包沙日娜, 王貴桃, 魯 艷, 李 潔

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010050)

肺癌患者圍術(shù)期呼吸道管理研究現(xiàn)狀

包沙日娜, 王貴桃, 魯 艷, 李 潔

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010050)

圍術(shù)期護(hù)理; 氣道管理; 肺癌; 加速康復(fù)

肺癌是臨床常見腫瘤，發(fā)病率與病死率高居惡性腫瘤首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有超過180萬新發(fā)肺癌病例(約占腫瘤新發(fā)病例的13%), 每年大約有160萬肺癌死亡病例(約占腫瘤死亡病例的20%), 其中超過1/3的新診斷的肺癌病例發(fā)生在中國(guó)[1]。中國(guó)腫瘤登記地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率及病死率第1位均為肺癌[2]。治療肺癌的方式多種多樣，外科手術(shù)是最有效的治療手段。加速康復(fù)外科(ERAS)理念已被臨床醫(yī)務(wù)人員廣泛接受，其中圍術(shù)期氣道管理是ERAS的重要組成部分，能有效降低后遺癥發(fā)生率以及病死率，提高患者生活質(zhì)量，降低看病成本，提升患者滿意度，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和短期療效，而圍術(shù)期氣道管理的實(shí)踐也真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)一體化，進(jìn)而帶動(dòng)了學(xué)科發(fā)展。肺癌圍術(shù)期氣道管理可減少患者術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥，也使更多的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)[3-4]。圍術(shù)期氣道管理目前主要集中在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估與管理和藥物治療研究，已取得顯著效果，現(xiàn)將近年來氣道管理的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 肺癌圍術(shù)期氣道管理的重要性

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活方式、生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣也在隨之改變，工作壓力與心理壓力的增大，對(duì)人們的身體和心理造成了很大負(fù)擔(dān)，加上近年來空氣質(zhì)量逐年下降，肺癌患者人數(shù)與病死率都在逐年升高。肺癌是發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最快，對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，臨床治療肺癌的主要方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷面積大，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的身體耐受性有很高的要求。手術(shù)時(shí)，大劑量麻醉藥物會(huì)使患者神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)生紊亂，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床康復(fù)，部分患者在術(shù)后會(huì)并發(fā)其他疾病，帶來二次傷害，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用。長(zhǎng)時(shí)間臥床康復(fù)，易使患者出現(xiàn)焦慮、消極等負(fù)面情緒，不愿意配合治療，影響身體恢復(fù)[5]。楊利紅[6]回顧性分析350例≥70歲的老年原發(fā)性支氣管肺癌患者的臨床資料，評(píng)估臨床一般情況、病理類型、分期及手術(shù)方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，入組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥71例(20.3%), 其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎、術(shù)后持續(xù)性肺漏氣、呼吸衰竭等)60例(84.5%), 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(主要是心律失常)14 例19.7%, 2例重癥肺炎合并呼吸衰竭死亡，術(shù)后 30 d內(nèi)病死率0.6%。肺癌患者的圍術(shù)期氣道管理是目前的研究熱點(diǎn)，可在減少住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及改善預(yù)后中起到非常關(guān)鍵的作用，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，應(yīng)全面規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，使患者更好更快地康復(fù)。

