肖凌暉 劉習(xí)紅 王 希

(惠州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東惠州 516003)

腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫65例療效觀察

肖凌暉 劉習(xí)紅 王 希

(惠州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東惠州 516003)

目的 探討腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的手術(shù)方法和療效。方法 回顧性分析我院2011年1月至2015年12月行腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫65例的臨床資料。結(jié)果 所有患者均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)，沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況。其中58例采用闌尾切除及闌尾周圍膿腫清除術(shù)治療，7例采用膿腫引流術(shù)治療，闌尾切除率為89.2%。手術(shù)時(shí)間(118.7±67.3)min，住院天數(shù)(7.6±2.3)d，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間(39.5±22.4)h。術(shù)后拔除引流管時(shí)間(4.6±2.3)d，術(shù)后2(3.1%)例發(fā)生切口感染，1例為臍旁切口，另1例為左下腹切口，其余術(shù)后無出血、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～56個(gè)月，無明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡輔助下對(duì)患者進(jìn)行闌尾周圍膿腫清除結(jié)合闌尾切除安全可靠。

腹腔鏡；闌尾周圍膿腫；闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥之一，若不及時(shí)給予正確處理，將可能形成闌尾周圍膿腫。按照傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)，闌尾周圍膿腫的治療方法包括：保守治療、穿刺引流或開腹膿腫切開引流術(shù)，腹腔鏡沒有被列為手術(shù)適應(yīng)癥。但隨著腹腔鏡操作器械及技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的報(bào)道逐漸增多。本研究主要探討腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的手術(shù)方法及療效，報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組病歷資料共65例，其中男性42例，女性23例，年齡6～81歲，中位年齡45.5歲，腹痛到手術(shù)時(shí)間(7.6±4.2)d。本組所有病例均有不同程度的腹膜刺激征，21例可觸及右下腹包塊，腹脹12例、發(fā)熱46例、腹瀉9例、嘔吐58例。術(shù)前均經(jīng)超聲和/或CT診斷，經(jīng)術(shù)前診斷確認(rèn)有3例腸梗阻，術(shù)中檢查確診為闌尾周圍膿腫合并炎性腸梗阻。所有患者均有服用抗生素史。

