白 明，張敬悌，李燕琴

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)，2.西安市兒童醫(yī)院泌尿外科(西安710003)

帶蒂睪丸鞘膜在尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)中的應(yīng)用*

白 明1,2，張敬悌2，李燕琴1△

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)，2.西安市兒童醫(yī)院泌尿外科(西安710003)

目的：探討帶蒂睪丸鞘膜和陰囊肉膜做為尿道覆蓋材料在尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)中的療效。方法：對120例尿道下裂患兒進(jìn)行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)，其中采用帶蒂睪丸鞘膜做為尿道覆蓋材料61例，以陰囊肉膜做為尿道覆蓋材料59例。比較兩種尿道覆蓋材料在手術(shù)時間、出血量以及尿道瘺等差異。結(jié)果：術(shù)后隨診2個月至6年，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.141，P>0.05)；出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.409，P>0.05)；睪丸鞘膜組尿道瘺5例(8.2%)，陰囊肉膜組尿道瘺13例(22.0%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.504，P<0.05)。結(jié)論：帶蒂睪丸鞘膜做為尿道覆蓋材料在尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)中的療效優(yōu)于陰囊肉膜。

尿道下裂是小兒泌尿生殖系中僅次于隱睪的先天畸形，發(fā)病率約為1/300，手術(shù)修復(fù)是其唯一的治療方法[1]。在保留尿道板的尿道下裂手術(shù)中，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Tubularized incised plate urethroplasty，TIP)因其操作簡單、術(shù)后陰莖外形美觀等特點而得到了廣泛應(yīng)用，但尿道皮膚瘺仍是該術(shù)式常見并發(fā)癥[2]。研究顯示：利用帶蒂睪丸鞘膜或陰囊肉膜等軟組織對新成形尿道腹側(cè)進(jìn)行覆蓋可以減少尿道瘺的發(fā)生[3]。我們回顧性分析我院TIP手術(shù)中分別采用帶蒂睪丸鞘膜以及陰囊肉膜做為覆蓋材料的臨床病例，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2010年6月至2016年2月完成TIP尿道成形術(shù)120例，術(shù)中分別采用帶蒂睪丸鞘膜或陰囊肉膜做為尿道覆蓋材料。其中帶蒂睪丸鞘膜組61例，年齡1.7～13歲，平均(5.03±3.03)歲；陰囊肉膜組59例，年齡1.5～15歲，平均(5.68±3.53)歲。所有患兒均為初次手術(shù)，均無腹股溝斜疝、鞘膜積液，隱睪病史以及陰囊手術(shù)外傷史等。手術(shù)由同一名醫(yī)師完成，術(shù)中均未行陰莖背側(cè)白膜折疊。兩組患兒年齡、尿道下裂分型，尿道板及龜頭發(fā)育，重建尿道長度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方式 麻醉成功后，龜頭縫牽引線，切除尿道口發(fā)育不良的膜狀尿道直至正常尿道海綿體。首先陰莖正中兩側(cè)分別縱向平行切開尿道板，兩切口間距0.6～0.8cm，近端繞過尿道口“U”形相交。距冠狀溝約0.8～1.0cm處包皮內(nèi)板環(huán)形切開，沿Back筋膜脫套包皮至陰莖根部，剔除陰莖腹側(cè)以及兩側(cè)的纖維條索，檢查陰莖下彎完全糾正。將尿道板兩平行切口向遠(yuǎn)端延伸至龜頭頂端，分別在切口外側(cè)龜頭海綿體和陰莖海綿體平面游離龜頭，形成兩個對稱的龜頭翼瓣。留置6～8F尿管入膀胱，尿道板正中縱切至陰莖海綿體白膜，增容尿道板。以尿管為支架用6-0單絲線連續(xù)縫合尿道板至陰莖頂端，成形尿道長度1.0～5.0cm。然后分別采集睪丸鞘膜以及陰囊肉膜組織進(jìn)行新尿道的腹側(cè)覆蓋。① 睪丸鞘膜組：將一側(cè)睪丸鞘膜囊經(jīng)陰莖根部切口間隙提出，游離帶蒂睪丸鞘膜組織1.2cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm，將其牽至陰莖腹側(cè)，覆蓋于整個新尿道腹側(cè)并縫合固定。② 陰囊肉膜組：仔細(xì)游離解剖一側(cè)陰囊肉膜，形成2.0cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm肉膜瓣，將其牽至陰莖腹側(cè)，覆蓋于整個新尿道腹側(cè)并縫合固定。最后合攏龜頭翼重建龜頭，將背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋陰莖創(chuàng)面，包裹陰莖并固定尿管。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組在手術(shù)時間，出血量以及尿道瘺等方面的差異。

