張佳樂(lè)

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院，安徽合肥230038）

《靜香樓醫(yī)案》血證診療思路探微

張佳樂(lè)

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院，安徽合肥230038）

對(duì)尤怡《靜香樓醫(yī)案》中血證醫(yī)案進(jìn)行分析、總結(jié)，并結(jié)合諸家論述，總結(jié)尤在涇診療血證重視活血化瘀，兼顧正邪；血證預(yù)后多用人參補(bǔ)虛，用藥清靈，善用新鮮中藥，少用苦寒清火藥，對(duì)尤在涇血證診療特色進(jìn)行探討，希冀對(duì)臨床發(fā)揮指導(dǎo)。

靜香樓醫(yī)案；尤在涇；血證；診療思路

尤怡（1650-1749），字在涇，號(hào)拙吾，清長(zhǎng)洲（今江蘇吳縣）人，尤怡學(xué)習(xí)勤奮，博覽醫(yī)書，診治技術(shù)精湛，所撰《金匱要略心典》《傷寒貫珠集》為研究仲景學(xué)說(shuō)甚有影響之著作?！鹅o香樓醫(yī)案》是尤怡臨床治病用藥的病案實(shí)錄，為研究探討尤怡的治病用藥方法提供佐證。文章對(duì)尤怡《靜香樓醫(yī)案》中10多則血證醫(yī)案進(jìn)行分析，認(rèn)為尤怡診療血證思路清晰，頗具特色，筆者不揣淺陋，試析如下，請(qǐng)諸方家指正。

1 病因病機(jī)

第九版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將血證的病因病機(jī)概括為火熱熏灼、迫血妄行，氣虛不攝、血溢脈外兩大類［1］。尤怡認(rèn)為血證多因勞傷氣逆和肝氣上逆而發(fā)，或由下元虧損、真氣不納，而沖氣上逆所致。尤怡重視從下焦辨證，此外，尤怡在《醫(yī)學(xué)讀書記》中提到：“婦人崩中下血，多因濕熱傷脾胃而致。蓋脾統(tǒng)血，傷則失守也。”筆者認(rèn)為，尤怡從肝、脾、腎三陰臟的角度探討血證之病因病機(jī)。肝主藏血，肝氣上逆則血隨氣逆而溢出脈外，勞傷脾腎而致脾腎陽(yáng)虛。腎為先天之本，主藏精，脾胃為后天之本，主統(tǒng)血。因此，從三陰臟探討血證之病機(jī)，是歷代醫(yī)家診治血證的主要思路，尤以葉天士見(jiàn)長(zhǎng)，葉天士擅長(zhǎng)從脾胃論治血證［2］，而尤怡在《靜香樓醫(yī)案·失血門》中診治血證也多從三陰臟著手，但尤為重視腎陰，多從滋腎陰立法處方，故而筆者認(rèn)為，尤怡認(rèn)為血證之病機(jī)責(zé)之下元不足或腎陰不足，故而以滋腎陰立法，而肝腎同源，腎陰足則肝血得養(yǎng)，尤怡對(duì)于血證病因病機(jī)的探討，由此可見(jiàn)一斑。

2 臨證治療

尤怡認(rèn)為，血證為患，當(dāng)以止血為要，但一味地止血易留瘀，因此，尤怡臨證診療血證，善用活血之品，活血而不留瘀。對(duì)于勞傷失血的患者，有一派陰虛之征，尤怡認(rèn)為此乃有瘀血之象，不以滋陰立法，而以化瘀為主。同時(shí)針對(duì)血上逆一證，多用牛膝、丹皮引火下行，而失血愈后，尤怡認(rèn)為不可與獨(dú)參湯，且提出自己的看法，筆者試析如下。

