黃斯誠，黃湘秦 綜述 孫維佳 審校

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）約占胰腺囊腫75%以上，是急慢性胰腺炎的常見局部并發(fā)癥之一，也可以繼發(fā)于胰腺術(shù)后、胰腺外傷，偶見繼發(fā)于胰腺惡性腫瘤或無明顯原因。PPC多無癥狀，早期也無需治療，但隨著病情進(jìn)展，可以引發(fā)一系列并發(fā)癥。開放式手術(shù)和經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）是其主要的外科治療方法，近年來，超聲內(nèi)鏡（EUS）、胰管鏡、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲（IEUS）、腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）及介入等新技術(shù)的不斷發(fā)展，為PPC的診斷和治療提供了更多的個性化的選擇。本文結(jié)合近年文獻(xiàn)就PPC的研究進(jìn)展作一綜述。

1 定義及分類

PPC在組織學(xué)的定義及實質(zhì)是指在胰腺內(nèi)或其周圍由缺乏上皮細(xì)胞的纖維囊壁包裹外漏的豐富的胰液或胰酶的囊腫，囊內(nèi)不包含氣體或固體等胰腺壞死組織。其囊壁由纖維肉芽組織、腹膜、網(wǎng)膜等無上皮細(xì)胞組成[1-2]。

PPC最常見于急慢性胰腺炎之后，由于胰腺炎、胰管狹窄、結(jié)石、栓子阻塞胰管，胰液排出受阻，從而導(dǎo)致胰管壓力升高、胰管破裂[3]，液體在胰腺周圍異常積聚（罕見有部分或全部在胰腺實質(zhì)內(nèi)）。通常在急性胰腺炎發(fā)病后4周，炎性纖維組織等非上皮組織構(gòu)成的假性囊壁完全包裹住積聚的液體，最終形成成熟的PPC。

2012版急性胰腺炎亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[4]，將PPC定義為:間質(zhì)水腫性胰腺炎的急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）未被完全吸收，并常在4周后形成囊壁包裹。囊內(nèi)無非液體成分，若存在明顯的實性壞死組織時，則應(yīng)歸為急性壞死性積聚（acute necrotic collection，ANC）或包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）（表1）。

表1 4種胰腺及胰周積聚簡單對比（2012版亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)）Table 1 Brief comparison of 4 types of pancreatic and peripancreatic collections (2012 Atlanta Classi fication)

2 病因和發(fā)病率

PPC常見病因為急慢性胰腺炎，此外，胰腺外傷、手術(shù)及腫瘤等也可引起。其形成機制為胰管破裂和/或炎性滲出。胰腺腫瘤導(dǎo)致PPC則可能是因局部腫塊壓迫并阻塞胰管后發(fā)生胰腺潴留性囊腫或繼發(fā)性胰腺炎性滲出。

Lerch等[5]研究1975—2008年間PubMed數(shù)據(jù)庫中有關(guān)PPC的文章，結(jié)果顯示，急性胰腺炎中PPC的發(fā)病率為6%～18.5%，慢性胰腺炎性中PPC的發(fā)病率20%～40%，其中酒精性CP引起PPC占70%～78%，特發(fā)性CP性PPC占6%～16%，膽源性胰腺炎占6%～8%。Khanna等[6]的研究中，手術(shù)和外傷引起的PPC約占3%～8%，高脂血癥型胰腺炎則很少形成假性囊腫。而林輝等[7]的研究顯示，膽源性的發(fā)病率43.2%，特發(fā)性21.6%，術(shù)后1.9%，其他原因10.3%。

3 分 型

3.1 根據(jù)PPC所在位置分型

PPC可分為胰周假性囊腫和胰腺外假性囊腫，前者約80%，后者約20%。胰周假性囊腫可分為胰頭、胰體、胰尾和全胰假性囊腫，并可據(jù)此預(yù)估并發(fā)癥和選擇治療方法。胰腺外的假性囊腫相對罕見[8-10]，常無腹痛、腹脹等癥狀，診療較難。少數(shù)因囊腫壓迫、出血、破裂、感染等而確診。據(jù)Malka等[11]和Heider等[12]的研究顯示，其發(fā)病率只占所有假性囊腫的1%～5.9%，且多見于CP，AP并發(fā)脾周假性囊腫更加罕見[13]。

3.2 根據(jù)AP的大小分型

PPC的臨床表現(xiàn)和自然轉(zhuǎn)歸取決于其本身的物理特性，如部位、數(shù)量和大小，其中，囊腫的大小起到基礎(chǔ)作用。直徑＞10 cm的囊腫稱為巨大PPC。巨大PPC多來自重癥急性胰腺炎（SAP），且可出現(xiàn)危及生命的早期并發(fā)癥。因此，根據(jù)囊腫大小可早期對并發(fā)癥的發(fā)生及風(fēng)險作出評估，以便早期治療。

3.3 根據(jù)PPC的數(shù)量分型

根據(jù)囊腫數(shù)量，可分為單發(fā)型和多發(fā)型（≥2個）。多發(fā)型囊腫的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，其治療也更為困難，往往需要聯(lián)合多種治療方法或者不同方法序貫治療。

3.4 根據(jù)PPC與主胰管的關(guān)系分型

PPC是否與胰管相通分為交通型與非交通型。不同分型在治療及預(yù)后有較大差別，明確囊腫與胰管關(guān)系十分重要。

Nealon等[14]將假性囊腫與胰管解剖結(jié)構(gòu)的情況分為7型:I型，胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫無交通；II型，胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫形成交通；III型，胰管狹窄，與囊腫無交通；IV型，胰管狹窄，與囊腫交通；V型，胰管完全阻塞；VI型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫無交通；VII型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫交通。

