馬艷苗，賈躍進(jìn)，李艷彥，高 麗

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心，山西太原030024）

基于病因病機(jī)的失眠方藥論治

Treatment of insomnia based on etiology and pathogenesis

馬艷苗1，賈躍進(jìn)2，李艷彥1，高 麗1

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心，山西太原030024）

失眠是對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿足，并且影響軀體、心理、社會功能的一種主觀體驗(yàn)。近年來，睡眠醫(yī)學(xué)成為最活躍的熱點(diǎn)學(xué)科，睡眠作為人類不同年齡的重要生理現(xiàn)象，其功能的紊亂受到多方面的影響并與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。中醫(yī)古籍中所歸納的失眠病因復(fù)雜多樣，主要可分為外邪侵襲、體質(zhì)稟賦、情志失調(diào)、勞逸失調(diào)、病后體虛、飲食失調(diào)和病理產(chǎn)物等方面。中國古代醫(yī)家對失眠的認(rèn)識由來已久，病名紛繁，方藥眾多，只有全面深入地了解失眠的病因病機(jī)，找出導(dǎo)致失眠的“靶點(diǎn)”，并根據(jù)具體情況辨證施治，才能選出效如桴鼓的方藥。

失眠；病因病機(jī)；中醫(yī)證型；方藥治療

近年來，睡眠醫(yī)學(xué)成為最活躍的熱點(diǎn)學(xué)科，睡眠作為人類不同年齡的重要生理現(xiàn)象，其功能的紊亂受到多方面的影響并與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。中國古代醫(yī)家對睡眠障礙的臨床觀察和理論研究有2 000余年的歷史，并在失眠的研究方面成果豐碩?！秲?nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中關(guān)于失眠病名的記載就有15種?！鹅`樞》中唯一的一首內(nèi)服方劑——半夏湯，可使因厥氣致陽不入陰而目不瞑者“覆杯則臥”［1］?！秱摗分杏兄委煛疤柌?，發(fā)汗后，……煩躁不得眠”的五苓散，治療“少陰病……心中煩、不得臥”的黃連阿膠湯和治療“虛勞虛煩不得眠”的酸棗仁湯。唐代孫思邈以溫膽湯治療大病后因膽寒造成的虛煩不得眠，現(xiàn)在已成為治療精神疾患誘發(fā)失眠的良方。李杲認(rèn)為失眠的病因與心火偏亢，陰血不足有關(guān)，代表方有朱砂安神丸。明醫(yī)家薛己創(chuàng)立了歸脾湯和天王補(bǔ)心丹，《韓氏醫(yī)通》中亦收錄了交通心腎的交泰丸。至清代，醫(yī)家開始把不寐單獨(dú)列為一大類疾病，眾多醫(yī)書都列有不寐病門?？梢?，中醫(yī)對失眠的病因、病機(jī)和治療研究逐步深入，能夠從整體、宏觀的角度來看待分析失眠，而不是將其作為一個孤立的癥狀，這種思想與西醫(yī)認(rèn)為睡眠醫(yī)學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的新型交叉學(xué)科不謀而合，這一思想相信能夠?yàn)槿找鎳?yán)重的睡眠障礙及亞健康態(tài)提供參考。

1 中醫(yī)對失眠病因的解釋

中醫(yī)古籍中所歸納的失眠病因復(fù)雜多樣，主要可分為以下幾種。

1.1 外邪侵襲

外邪侵襲，或客于臟腑，或侵襲經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，經(jīng)絡(luò)郁阻不通，進(jìn)而影響睡眠?！敖褙蕷饪陀谖迮K六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外……故目不瞑”（《靈樞·邪客》）。厥氣，即外感六淫邪氣，導(dǎo)致陰陽之氣不相順接，臟腑功能紊亂，神氣躁擾，不得自藏而失眠。

1.2 體質(zhì)稟賦

《靈樞·大惑論》記載：“黃帝曰：人之多臥者，何氣使然？岐伯曰：此人腸胃大而皮膚澀，……腸胃大則衛(wèi)氣留久，皮膚澀則分肉不解，……故腸胃大，……留于陰也久……故多臥矣。其腸胃小……衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！边@里雖未明確提及“體質(zhì)”的名稱，但明確指出睡眠與人的體質(zhì)密切相關(guān)。腸胃“大、小”不同會出現(xiàn)睡眠情況的差異。此外，年齡也會對睡眠產(chǎn)生影響。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……晝不精，夜不瞑?！闭f明老年人氣血虧虛，臟腑機(jī)能減退的體質(zhì)狀態(tài)是其“晝不精，夜不瞑”的主要原因?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，自身的生理易感素質(zhì)是失眠發(fā)生的重要因素［2］。

1.3 情志失調(diào)