2.1 止血化瘀不留弊

尤怡診治一患者“吐血得勞與怒即發(fā)，脈小數(shù)，微嗆”認(rèn)為其“病在肝心，得之思慮勞心……勿使延及肺家則吉”為防止木火刑金，藥用：“阿膠、丹皮、牛膝、丹參、小薊炭、三七、藕汁、童便”。方中并未用大劑量清火之藥，而多用活血化瘀之藥，丹參、小薊炭、三七、藕汁、童便，化瘀為主，丹皮、牛膝可引火下行，而加阿膠，兼可止咳補(bǔ)虛，柳寶詒認(rèn)為：“此治吐血之正法。能止血而無(wú)留瘀之弊，最為穩(wěn)當(dāng)?！痹僭\時(shí)：前方去丹參、三七、藕汁、童便；加生地、白芍、茺蔚子，又丸方：六味丸加阿膠、五味子、小薊炭、蓮須水泛丸。筆者認(rèn)為，初診時(shí)，導(dǎo)瘀為先，再診時(shí)，養(yǎng)陰善后。

一患者：“失血咳逆，心下痞滿，暮則發(fā)厥，血色黯，大便黑?！庇肉\其“肝脈獨(dú)大。此有瘀血，積留不去”，法當(dāng)“勿治其氣，宜和其血?！彼幱茫骸爸拼簏S、白芍、桃仁、甘草、當(dāng)歸、丹皮、降香?！贝税富颊邽轲鲅?，尤怡認(rèn)為：“凡有瘀血之人，其陰已傷，其氣必逆，茲吐血紫黑無(wú)多，而胸中滿悶，瘀猶未盡也?！庇纱丝梢?jiàn)，患者失血咳逆，心下痞滿，瘀積被木火沖動(dòng)，尤怡立和血之法，選藥絕不浮泛，用制大黃、桃仁、當(dāng)歸、丹皮，導(dǎo)瘀隨以瀉火，筆者認(rèn)為，可再加阿膠以補(bǔ)肺，旋覆以降逆，且能化瘀和絡(luò)。

2.2 辨證審慎抓主因

一患者“勞傷失血，心下痛悶……但脈數(shù)咳嗽潮熱”，此案患者初看一派陰虛之象，實(shí)則不然，尤怡恐其漸入陰虛之證，因此不作陰虛證治。方用：“生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黃、甘草、丹皮”，此案患者脈數(shù)，咳嗽潮熱，似有陰虛之象，但其征象乃是由勞傷失血所致，故而，此為瘀血發(fā)熱之象，《金匱翼》載：“瘀血發(fā)熱者，其脈澀，其人但漱水而不欲咽，兩腳必厥冷，少腹必結(jié)急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，則發(fā)熱自止?！北M管方中生地、丹皮為清熱滋陰之藥，但此方仍是以導(dǎo)瘀熱立法，以桃仁、楂炭、赤芍、制大黃活血化瘀，通其血為主。

明末醫(yī)家于內(nèi)傷雜病慣用陰虛證治，張景岳闡發(fā)甘溫，繆希雍主張甘寒，無(wú)不圍繞陰虛所言?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》載：“降氣，不必降火”［3］，尤怡治吐血善用郁金，此乃繆希雍治療吐血之常用藥，繆希雍認(rèn)為，郁金乃“療吐血之圣藥”，但尤怡圓機(jī)活法，師古不泥，重視辨證，且尤怡以《金匱要略》“瘀血口渴”之論，闡述此案患者具體證治，體現(xiàn)其重視經(jīng)典，不襲世俗之風(fēng)。在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下，清代醫(yī)家專主“陰虛火熱”之論，動(dòng)輒用養(yǎng)陰法主治一切血證，不顧實(shí)際證情，尤怡于此證的論治，提示后學(xué)應(yīng)勤求古訓(xùn)，重視經(jīng)典。

