關(guān) 寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 體檢中心, 遼寧 沈陽(yáng), 110042)

臨終護(hù)理在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

關(guān) 寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 體檢中心, 遼寧 沈陽(yáng), 110042)

惡性腫瘤; 臨終護(hù)理; 生存質(zhì)量; 疼痛

近年來(lái)，腫瘤尤其是惡性腫瘤患者的發(fā)病率和病死率逐年增高，在美國(guó)和歐洲，癌癥已成為第2大死亡原因，導(dǎo)致死亡的最常見(jiàn)的癌癥是肺癌、前列腺癌和乳腺等惡性腫瘤以及結(jié)腸直腸惡性腫瘤，預(yù)計(jì)2030年全球?qū)⒂? 150余萬(wàn)人死于癌癥[1-2]。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，但是惡性腫瘤患者生存期延長(zhǎng)的同時(shí)，如何提高惡性腫瘤患者生存質(zhì)量成為臨床研究關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，臨終護(hù)理在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用成為研究的前沿和熱點(diǎn)，臨終護(hù)理對(duì)于提高患者的生命質(zhì)量具有重要作用[3]。

1 臨終護(hù)理的內(nèi)容

目前，臨終護(hù)理的內(nèi)容基本包含心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和生活護(hù)理等內(nèi)容，臨終護(hù)理基本都圍繞這幾個(gè)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行[4]。

由于惡性腫瘤缺乏有效的治療手段，患者面對(duì)死亡時(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等諸多的心理問(wèn)題。因此，臨終護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容就是做好惡性腫瘤患者的心理護(hù)理[5]。為了更好地評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者的心理問(wèn)題，一般臨床應(yīng)用一些量表進(jìn)行患者心理問(wèn)題的評(píng)價(jià)，如使用癥狀自評(píng)量表SCL-90評(píng)價(jià)患者心理健康狀況，采用焦慮自評(píng)量表(SAS) 評(píng)價(jià)患者的焦慮程度，而采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者抑郁嚴(yán)重程度[6]。在了解了患者的心理問(wèn)題后，醫(yī)護(hù)人員要多與患者交流，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的需求，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溝通技巧，了解患者的內(nèi)心需求，進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，可以顯著改善患者的心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度[7]。同時(shí)，心理護(hù)理受到多種因素的影響，包括: 疾病、疼痛、家庭、社會(huì)支持、文化程度、年齡、性別等[8]。

Lim[9]提出了肺癌晚期的臨終護(hù)理應(yīng)該關(guān)注的4個(gè)主要內(nèi)容，首先是患者何時(shí)接近生命的終點(diǎn)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該能夠識(shí)別何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理; 第2個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容是適當(dāng)?shù)臏贤?，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該幫助患者和家庭成員了解其目前疾病狀態(tài)，告知其預(yù)期的結(jié)果; 第3個(gè)臨終護(hù)理的內(nèi)容是癥狀管理，側(cè)重于目標(biāo)，首先給患者提供舒適的環(huán)境和人格尊嚴(yán)，最后，為了使臨床醫(yī)護(hù)人員能夠提供優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理，有必要了解適用于臨終關(guān)懷干預(yù)的倫理原則，正確處理安樂(lè)死與治療策略的關(guān)系?？偨Y(jié)Lim提出的臨終護(hù)理內(nèi)容，對(duì)于惡性腫瘤患者臨終護(hù)理的內(nèi)容應(yīng)該關(guān)注心理護(hù)理、癥狀(疼痛)護(hù)理、生活護(hù)理和社會(huì)護(hù)理等。

根據(jù)臨終護(hù)理的地點(diǎn)不同，又分為醫(yī)院臨終護(hù)理和家庭臨終護(hù)理。醫(yī)院臨終護(hù)理是最常見(jiàn)使用最廣泛的類(lèi)型，相對(duì)于醫(yī)院臨終護(hù)理，家庭臨終護(hù)理適用于希望在家中面對(duì)死亡的患者，可以讓患者在家人的陪伴下安詳?shù)刈咄耆松淖詈箅A段，節(jié)約醫(yī)療資源，但是家庭臨終護(hù)理對(duì)家屬的要求更高，需要一些基本的醫(yī)療護(hù)理常識(shí)[10]。

2 臨終護(hù)理的具體應(yīng)用

目前，臨終護(hù)理在國(guó)內(nèi)外均應(yīng)用廣泛，取得了一定的成果。加拿大、美國(guó)、臺(tái)灣等地，已經(jīng)確證并認(rèn)可了評(píng)價(jià)癌癥患者接受臨終護(hù)理生命質(zhì)量的6個(gè)指標(biāo)，分別是: ① 在生命的最后2個(gè)星期是否接受化療; ② 是否有1個(gè)以上的急診室(ER)訪問(wèn); ③ 是否不止1次被送往醫(yī)院; ⑤ 是否在生命最后1個(gè)月接受重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理; ⑤ 是否在生命最后1個(gè)月接受心肺復(fù)蘇(CPR); ⑥ 是否在急癥醫(yī)院死亡[11]。這6個(gè)指標(biāo)在接受臨終護(hù)理和非臨終護(hù)理患者中差距較大，一般接受臨終護(hù)理的患者，接受心肺復(fù)蘇、抗癌治療等的次數(shù)較少。

