[4]。骨損害的機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)在認(rèn)為溶骨性病變不是瘤細(xì)胞直接侵蝕骨質(zhì)引起，而是由瘤細(xì)胞，骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌一些能激活破骨細(xì)胞的細(xì)胞因子引起的，這些因子通稱為破骨細(xì)胞激活因子(OAF)[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道骨破壞的輕重與MM患者基因突變特點(diǎn)有關(guān)，如6號(hào)染色體長(zhǎng)臂異常，骨破壞更加嚴(yán)重。骨痛不僅是多發(fā)性骨髓瘤的最常見癥狀，也是常見的首發(fā)癥狀，在臨床工作中，對(duì)于那些無法解釋的骨痛、骨折要提高警惕，想到有骨髓瘤的可能性。雙磷酸鹽可以緩解骨痛，減少溶骨、病理性骨折及脊髓壓迫綜合征等事件的發(fā)生，常用藥物有帕米磷酸二鈉、唑來膦酸，在多發(fā)性骨髓瘤治療過程中常常與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，取得了不錯(cuò)的效果。

多發(fā)性MM患者腎功能異常的發(fā)生率很高，相關(guān)因素有：過多輕鏈經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過近端小管的重吸收能力，就會(huì)在遠(yuǎn)端小管中形成管型阻塞腎小管；輕鏈在腎小管被溶酶體溶解后對(duì)腎小管有直接毒性作用[6]；輕鏈蛋白沉積于腎小球系膜及毛細(xì)血管壁引起腎損害；高鈣血癥及高尿酸血癥均對(duì)腎功能均有損傷；高粘滯血癥、淀粉樣變性等也是導(dǎo)致腎功能異常的因素。為了保護(hù)多發(fā)性骨髓瘤患者的腎功能應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①避免應(yīng)用腎毒性藥物，如常用的非甾體類抗炎藥、喹諾酮類抗生素、甘露醇、造影劑等。②預(yù)防和治療感染對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者保護(hù)腎功能至關(guān)重要，由于多發(fā)性骨髓瘤患者單克隆漿細(xì)胞分泌的M蛋白抑制了正常免疫球蛋白的分泌和功能，而且對(duì)白細(xì)胞功能亦有抑制作用，導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤患者極易受到各類病原體的侵襲，從而引起急性腎衰竭。③治療過程中防止患者脫水，沒有充血性心力衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的情況下，可以多補(bǔ)液體，使患者“水化”，從而保護(hù)腎功能。④已經(jīng)有腎損害的患者減輕腫瘤負(fù)荷至關(guān)重要，嚴(yán)重者人工透析治療。

免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)的發(fā)展及監(jiān)測(cè)，為多發(fā)性骨髓瘤的診斷、治療、預(yù)后提供了新的手段及方法，但由于受醫(yī)療條件，技術(shù)水平的限制，不是所有醫(yī)院都做得很好，尤其是三級(jí)以下醫(yī)院。β2-MG是細(xì)胞膜的蛋白成分，細(xì)胞被破壞死亡時(shí)釋放至血液循環(huán)并從腎臟排出，血液中濃度常與瘤細(xì)胞負(fù)荷成正相關(guān)，與CRP、LDH、M蛋白、腎功能是否受損一起具有預(yù)后價(jià)值[7]。

由于多發(fā)性骨髓瘤患者相對(duì)較少，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷要借助骨穿檢查等限制，臨床上會(huì)被醫(yī)生、尤其非血液科醫(yī)生忽視，造成多發(fā)性骨髓瘤診斷困難，造成誤診或漏診。本研究患者平均診斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2.5年，正說明了這一點(diǎn)。多發(fā)性骨髓瘤的治療效果隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍不能令人滿意。目前公認(rèn)的預(yù)后因素包括：腫瘤負(fù)荷指標(biāo)如β2-MG、溶骨性病灶數(shù)、血紅蛋白減低程度、高鈣血癥、骨髓漿細(xì)胞百分比；腫瘤生物學(xué)因素，如基因突變、多發(fā)性骨髓瘤的分類等；患者年齡、有無其它基礎(chǔ)病、體質(zhì)；診斷是否及時(shí)、治療措施是否得當(dāng)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等都會(huì)對(duì)治療的結(jié)果產(chǎn)生影響。多種新藥的出現(xiàn)，使得治療效果較傳統(tǒng)化療有明顯提高，更理想的效果還須依靠骨髓移植。

[1] 張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 2版.北京：科學(xué)出版社，2008：373-379.

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(收稿：2016-05-20)

多發(fā)性骨髓瘤/診斷 多發(fā)性骨髓瘤/治療

R738.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.022