結(jié) 果

1 兩組患兒手術(shù)情況比較 所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，10～14d拔尿管出院，隨診2個月至6年。帶蒂睪丸鞘膜組患兒手術(shù)時間為(104.26±24.44)min，出血量為(19.26±5.98)ml；陰囊肉膜組患兒手術(shù)時間為(111.78±25.27)min，出血量為(20.25±7.11)ml。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.658，P>0.05)。兩組手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.829,P>0.05)。

2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 帶蒂睪丸鞘膜組患兒術(shù)后發(fā)生尿道瘺5例(8.2%)，陰囊肉膜組患兒術(shù)后發(fā)生尿道瘺13例(22.0%)，兩者尿道瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.504，P<0.05)。

討 論

尿道下裂指尿道沒有正常開口于龜頭舟狀窩，而是位于冠狀溝、陰莖體、陰囊部以及會陰等處，導(dǎo)致患兒不能站立排尿，影響成年后性生活，往往合并陰莖下彎以及包皮的異常分布。胚胎期尿道溝的正常融合過程可因某些因素而出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致尿道下裂。目前多認(rèn)為環(huán)境因素、基因遺傳以及內(nèi)分泌異常等均與尿道下裂的發(fā)生有密切關(guān)系[1]。依據(jù)尿道口位置，陰莖下彎程度，包皮以及尿道板的發(fā)育情況等，尿道下裂可以分為不同的臨床類型。尿道下裂修復(fù)手術(shù)除了要重建一個正常的功能性尿道外，還要兼顧其美觀，所以總體治療難度大且并發(fā)癥較高，其手術(shù)方式有300多種，但遺憾的是尚沒有哪一種術(shù)式能完全適用于所有的臨床類型。尿道板是位于異位尿道口遠(yuǎn)端殘留有尿道海綿體的黏膜組織，其含有豐富的血管平滑肌和神經(jīng)纖維，具有較強(qiáng)的延展性，被認(rèn)為是重建尿道的重要材料。

尿道下裂手術(shù)分為保留尿道板和不保留尿道板兩大類，在保留尿道板的眾多術(shù)式中，TIP是其主要代表之一。自1994年Snodgrass提出該術(shù)式以來，TIP因其陰莖外觀滿意，尿道口呈裂隙狀以及操作簡單，而且適用于部分再次手術(shù)病人的特點，近20多年來得到了越來越多醫(yī)生的青睞。不論何種術(shù)式，尿道瘺仍然是尿道下裂的主要并發(fā)癥，總體發(fā)生率為5%～20%，往往需要再次手術(shù)修復(fù)[4]。TIP手術(shù)的尿道瘺發(fā)生率報道不一，大概在5.7%～28%之間[5]。尿道下裂治療中，術(shù)者過硬的技術(shù)，輕柔的操作以及精心的術(shù)后的護(hù)理對于減少尿瘺必不可少，此外對新建尿道腹側(cè)進(jìn)行組織覆蓋也可以有效地預(yù)防尿道瘺的發(fā)生。睪丸鞘膜是精索筋膜的延續(xù)，精索血管有較多小的交通支，血供比較豐富，且取材比較方便，便于游離具有較強(qiáng)的延展性。游離后帶蒂的睪丸鞘膜可以容易地轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)封堵新建尿道的縫合緣以防止尿道瘺的發(fā)生。陰囊肉膜是富有彈性纖維的肉膜肌，具有較強(qiáng)的收縮性，位于陰囊皮膚下層，暴露與取材都比較方便，也可以用來覆蓋尿道預(yù)防尿道瘺。