在國(guó)內(nèi)，周長(zhǎng)華等[12]研究了在肺癌晚期患者采用個(gè)性化臨終護(hù)理的效果，包括緩解疼痛干預(yù)、生活護(hù)理、心理護(hù)理和社會(huì)護(hù)理等，并和常規(guī)護(hù)理比較，結(jié)果表明，臨終護(hù)理可以更好的改善患者的生活質(zhì)量，提高患者和家屬的滿意度。而彭興梅等[13]對(duì)比了人性化臨終護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對(duì)惡性腫瘤緩者的護(hù)理效果，作者引入生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30), 評(píng)價(jià)護(hù)理前后患者生活質(zhì)量的改善情況，臨終護(hù)理后，患者的生活質(zhì)量顯著改善。

一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者生命的最后1個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用最高，而普通患者很難負(fù)擔(dān)得起。在對(duì)接受臨終護(hù)理和未接受臨終護(hù)理的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受臨終護(hù)理的患者，醫(yī)療費(fèi)的預(yù)測(cè)值較低，未接受臨終護(hù)理的患者則具有較高的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)樾枰?、氣管插管、放療、急診等，而臨終護(hù)理的醫(yī)療費(fèi)用較低，節(jié)省了醫(yī)療資源[14]。Finkelstein等[15]報(bào)道了新加坡關(guān)于醫(yī)療改革的措施，通過(guò)對(duì)社區(qū)住院老年癌癥患者的研究，延長(zhǎng)生命不是最主要考慮的因素，而疼痛管理和家庭死亡在臨終護(hù)理中具有重要作用，花費(fèi)高昂的公共醫(yī)療卻換來(lái)有限的治療效果，建議政策制定者需要考慮如何最好地分配醫(yī)療資源。Chang等[16]研究了臨終護(hù)理對(duì)于患者醫(yī)療資源的使用和費(fèi)用的影響，分別對(duì)比了臨終護(hù)理和非臨終護(hù)理患者最后90 d、30 d和14 d對(duì)醫(yī)療資源的使用和費(fèi)用，結(jié)果表明，臨終護(hù)理可以顯著減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

Gao等[17]分析了英國(guó)兒童和青少年惡性腫瘤患者進(jìn)行臨終護(hù)理的情況，目前家庭和醫(yī)院仍然是兒童和青少年惡性腫瘤患者最終死亡的地方，家庭中的病死率在過(guò)去幾十年并沒(méi)有發(fā)生改變，建議采取相應(yīng)的臨終護(hù)理干預(yù)措施，提高家庭進(jìn)行臨終護(hù)理的能力。Miller等[18]首次探討了重癥監(jiān)護(hù)病房中癌癥患者的臨終護(hù)理的質(zhì)量, ICU患者在住院期間，很有可能轉(zhuǎn)為臨終護(hù)理, 76.3%患者在ICU死亡，但是只有10%患者首選在ICU死亡，醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬共同決定著ICU患者的臨終護(hù)理，年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)等是影響ICU患者進(jìn)行臨終護(hù)理的重要因素。Kondo等[19]研究了日本進(jìn)行臨終護(hù)理的惡性腫瘤患者選擇死亡地點(diǎn)的影響，除了性別、醫(yī)療環(huán)境等因素，臨終護(hù)理也是影響癌癥患者選擇死亡地點(diǎn)的一個(gè)重要因素。在不同的種族，臨終護(hù)理的應(yīng)用情況大不相同，研究表明，拉丁美洲人和美國(guó)的白種人在臨終護(hù)理的預(yù)測(cè)因子不同，拒絕心肺復(fù)蘇(DNR) 的患者容易接受臨終護(hù)理，因此應(yīng)該鼓勵(lì)拉美人進(jìn)行DNR[20]。

惡性腫瘤患者通常需要做出困難的決定，是接受臨終護(hù)理還是常規(guī)護(hù)理，接受臨終護(hù)理，意味著剩余的生命將減少。在對(duì)護(hù)理人員和患者的調(diào)查中顯示，護(hù)理人員更愿意延長(zhǎng)患者生命，而不是接受改善生命質(zhì)量的臨終護(hù)理，因此，臨終關(guān)懷要努力延長(zhǎng)患者生命，加強(qiáng)疼痛管理，支持家庭死亡，在進(jìn)行臨終護(hù)理時(shí)，要根據(jù)患者的偏好進(jìn)行，而不是護(hù)理人員[21]。

在臨床中，主治醫(yī)生對(duì)患者是否進(jìn)行臨終護(hù)理也不盡相同，在對(duì)血液學(xué)惡性腫瘤醫(yī)生和實(shí)體瘤醫(yī)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，血液學(xué)醫(yī)生不希望進(jìn)行臨終護(hù)理，而是采取進(jìn)一步的系統(tǒng)的治療，因此，在臨床中，對(duì)不同種類(lèi)的惡性腫瘤患者，應(yīng)該制定一個(gè)臨終護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[22]。