1.2 方法 患者取氣管插管全身麻醉。于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)留置尿管，腹脹較為明顯的患者留置胃腸減壓，均采用腹腔鏡手術(shù)方法，無中轉(zhuǎn)開腹。二氧化碳?xì)飧箟壕S持10～15 mmHg，臍孔為觀察孔，另做兩個(gè)操作孔：分別位于左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)(5 mm或12 mm)、恥骨聯(lián)合上方4～6 cm(5 cm)。根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)節(jié)體位，一般取仰臥、頭低足高頭側(cè)傾斜15°、左側(cè)傾斜15°體位。首先探查腹腔及盆腔，明確診斷。若腹腔及盆腔內(nèi)有積液或膿液，先予吸除。在腹腔鏡明視下予腸鉗夾持腸管，于主操作孔進(jìn)入吸引棒沿包裹膿腫的組織與腹壁之間隙鈍性分離，忌用暴力牽拉夾持腸管，避免質(zhì)脆水腫腸管損傷。分離過程中創(chuàng)面會(huì)有較多血性滲出液使得分離間隙模糊不清，采取邊沖洗、邊吸引、邊分離，確保手術(shù)視野清晰、結(jié)構(gòu)盡可能清楚，保證手術(shù)安全。待有膿液流出時(shí)，同樣采取邊沖洗、邊吸引、邊分離，直至膿液吸盡。闌尾一般位于膿腔中或膿腔壁上，分離出已經(jīng)穿孔的闌尾以及闌尾殘骸，然后根據(jù)結(jié)腸帶找到闌尾根部，如條件允許則可采用超聲刀將闌尾系膜切斷，建議采取“防波堤”方法，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。雙重結(jié)扎或者套扎闌尾根部，在距離根部0.5 cm的地方將闌尾離斷，根部穿孔的闌尾套扎或結(jié)扎較為麻煩，可以利用切割縫合器將闌尾切斷，如果必要甚至可以切除部分盲腸。將闌尾放入標(biāo)本袋內(nèi)取出，減少傷口感染的發(fā)生。用大量生理鹽水沖洗腹腔及盆腔，尤其注意肝下、膈下、腸間、盆腔有無膿液殘留。盆腔引流管自左下腹切口引出，盡量避免經(jīng)炎癥重的右下腹引出。術(shù)后給予抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪3～56個(gè)月，觀察所有患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)，沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間(118.7±67.3)min，住院天數(shù)(7.6±2.3)d，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間(39.5±22.4)h。58例行闌尾切除加闌尾周圍膿腫清除術(shù)，7例行膿腫引流術(shù)，闌尾切除率為89.2%。術(shù)后(4.6±2.3)天拔除引流管，術(shù)后有2例(3.1%)出現(xiàn)切口感染，1例為臍旁切口，另1例為左下腹切口，其余術(shù)后無出血、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～56個(gè)月，沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥病例。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，治療闌尾周圍膿腫的原則是：病情穩(wěn)定，宜采用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療，如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢(shì)，超聲定位后行穿刺引流或者手術(shù)切開引流，90天左右再采用闌尾切除術(shù)進(jìn)行切除[1]。該原則確立于1920年，并一直沿用至今。經(jīng)過近100年的臨床實(shí)踐，傳統(tǒng)治療方案的弊端已顯露的越來越明顯。主要體現(xiàn)在如下幾方面：(1)治療周期長：患者需長期忍受持續(xù)發(fā)熱、禁食等諸多痛苦，若保守治療效果不佳，出現(xiàn)腹膜炎加重或擴(kuò)散，還需手術(shù)治療。炎癥控制后3個(gè)月左右，仍需擇期行闌尾切除術(shù)。而等待手術(shù)期間闌尾炎會(huì)經(jīng)常發(fā)作，從而使治療陷入兩難的境地[2]。(2)住院時(shí)間長，治療費(fèi)用高。(3)傳統(tǒng)開腹行膿腫切開引流術(shù)后極易發(fā)生切口感染、膿腫殘留及腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥。于是國內(nèi)外許多專家開始臨床嘗試腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫，并取得了良好的臨床效果。我國著名專家王存川等[3]通過研究表明腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛、減小手術(shù)瘢痕。隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡的使用也獲得了長足的發(fā)展并日益成熟，腹腔鏡一期手術(shù)對(duì)闌尾周圍膿腫進(jìn)行治療效果顯著[4-8]。芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的有效性和安全性優(yōu)于保守治療，Mentula等[9]將這項(xiàng)研究成果發(fā)表在Ann Surg上。本研究中通過腹腔鏡進(jìn)行一期闌尾切除術(shù)安全可靠，其與傳統(tǒng)治療方法相比具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)能夠明顯縮短治療周期，減輕病人痛苦，降低治療費(fèi)用。且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)情況，減少住院時(shí)間，另外還不需要二次住院進(jìn)行二期手術(shù)治療，縮短了治療周期，也降低了治療費(fèi)用。更為有利的是患者無需長時(shí)間經(jīng)受持續(xù)發(fā)熱和禁食的痛苦，同時(shí)減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。(2)術(shù)后并發(fā)癥少。因采用腹腔鏡手術(shù)治療切口較小，降低了術(shù)后切口感染、切口疝發(fā)生的可能性。尤其是老年或肥胖病人，效果更明顯。本研究中有2例患者于術(shù)后發(fā)生切口感染的情況，通過更換藥物等處理切口逐漸愈合。分析該2例患者出現(xiàn)切口感染的原因可能是腹腔感染較重，標(biāo)本袋置入體內(nèi)后受到污染，經(jīng)臍旁或左下腹切口拉出體外時(shí)污染了切口。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，即使出現(xiàn)切口感染，處理也相對(duì)容易，愈合時(shí)間更短。另外腹腔鏡手術(shù)具有視野廣闊的特點(diǎn)，可以對(duì)腹腔以及盆腔內(nèi)膿液情況有著更細(xì)致全面的了解，可以更加徹底清除膿液，減少術(shù)后腹腔膿腫及盆腔膿腫的發(fā)生。本組65例均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔或盆腔膿腫。(3)在術(shù)前難以做出明確診斷的情況下，腹腔鏡既可用于診斷也能作為治療手段。本組有3例術(shù)前診斷為腸梗阻，經(jīng)保守治療后未達(dá)到理想效果，通過腹腔鏡探查確診為闌尾周圍膿腫并炎性腸梗阻，采用腹腔鏡輔助進(jìn)行一期闌尾切除加膿腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。這樣的病例如果依照傳統(tǒng)方法行剖腹探查術(shù)，對(duì)患者身體損傷較大并且術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至患者難以接受僅僅是因?yàn)殛@尾炎而在腹部留下一長約15 cm左右的切口，增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于闌尾周圍膿腫的治療，我們的經(jīng)驗(yàn)主要有如下幾點(diǎn)：(1)病程在2周以內(nèi)者，盡早行腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)腹部手術(shù)后腹腔粘連分期，早期炎性粘連患者可以采用鈍性的方式進(jìn)行分離[10]。急性闌尾炎患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)的粘連屬急性粘連，與常見開腹手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連特點(diǎn)相似，盡早采用手術(shù)治療安全可靠。根據(jù)傳統(tǒng)保守方法進(jìn)行治療后雖然能夠消除部分闌尾周圍膿腫，但有可能會(huì)造成周圍組織粘連加重，導(dǎo)致二期手術(shù)治療難度增加。并且在保守治療期間，可能發(fā)生門靜脈炎及膿腫破潰引起嚴(yán)重腹腔感染，甚至危及生命。(2)盡量避免于右側(cè)腹部特別是右下腹作切口，因?yàn)橛蚁赂故遣≡钏冢涓浇M織容易受炎癥累及，此處作切口出現(xiàn)切口感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較高。(3)對(duì)于老年或肥胖病人，更適合采用腹腔鏡手術(shù)，減少術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(4)利用吸引棒沿包裹膿腫的組織與腹壁之間隙鈍性分離，禁止暴力牽拉夾持腸管，避免質(zhì)脆水腫腸管損傷。分離過程中創(chuàng)面會(huì)有較多血性滲出液使得分離間隙模糊不清，可以采取邊沖洗、邊吸引、邊分離，確保手術(shù)視野清晰、結(jié)構(gòu)盡可能清楚，保證手術(shù)安全。(5)若闌尾根部壞疽出現(xiàn)穿孔增加結(jié)扎和套扎難度，可以通過切割縫合器將闌尾切斷，如有必要甚至可以將部分盲腸切除，另外還可以縫合覆蓋鄰近系膜、大網(wǎng)膜等組織，避免腸瘺的發(fā)生。(6)若情況允許，闌尾系膜盡量予超聲刀作“防波堤”式切斷，避免術(shù)后闌尾動(dòng)脈出血。(7)鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫能夠顯著縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦，降低治療費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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肖凌暉(1983—)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸腫瘤、疝及甲狀腺疾病診治工作。

R656.8

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1004-7115(2017)07-0820-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.039

2017-03-18)