鄧國升，黎教武，周彩燕，黃金華，陳 穎，李明霞，張婷婷

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病而導(dǎo)致的肺炎[1]。CAP的臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實變體征和/或聞及濕啰音；(4)外周血白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核細胞左移。目前，胸部X線檢查對CAP的診斷價值較高，診斷準確率約為62%[2]。臨床工作中部分CAP患者胸部X線檢查無明顯異常，需經(jīng)胸部CT檢查確診，但目前國內(nèi)有關(guān)胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者臨床特征分析的研究報道較少。本研究旨在分析胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的CAP患者248例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點》[1]中的CAP診斷標準，其中男129例，女119例；平均年齡(64.2±15.3)歲。排除標準：(1)合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等[1]；(2)出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)者[2]。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 回顧性分析胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的一般資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)〔發(fā)熱，咳嗽、咳痰，干咳、胸痛及肺部啰音(干啰音、濕啰音)〕、診斷與轉(zhuǎn)歸情況。腋下溫度≥37 ℃定義為發(fā)熱。轉(zhuǎn)歸判斷標準：治愈：行抗生素規(guī)范治療1周，2周后復(fù)查胸部CT提示病灶完全吸收、臨床表現(xiàn)消失；好轉(zhuǎn)：行抗生素規(guī)范治療1周，2周后復(fù)查胸部CT提示病灶部分吸收、臨床表現(xiàn)減輕；無效：行抗生素規(guī)范治療1周，2周后復(fù)查胸部CT提示病灶未吸收或出現(xiàn)增加、臨床表現(xiàn)未緩解或出現(xiàn)加重。

1.2.2 實驗室檢查指標 采用2支含乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管采集所有患者清晨空腹靜脈血，各4 ml，其中1支使用普朗XFA6100全自動血液細胞分析儀檢測WBC、中性粒細胞分數(shù)；另1支以3 000 r/min離心5 min，取血清，使用免疫熒光定量檢測儀檢測降鈣素原(PCT)水平。

1.2.3 影像學(xué)檢查 所有患者行胸部X線檢查，結(jié)果顯示斑片狀浸潤影、肺葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液均歸為胸部X線檢查明顯異常，否則為無明顯異常；胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者進一步行胸部CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 胸部X線檢查結(jié)果 胸部X線檢查無明顯異常者46例(占18.5%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者中發(fā)熱31例(占67.4%)，咳嗽、咳痰41例(占89.1%)，干咳5例(占10.9%)，胸痛3例(占6.5%)；伴濕啰音32例(占69.6%)，干啰音12例(占26.1%)。

2.3 實驗室檢查指標 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者WBC為(7.88±2.82)×109/L，中性粒細胞分數(shù)為(69.4±2.3)%，PCT水平為(0.14±0.05)μg/L。

2.4 胸部CT檢查結(jié)果 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者胸部CT檢查結(jié)果示雙肺紋理增粗7例(占15.2%)，雙肺結(jié)節(jié)1例(占2.2%)。

2.5 診斷與轉(zhuǎn)歸 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者中誤診40例(占86.9%)，其中誤診為急性上呼吸道感染30例(占65.2%)、急性氣管-支氣管炎10例(占21.7%)；經(jīng)治療后治愈40例(占86.9%)，好轉(zhuǎn)5例(占10.9%)，無效1例(占2.2%)。

3 討論

CAP是臨床呼吸內(nèi)科常見感染性疾病之一，是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病而導(dǎo)致的肺炎[2]。胸部X線檢查是診斷CAP的重要手段之一，具有操作簡便、檢查時間短、費用少等優(yōu)點。部分CAP患者常因咳嗽、咳痰、發(fā)熱而就診，但胸部X線檢查未見明顯異常，進一步行胸部CT檢查示肺部感染，因此，僅根據(jù)胸部X線檢查判定是否患有CAP易造成漏診[3-4]。

國內(nèi)研究表明，CAP患者的臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，部分患者會出現(xiàn)胸痛不適，最常見的臨床體征為肺部濕啰音[5]。本組CAP患者中胸部X線檢查無明顯異常者46例(占18.5%)，其中31例表現(xiàn)為發(fā)熱(占67.4%)，41例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰(占89.1%)，5例表現(xiàn)為干咳(占10.9%)，3例表現(xiàn)為胸痛(占6.5%)；32例伴有濕啰音(占69.6%)，12例伴有干啰音(占26.1%)，與既往研究結(jié)果基本一致[6-7]，提示發(fā)熱、咳嗽、咳痰、干咳、胸痛是胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者常見臨床癥狀，濕啰音是其常見臨床體征。

WBC具有吞噬異物并產(chǎn)生相應(yīng)抗體的作用，健康人WBC為4～10×109/L，感染性疾病患者WBC迅速升高，是臨床診斷CAP的常用指標之一。既往研究表明，WBC受病原體毒素、機體應(yīng)激反應(yīng)等影響較大，其對CAP的診斷特異性較低，因此，WBC不能作為單獨診斷CAP的理想指標[8-9]。中性粒細胞分數(shù)是反映全身炎性反應(yīng)的重要指標之一[10]。PCT由116個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量為13 kD。研究表明，健康人PCT水平較低，細菌感染時PCT水平明顯升高，且不受體內(nèi)激素水平影響，可反映CAP患者病情[11]。目前，WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT的檢測方法簡單、迅速，且價格低廉。本研究結(jié)果顯示，46例胸部X線檢查無明顯異常CAP患者WBC為(7.88±2.82)×109/L，中性粒細胞分數(shù)為(69.4±2.3)%，PCT水平為(0.14±0.05)μg/L，提示胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者常伴有炎性反應(yīng)，存在細菌感染。

研究表明，典型CAP患者胸部X線檢查示影斑片狀浸潤影、肺葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變等[12]。本研究結(jié)果顯示，46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者胸部CT檢查結(jié)果示雙肺紋理增粗7例(占15.2%)，雙肺結(jié)節(jié)1例(占2.2%)，提示部分CAP患者胸部X線檢查雖無典型CAP征象，但仍存在肺功能損傷；本組患者誤診率為86.9%，經(jīng)治療后治愈40例(占86.9%)，好轉(zhuǎn)5例(占10.9%)，無效1例(占2.2%)，提示胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者誤診率較高，但經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸良好。

綜上所述，胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率較高，但經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸良好。因此，臨床對存在CAP臨床表現(xiàn)但胸部X線檢查無明顯異?；颊邞?yīng)進一步完善胸部CT檢查以明確診斷，避免漏診。此外，C反應(yīng)蛋白是目前臨床診斷CAP的常用指標之一，且靈敏度和特異度較高[12]，但本組患者未進行C反應(yīng)蛋白檢查，所得結(jié)果、結(jié)論仍有待進一步驗證。

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