2 常用氣道管理方法

2.1 健康教育

肺癌圍術(shù)期健康教育內(nèi)容主要包括醫(yī)護(hù)人員耐心講解術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行多方面指導(dǎo)和監(jiān)督，如飲食指導(dǎo)、藥物作用、呼吸功能鍛煉、心理輔導(dǎo)等，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，緩解患者不良情緒，使患者保持愉悅的心情配合治療，有效提高依從性。研究[7]表明，對(duì)于肺癌患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在圍術(shù)期加強(qiáng)針對(duì)性強(qiáng)的健康教育，有效降低后遺癥發(fā)生率以及病死率，提高患者生活質(zhì)量，降低看病成本。長(zhǎng)期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系，研究[8]證明，長(zhǎng)期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的概率越高。吸煙不僅直接影響本人的身體健康，還會(huì)對(duì)周圍人群的健康產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致被動(dòng)吸煙者患病率明顯升高。國(guó)外研究[9]表明，二手煙會(huì)增加肺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，所以患者應(yīng)盡量避免有煙霧的環(huán)境。雷冬梅[10]研究表明，病房責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康教育，應(yīng)根據(jù)患者治療進(jìn)程進(jìn)行健康指導(dǎo)，實(shí)施多階段健康教育，滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求，提高生活質(zhì)量。研究[11]顯示，對(duì)肺癌患者采用優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方式，臨床療效顯著，可節(jié)約患者的寶貴時(shí)間，并使患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員對(duì)肺癌圍術(shù)期患者實(shí)施心理干預(yù)與健康教育支持，可使患者滿意度大大提升，并緩解患者心理壓力。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)具備耐心和責(zé)任心，保持良好態(tài)度，與患者溝通時(shí)語氣溫和，加強(qiáng)交流，減輕患者不安情緒，并針對(duì)每個(gè)患者的性格和病情實(shí)施一對(duì)一安全護(hù)理。高維杰等[12]對(duì)不同口腔護(hù)理液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀 Meta分析結(jié)果顯示，中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、氧化電位水的效果較好，而生理鹽水的效果排最后，高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生的效果居中，表明將中藥制劑作為口腔護(hù)理液是一種好的選擇，可改善口腔內(nèi)環(huán)境，且中藥制劑無副作用。王歡歡等[13]比較了蒸餾水和生理鹽水的效果，顯示應(yīng)將蒸餾水作為口腔護(hù)理液，無滲透壓，患者感覺更舒適，且蒸餾水無任何雜質(zhì)和有機(jī)成分，不利于細(xì)菌繁殖。在胸外科患者圍術(shù)期實(shí)施健康教育同，改善肺功能，可提高患者生存質(zhì)量和滿意度[14]。

2.2 圍術(shù)期危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

胸外科術(shù)后肺部最常見并發(fā)癥是氣道炎癥，術(shù)后護(hù)理人員要對(duì)并發(fā)癥高危因素做好預(yù)防與評(píng)估，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行物理治療以及化學(xué)預(yù)防，術(shù)中減少患者損傷[15]。多學(xué)科圍術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[16]對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)因素、高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分別進(jìn)行了詳細(xì)而明確的分析，并提出相應(yīng)防治措施，指導(dǎo)了更科學(xué)精確的氣道管理方法，值得在臨床實(shí)踐。