2.3 失血愈后之診療

尤怡認(rèn)為：“葛可久論吐血治法，每于血止瘀消之后，用獨(dú)參湯，以益心定志，茲以陰藥參之，慮其上升而助肺熱也”。方用：“人參、沙參、生地、阿膠、牛膝、茯苓”。血證愈后當(dāng)補(bǔ)虛，以甘寒、甘潤(rùn)法為宜，尤怡此方最為貼切。關(guān)于止血之后是否用獨(dú)參湯，有醫(yī)家認(rèn)為：“奈何今人體質(zhì)多火，持參補(bǔ)虛每致火熾，加入沙參、麥冬、生地等方保無(wú)虞”。明代有寒溫之爭(zhēng)，或偏用人參，或?qū)Ｊ瓤嗪??？娤Ｓ赫J(rèn)為：“今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味……往往傷脾作泄，以致不救，一則專用人參，肺熱還傷肺”。

筆者認(rèn)為，對(duì)于血證愈后是否用獨(dú)參湯，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)之上，多加考量。如有氣虛出血之象，則可以考慮選用獨(dú)參湯，但氣虛不可驟補(bǔ)，以避免補(bǔ)而壅滯。而針對(duì)火熱之象，在血證愈后，應(yīng)以甘涼之藥緩慢調(diào)節(jié)。不過(guò)，尤怡于血證愈后的用藥，以人參補(bǔ)氣虛，用沙參、生地養(yǎng)陰除熱，阿膠補(bǔ)血，牛膝補(bǔ)肝腎之氣，茯苓健脾，此方可資后學(xué)借鑒。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，尤氏診療血證，多宗法仲景，并且聯(lián)系臨床實(shí)際。尤怡認(rèn)為血證多因勞傷氣逆和肝氣上逆而發(fā)，從尤氏對(duì)血證的治療中，如勞傷氣逆引起的吐血、由瘀血在里引起的出血等，尤怡提出，血證當(dāng)以止血為要，但止血易留瘀，尤怡善用活血化瘀之品，止血不留瘀［4］。尤怡審因求證，用《金匱》之診法辨治，不用滋陰，而以化瘀為主，糾正了清代以來(lái)診療血證多用滋陰之法。同時(shí)針對(duì)血上逆一證，多用牛膝、丹皮，行導(dǎo)引之法。對(duì)于失血愈后，尤怡認(rèn)為不可單用獨(dú)參湯，于方中加入養(yǎng)陰之品，佐助人參扶正祛邪。尤怡對(duì)血證的辨證、立法遣方，圓通而有法度，用藥獨(dú)具慧眼，值得我們后學(xué)認(rèn)真思考。

［1］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：358.

［2］張佳樂(lè).《臨證指南醫(yī)案》從脾胃論治血證芻議［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（4）：84-86，114.

［3］林亭秀，楊釗田，夏小珣，等.尤在涇辨治咳嗽特色探析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（3）：301-302，308.

［4］蔣燕.《醫(yī)林改錯(cuò)》瘀血病證的初步探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，（3）：152-155，164.

（編輯：張世霞）

Discussion on diagnosis and treatment of blood trouble in The Jingxianglou Consilia

Zhang Jiale
（Clinical College of Acupuncture-Moxibustion and Orthopedic，Anhui University of Chinese Medicine，Heifei Anhui 230038）

To summarize the characteristics of You Zaijing on diagnosis and treatment of blood trouble by analyzing medical records in The Jingxianglou Consilia.You Zaijing valued therapeutic principle of activating blood circulation to dissipate blood stasis and took account of healthy qi and pathogen factor.Ginseng was given to patients who had just recovered from illness.You Zaijing make good use of fresh herbs，with less clearing heat with bitter-cold natured drugs.To explore the characteristics of diagnosis and treatment on blood trouble，hoping it can play a guiding role in clinical.

The Jingxianglou Consilia；You Zaijing；blood trouble；diagnosis and treatment

R22

A

1671-0258（2017）04-0003-02

國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（201510369017）；省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（AH201610369026，AH201710369039）

張佳樂(lè)，E-mail：zhang_tcm@163.com