本研究分析我院TIP術(shù)中分別采用帶蒂睪丸鞘膜和陰囊肉膜做為尿道覆蓋材料的病例顯示：兩組患兒在手術(shù)時間、出血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，帶蒂睪丸鞘膜在預(yù)防尿道瘺方面則優(yōu)于陰囊肉膜。這兩種軟組織都具有取材方便，容易操作的特點，但我們認(rèn)為帶蒂睪丸鞘膜相比于陰囊肉膜還具有以下優(yōu)勢：① 睪丸鞘膜是腹膜向腹股溝陰囊的延伸組織，具有較好的延展性，漿膜層可以緊密貼附于整個尿道腹側(cè)，從而減輕尿液對尿道腹側(cè)縫合緣的沖擊以預(yù)防尿道瘺的發(fā)生；② 睪丸鞘膜與精索伴行，其表面血供豐富，愈合能力強(qiáng)容易成活；③ 睪丸鞘膜組織致密且相對較薄，自身容積小，做為尿道與皮膚之間的填充物順應(yīng)性好，術(shù)后陰莖腹側(cè)不易臃腫，具有較好的美觀性；④ 睪丸鞘膜的取材可沿著精索直至腹股溝區(qū)，材料來源充分，可最大程度的完成對重建尿道的整體覆蓋。而陰囊肉膜含有較多平滑肌，游離后的肉膜瓣具有收縮性，對重建尿道的遠(yuǎn)端可能會出現(xiàn)覆蓋不足的情況。陰囊肉膜緊位于陰囊皮膚下，雖取材方便，但由于組織疏松缺乏筋膜組織，做為覆蓋物對成形尿道缺少足夠的支撐力，還可能出現(xiàn)脂肪液化，這些因素均可影響其愈合。此外陰囊肉膜覆蓋遠(yuǎn)端尿道尤其是冠狀溝時，由于局部容積增加，容易導(dǎo)致龜頭愈合不良或者開裂，從而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上陰莖腹側(cè)筋膜，背側(cè)包皮帶蒂筋膜以及分叉的尿道海綿體等也可以用來做為尿道覆蓋材料以減少尿道瘺的發(fā)生[3，6]。背側(cè)包皮帶蒂筋膜做為覆蓋層能較好的預(yù)防尿道瘺的發(fā)生，但如皮瓣轉(zhuǎn)移不當(dāng)可能會導(dǎo)致陰莖扭轉(zhuǎn)或者陰莖下彎。 Chatterjee等研究顯示：使用帶蒂睪丸鞘膜和陰莖腹側(cè)筋膜做為覆蓋材料，尿道瘺的發(fā)生率分別為10%和20%[7]。

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[3] 江志勇，李學(xué)德，何慶鑫，等.組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國性科學(xué)，2016，25(1)：24-27.

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[7] Chatterjee US, Mandal MK, Basu S，etal. Comparative study of dartos fascia and tunica vaginalis pedicle wrap for the tubularized incised plate in primary hypospadias repair[J].BJU Int，2004,94(7):1102-1104.

(收稿：2016-11-30)

Application of vascularized tunica vaginalis flap in tubularized incised plate urethroplasty

Bai Ming, Zhang Jingti，Li Yanqin.

School of Public Health,Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective： To compare the clinical effects of vascularized tunica vaginalis flap and dartos fascia tissues as a additional layer in tubularized incised plate urethroplasty.Methods： 120 patients with penile hypospadias who were treated using a tubularized incised plate urethroplasty. 61 cases used vascularized tunica vaginalis flap as layer, 59 cases used dartos fascia tissues. Operation time, blood loss volume, postoperative complication rate were documented and analyzed between the two groups.Results: The follow-up period ranging from 2 months to 6 years. There is no difference between two groups in operation time (P>0.05) and blood loss volume (P>0.05). There were statistical differences in the incidence of the urethral fistula(P<0.05). Conclusion: Vascularized tunica vaginalis flap has the advantage of low surgical complication rates in comparison with dartos fascial tissues in tubularized incised plate urethroplasty.

Hypospadias/surgery @ Urethroplasty @Vascularized tunica vaginalis flap

*西安市衛(wèi)計委科研計劃項目(2012020)

尿道下裂/外科學(xué) @尿道成形術(shù) @帶蒂睪丸鞘膜

R726.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.005

西安市衛(wèi)計委科研計劃項目(JS2010B19)

△通訊作者