喜怒憂思驚恐等情志過極均可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，升降出入運(yùn)動失常，臟腑功能失調(diào)，化火凝痰出現(xiàn)不寐［3］?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸八紤]過分，火熾痰郁而致不眠者多矣?！薄峨s病源流犀燭·不寐多寐源流》也有“有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者”之說。古代醫(yī)家認(rèn)為過度的勞心思慮，喜怒驚恐會傷脾擾心，則神失所養(yǎng)而不得眠。現(xiàn)代社會中，因長期的緊張、焦慮、擔(dān)憂、抑郁心境以及過度興奮等情緒波動引發(fā)失眠的例子亦比比皆是。

1.4 病后體虛

《諸病源候論》提出“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠”，可以看出，大病、久病后由于臟腑虛弱，衛(wèi)陽不得入于陰而致不寐。王肯堂指出大熱、大汗、大下及瘥后也會出現(xiàn)不寐，多由于機(jī)體余熱未清、陰液虧損，熱擾及心神所致。

1.5 勞逸失調(diào)

《景岳全書·不寐》有云“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”?？梢?，勞倦、思慮太過極易傷脾，致脾虛氣弱，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，營血虧虛，心神失養(yǎng)而不寐。丹波元堅《雜病廣要·不眠》曰：“今人久坐夜宴，及勞神過度，反不得眠，是衛(wèi)氣久留于陽?！闭f明夜間過度勞神會擾亂正常的生物作息節(jié)律，使人不眠。

1.6 病理產(chǎn)物

1.6.1 痰濕水飲 明朝徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“痰火擾亂，……火熾痰郁而致不眠者，多矣?！币粍t痰熱擾及心、膽，致心神不安，引起失眠；二則痰飲水濕，異名而同類，飲邪射肺，造成臥寐不安，正如《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”此外，痰瘀亦常相兼為?。?-5］。

1.6.2 瘀血 “夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀”?！耙共荒芩?，用安神養(yǎng)血藥治之不效者”，王清任用血府逐瘀湯加減［6］。瘀血作為一種病理產(chǎn)物，停聚日久，可釀生諸多病端，?？蓪?dǎo)致不寐的發(fā)生或加重。唐宗海有云：“一切不治之癥，總由不善去瘀之故?！?/p>

1.7 飲食不節(jié)

清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也?！敝赋鲲嬍呈Ч?jié)，造成脾胃壅滯，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈不得通降，則臥寐不安。濃茶、酗酒及辛辣刺激之物也會導(dǎo)致睡眠不安穩(wěn)。清·梁廉夫認(rèn)為：“茶性陰寒，陽為陰抑則不寐?！憋嬀铺^也會擾亂人體陰陽平衡，如《素問·厥論》提到：“夫酒氣盛而慓悍，……陽氣獨(dú)勝。”

2 中醫(yī)對失眠病機(jī)的解釋

2.1 陰陽失調(diào)

陽不入陰是失眠病機(jī)的總綱?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為失眠的基礎(chǔ)病機(jī)是衛(wèi)氣不能入營，即陰陽不能相并。自然界和人體中的陰陽消長恒常有度，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，故平人與自然相應(yīng)，遵從夜寐日寤的生理節(jié)律，是“人與天地相參”的生命規(guī)律的具體體現(xiàn)。“如環(huán)無端”運(yùn)行的營衛(wèi)之氣影響著人的寤寐，在營氣充盛、營衛(wèi)運(yùn)行之路暢通的基礎(chǔ)上，通過衛(wèi)氣出入運(yùn)行來接引交通陰陽。陰陽不調(diào)可體現(xiàn)在陽不得入于陰分、營陰衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐及陰陽相引。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“陽氣盡，陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寐?！笨梢钥闯?，歷代醫(yī)家認(rèn)為燮理營衛(wèi)是治療不寐的主要治則。引起失眠的病機(jī)總的來說是由于陽不入陰，具體來說又可根據(jù)虛實(shí)、寒熱來進(jìn)一步劃分臟腑功能的不足與有余，而病理產(chǎn)物諸如痰飲、瘀血等是引起陽不入陰的誘因。

2.2 實(shí) 證

失眠實(shí)證則多由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、飲食積滯、肺氣不利等引起心神不安所致。

2.2.1 君火亢，神不安則不寐 表現(xiàn)為心煩失眠，狂躁妄動，甚至神昏譫語。正如《醫(yī)效秘語》所言：“熱病邪……神不清，故不眠?！毕嗷鹂菏⒁嗄軐?dǎo)致失眠，朱丹溪認(rèn)為相火動而無靜，是為妄動，妄動則為害。