2.3 胸部物理治療

胸部物理治療是一種通過肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的治療手段，通過輕拍患者背部、指導(dǎo)患者用鼻吸氣、體位擺放等手段，使患者肺部換氣功能和通氣保持順暢，降低術(shù)后感染率，延長(zhǎng)肺部通氣時(shí)間[17]。胸部物理治療包括調(diào)整患者呼吸、改變患者體位、訓(xùn)練患者咳嗽技巧、吸痰技術(shù)及呼吸功能訓(xùn)練等，是一種呼吸道廓清技術(shù)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。物理治療方法包括: ① 叩擊。利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動(dòng)，使痰液松動(dòng)，易于排出。手掌彎成碗狀，像捕捉空氣一樣，正確叩打會(huì)產(chǎn)生空且深的聲響，叩擊部位由下往上，每個(gè)部位拍1～2 min。叩擊時(shí)，避開胸骨(前胸正中)、脊椎、肝、腎、乳房等位置，必要時(shí)可墊布片，以減少胸壁不適。②震顫。利用雙手或震動(dòng)器按在聽診有痰音部位之胸壁，由下往上、由旁邊往中間緩慢移動(dòng)，在吐氣時(shí)快速震蕩之，更有助痰液松動(dòng)，也可誘發(fā)咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出，重復(fù)以上動(dòng)作2～5 min。叩擊可震顫交互執(zhí)行，亦可輔以機(jī)器使用，以加強(qiáng)震蕩效果。③有效咳嗽。取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱1只枕頭，抵住腹部使橫膈上升。先做橫膈式呼吸(腹式呼吸法)，緩緩吸入空氣至肺活量充滿70%～80%, 由鼻吸氣時(shí)肚子盡量向前突出，幫助橫膈下降使氣體容易進(jìn)入肺; 再由口吐氣，肚子盡量?jī)?nèi)縮，利用腹部力量將橫膈往上頂，向內(nèi)上擠壓肚子，同時(shí)連續(xù)3次咳嗽動(dòng)作，若只用喉頭咳嗽，對(duì)痰液的清除沒有幫助。④ 體位引流。體位引流的目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適用于每天分泌物多于25 mL的患者，要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高、心衰、腦/主動(dòng)脈瘤、氣喘、腹膜透析患者并發(fā)癥、腹水/腹脹。相關(guān)文獻(xiàn)[18-23]表明，物理治療方法能夠有效幫助患者排痰，促進(jìn)肺活量，操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)患者傷害小。國(guó)外研究[24-25]也顯示，在胸部鈍性損傷患者或開胸術(shù)后48 h患者中應(yīng)用高頻胸壁振蕩儀治療，未發(fā)生相關(guān)不良事件(如心律失常、傷口裂開、氣胸等)，耐受性和安全性較好。有前瞻性對(duì)比研究[26]發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后胸部物理治療(CPT)能降低肺癌肺葉切除患者的再次發(fā)病率，控制術(shù)后并發(fā)癥，證明了胸科物理治療的必要性。相關(guān)研究[27-28]顯示，肺癌患者圍術(shù)期采用胸部物理治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肺部功能，提升患者滿意度。

2.4 藥物治療

霧化吸入是圍術(shù)期階段管理呼吸道的治療方法之一，能夠有效改善肺功能，稀化痰液，幫助去痰，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。霧化吸入操作時(shí)，囑患者漱口以清潔口腔，并取舒適體位。對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?，推薦在術(shù)前3～7 d和術(shù)后 3～7 d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，2～3次/d, 如布地奈德劑量2 mg/次。臨床研究[29]證實(shí)，圍術(shù)期霧化吸入布地奈德可提高胸外科患者術(shù)前肺功能，降低術(shù)中單肺通氣炎癥反應(yīng)，顯著減少氣管插管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。布地奈德應(yīng)用于胸外科圍術(shù)期患者，不僅可緩解氣道痙攣，還可改善氣道局部環(huán)境，近年來國(guó)際呼吸相關(guān)國(guó)際組織、指南及臨床研究均顯示布地奈德應(yīng)用于圍術(shù)期有助于改善患者肺功能[15]。

3 小 結(jié)

氣道并發(fā)癥是胸外科手術(shù)最為常見的問題之一，如有效預(yù)防，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。圍術(shù)期氣道管理由各科室共同配合進(jìn)行護(hù)理治療，并對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素做好評(píng)估與預(yù)防，是促進(jìn)患者恢復(fù)的至關(guān)重要的措施[29]。參照多學(xué)科圍術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)實(shí)施干預(yù)，可提高患者生存質(zhì)量，改善肺部功能，降低治療成本，建立人工氣道管理小組，能夠有效提高醫(yī)務(wù)人員依從性，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部感染等不良事件，提升護(hù)理質(zhì)量[30]。綜上所述，肺癌圍術(shù)期患者的氣道管理方法非常多，但尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)研究與交流，使臨床實(shí)踐有據(jù)可依，逐步改變現(xiàn)存的經(jīng)驗(yàn)式、直覺式護(hù)理，采用全面優(yōu)化護(hù)理流程，可提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系，減輕護(hù)理人員工作量，提升患者滿意度。

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1672-2353(2017)20-229-03

10.7619/jcmp.201720086

2017-04-30

王貴桃, E-mail: 1575892445@qq.com