患有實(shí)體瘤的兒童患者，面臨嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān)，影響著患者的生命質(zhì)量和對(duì)臨終護(hù)理的需求, Vern-Gross等[23]研究了在兒童惡性實(shí)體瘤患者中采取臨終護(hù)理的效果，兒童患者中有60%接受了臨終護(hù)理而終止了癌癥的治療, 83%的兒童患者實(shí)現(xiàn)了在自己的首選死亡地點(diǎn)死亡，在惡性實(shí)體瘤兒童患者生命的最后時(shí)間，和患者積極溝通，加強(qiáng)臨終護(hù)理具有重要意義。在青年和成年患者中，美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查[24]顯示，只有23%的患者選擇了臨終護(hù)理，而大多數(shù)患者選擇了非臨終護(hù)理，其中非臨終護(hù)理患者中，有38%的非臨終患者在生命的最后2周接受了化療, 21%的非臨終患者過(guò)接受重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理，非臨終患者中的44%接受了急診室就診, 64%的非臨終患者在生命的最后1個(gè)月住院，應(yīng)該加大在這類(lèi)人群中接受臨終護(hù)理的機(jī)會(huì)。

3 臨終護(hù)理面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

雖然臨終護(hù)理已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到普遍應(yīng)用，但是由于患者的文化差異、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況等，使得臨終護(hù)理目前仍然面臨許多問(wèn)題。

美國(guó)大約有1 110萬(wàn)非法移民，而癌癥是這些移民死亡的主要原因, Jaramillo等[25]研究了影響這些人群接受臨終護(hù)理的因素，結(jié)果表明，延誤診斷、有限的社會(huì)支持、財(cái)政問(wèn)題、對(duì)驅(qū)逐出境的恐懼以及語(yǔ)言和文化障礙，導(dǎo)致這些人群嚴(yán)重的身體和心理困擾，這些處境不利于個(gè)人得到臨終護(hù)理，鑒于美國(guó)越來(lái)越多的非法移民，臨床醫(yī)生和政策制定者必須更好地了解有關(guān)非法移民臨終護(hù)理的問(wèn)題，并共同努力提高這些人群的生活質(zhì)量。在韓國(guó)，臨終護(hù)理仍然不能和現(xiàn)有的臨床環(huán)境相匹配，采取臨終護(hù)理的時(shí)機(jī)、負(fù)責(zé)人的專(zhuān)業(yè)人員、壞消息的如何透露給患者、臨終護(hù)理的內(nèi)容以及臨終護(hù)理的執(zhí)行策略等，都是目前韓國(guó)進(jìn)行臨終護(hù)理需要迫切解決的問(wèn)題[26]。

工作年齡(18歲以上、65歲以下)的癌癥患者的低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(LSES)和臨終護(hù)理之間的關(guān)系尚不清楚, Chang等[27]評(píng)估了2009—2011年間臺(tái)灣工作年齡癌癥患者臨終護(hù)理的積極性與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，年齡在35～44歲、男性、具有低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、有轉(zhuǎn)移性惡性疾病、住在城市地區(qū)或在醫(yī)院而擁有更豐富的醫(yī)療資源的患者，更有可能接受積極的臨終護(hù)理，公共衛(wèi)生策略應(yīng)繼續(xù)關(guān)注LSES患者，為其提供更好的臨終癌癥護(hù)理。

DNR是癌癥患者臨終護(hù)理的關(guān)鍵因素, DNR可以顯著改善患者臨終護(hù)理的質(zhì)量，但是患者簽訂DNR和代替者簽訂DNR反應(yīng)出患者自主權(quán)和意識(shí)的不同，DNR的觀念已經(jīng)形成，但是患者自主選擇DNR的比例很低，應(yīng)該努力提高患者自主DNR的比例，以改善臨終護(hù)理的效果。

4 展 望

對(duì)于臨終護(hù)理，未來(lái)將會(huì)應(yīng)用更加廣泛，但是有許多問(wèn)題需要解決，首先是要繼續(xù)豐富臨終護(hù)理的內(nèi)容，在心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和疼痛護(hù)理等基礎(chǔ)之上，繼續(xù)豐富臨終護(hù)理的內(nèi)容和模式; 其次，要在臨終制定統(tǒng)一的臨終護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理的時(shí)機(jī)等; 再次，要不斷完善家庭臨終護(hù)理，將傳統(tǒng)的醫(yī)院臨終護(hù)理不斷向其他護(hù)理轉(zhuǎn)變，解放醫(yī)院的醫(yī)療資源; 最后，要加大臨終護(hù)理的宣傳教育，讓更多的患者和家屬意識(shí)到臨終護(hù)理的意義。相信在不久的將來(lái)，臨終護(hù)理將會(huì)取得更加豐碩的成果。

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2017-04-18

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(201402020)