2.2.2 肝的疏泄功能異常 肝主疏泄，與情志活動關(guān)系密切，對人的睡眠起著主要的調(diào)控作用?！端貑枴ご笃嬲摗酚醒裕骸案斡?，兩胠滿，臥則驚?！泵鳌で鼐懊鳌栋Y因脈治》有云：“肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！备尾匮?，血舍魂，若肝體不充，肝用失司則引起不寐，因此寐而易驚、多夢等多與肝魂不藏有關(guān)。此外，肝木稟條達(dá)之性，能夠助脾土運(yùn)化，若情志郁結(jié)，肝膽氣機(jī)不利，膽汁排泄不暢，則脾胃運(yùn)化失職；而肝膽氣機(jī)郁滯亦化生痰熱，膽腑失其靜謐，膽熱上擾心神也致失眠。臨床上使用柴胡加龍骨牡蠣湯治療樞機(jī)不利的失眠，多用于工作壓力大的年輕白領(lǐng)。

2.2.3 脾運(yùn)化水濕失常，釀生痰飲 《下經(jīng)》首次提出了“胃不和則臥不安”，《素問·逆調(diào)論》也指出：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！笨梢钥闯觯剖尺^度，饑飽無常而致胃氣失和，損傷脾胃，痰濕食滯內(nèi)停使陽明經(jīng)氣上逆，氣血不和則寢臥難安。而胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，亦致痰飲停滯胃家，中脘之氣，壅塞不通，陽明之脈，逆而不下，亦不得臥矣，例如脾胃虛弱的老年人極易停食生痰，痰盛壅肺，則夜臥不安［7-8］。

2.2.4 肺氣上逆，神為邪擾而不寐 《素問·病能論》曰：“脈大則不得偃臥。”衛(wèi)氣源于腎而固于肺，肺氣不利，影響衛(wèi)氣功能，使衛(wèi)氣不得入于陰亦可致失眠。從五志的角度來看，肺藏氣，氣舍魄，若肺氣虛弱，金不制木，也會引起不寐［9］。正如《馮氏錦囊秘錄》說到：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)者?！?/p>

2.2.5 陰蹺陽蹺 蹺脈經(jīng)氣盛衰與人體晝夜節(jié)律密切相關(guān)?！鹅`樞·寒熱病》“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”蹺脈為病，表現(xiàn)為經(jīng)氣盛衰失常，陰陽失交，不僅肢體活動不利，還會影響人的寤寐［10］?！鹅`樞·大惑論》亦提到：“陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！?/p>

2.3 虛 證

失眠虛證多由于心脾氣血不足、心腎不交、肝魂浮而不居、膽虛神怯引起。

心的氣血虛不能養(yǎng)神而不寐［11］。清·葉天士云：“心有事而不寐者，以心氣被伐也?！?/p>

脾虛?！额愖C治裁》提出：“思慮傷脾，……經(jīng)年不寐。”可用歸脾湯健脾養(yǎng)心安神。

心腎不交：清·陳士鐸言：“晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎?！保?2］臨床上可用交泰丸、黃連阿膠湯等來交通心腎。

肝藏魂功能的正常與否，直接影響著睡眠質(zhì)量的好壞，如《血證論》所言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！比舾窝蛔銊t魂不守舍，可見驚駭多夢、臥寐不安、夢游、夢囈，甚則出現(xiàn)幻覺等癥。

膽怯易驚：清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“夫膽為清靜之府，……若有濁氣，如火如痰者擾之，則不眠。”隋代巢元方《諸病源候論》有云：“若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！迸R床上使用溫膽湯治療膽怯易驚，虛煩不眠，正是這一思想的體現(xiàn)。

3 結(jié)語

失眠作為一種臨床常見的睡眠障礙類型，與遺傳、環(huán)境、精神、藥物、習(xí)慣等多種因素密切相關(guān)。短暫的、一過性失眠不會讓人感到十分痛苦，但當(dāng)其程度加重或持續(xù)時間延長時，會損害人們的軀體、心理和社會功能，引發(fā)一系列的社會問題。中國成年人的失眠發(fā)生率高達(dá)42.5%，睡眠問題應(yīng)該引起社會的高度重視［13］。失眠能夠引發(fā)不同年齡、職業(yè)、階層的亞健康、學(xué)習(xí)記憶鞏固減退、精神緊張、社會功能障礙等一系列問題。作為一名中醫(yī)工作者，只有全面深入地了解失眠的病因病機(jī)，找出導(dǎo)致失眠的“靶點(diǎn)”，并根據(jù)具體情況辨證施治，才能選出效如桴鼓的方藥。

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（編輯：翟春濤）

R256.23

A

1671-0258（2017）04-0033-03

山西省基礎(chǔ)研究計劃項(xiàng)目（2015021188）；山西中醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（20150401）；山西中醫(yī)學(xué)院博士基金

馬艷苗，講師，博士，E-mail：mayanmiao.st@163.com