3.5 其他分型

Pan等[15]依據(jù)2012版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)篩選893例符合PPC診斷的患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)囊腫大小、位置、臨床表現(xiàn)和囊腫與胰管的關(guān)系，將PPC分為5類（表2），并提出不同的治療建議。

表2 PPC分類方法[15]Table 2 Classi fication of PPC[15]

4 臨床表現(xiàn)和診斷

4.1 臨床表現(xiàn)

直徑＜6 cm的PPC可無任何臨床癥狀，僅能通過影像學(xué)并結(jié)合病史進(jìn)行診斷。對于＞6 cm的囊腫可表現(xiàn)為:⑴ 腹部隱痛、持續(xù)的飽脹感或進(jìn)食后早飽感、觸及腹部包塊等。⑵ 局部壓迫癥狀，當(dāng)壓迫胃腸道時，可引起進(jìn)食后惡心、嘔吐；當(dāng)壓迫膽管則可引起近端膽管擴張和梗阻性黃疸。⑶ 囊腫并發(fā)癥引起的癥狀，如囊腫破裂，含有大量胰酶的囊液流入腹腔引起腹痛等腹膜炎癥狀；囊腫感染引起畏寒、發(fā)熱等（表3）。

表3 PPC并發(fā)癥Table 3 Complications of PPC

4.2 輔助檢查及診斷

4.2.1 超聲檢查 超聲檢查是診斷和復(fù)查PPC的首選。主要表現(xiàn)為:胰腺或胰周邊界清晰的無回聲暗區(qū)，有時可見囊內(nèi)分隔，但無氣體或固體組織；多普勒超聲可顯示囊壁上的血流信號。

4.2.2 高分辨率CT（HRCT） 能清楚顯示胰腺及其周圍有均質(zhì)低密度軟組織影、周邊有強化，合并壞死感染時可見囊壁增厚且異常強化、囊內(nèi)出現(xiàn)氣體；尚可提供囊腫的大小、位置、囊壁及囊內(nèi)容物，是必選的檢查方法。

4.2.3 EUS和IEUS 融合內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點，不但可以內(nèi)鏡下直視囊腫壓迫胃腸壁而形成的突起，還可以超聲評估囊壁的厚度、血管以及囊內(nèi)液體的情況，既可輔診，還可在其引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性和治療性穿刺。

4.2.4 ERCP 主要顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，判斷是否有膽道梗阻、囊腫是否與胰管相通。此外還有胰管鏡等檢查方法。

4.2.5 MRI和磁共振胰膽管造影（MRCP） 對囊腫的大小、位置、形態(tài)顯示與CT相似，顯示囊內(nèi)積液情況（T2WI高信號）要優(yōu)于CT；MRCP與ERCP同樣可顯示膽胰管情況，同時具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但MRCP無法引導(dǎo)介入治療。

4.3 診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史和影像學(xué)檢查，多數(shù)PPC的診斷并無困難。但是，仍需注意與其它胰腺囊性疾?。[瘤）鑒別，臨床上誤診病例并非罕見[16-17]。

5 病程和治療指征

急性胰腺炎引起的直徑＜6 cm、持續(xù)時間＜6周的PPC自行消退率約45%～65%[18]，非保守治療指征有:⑴ 胃腸道壓迫癥狀；⑵ 囊腫破裂、感染、出血；⑶ 梗阻性黃疸；⑷ 直徑＞6 cm且持續(xù)時間＞6周或近期影像學(xué)顯示囊腫不斷增大等[19]。該指證也適用于APFC、ANC和WON。

6 治療方法

大部分PPC經(jīng)保守治療可自行消退，保守方法包括飲食控制、營養(yǎng)支持、病因治療及抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用等措施。但對于＞6cm的囊腫，經(jīng)保守治療自行吸收的概率較低。而當(dāng)囊腫未能吸收，持續(xù)存在時間超過6周，則幾乎不可能通過保守治療自愈，此時便需要外科干預(yù)。

6.1 外科開放手術(shù)

Guenther等[20]統(tǒng)計近30年P(guān)PC外科手術(shù)情況，其成功率可達(dá)83%，略低于內(nèi)鏡治療的85%，明顯高于PCD的67%。但高并發(fā)癥率（45%）、恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、短期內(nèi)生活質(zhì)量差、花費高等是其缺點，現(xiàn)在外科手術(shù)更多的是用作補救措施、復(fù)雜性PPC和嚴(yán)重并發(fā)癥（破裂、出血等）的治療手段。手術(shù)治療分為:外引流、內(nèi)引流、手術(shù)切除等幾種方式，其中，內(nèi)引流是最常用的術(shù)式[21]。

6.1.1 外引流術(shù) 外引流適應(yīng)證:囊壁不成熟、壞死性胰腺炎的清創(chuàng)引流、聯(lián)合內(nèi)引流處理復(fù)雜性囊腫以及假性囊腫突發(fā)破裂、出血等緊急情況。此外，外引流可以和內(nèi)引流結(jié)合進(jìn)行序貫治療，其將引流管穿過胃和腹壁引出，經(jīng)過胃的導(dǎo)管無側(cè)孔，囊腫只與外界相通。此法的優(yōu)點在于，即使發(fā)生胰瘺，拔管后胰液會流入胃內(nèi)而非體外，形成內(nèi)引流，避免因遷延不愈的經(jīng)皮胰瘺，但指征是假性囊腫與胃壁距離不能太遠(yuǎn)。同理，引流管也可借道空腸行外內(nèi)序貫引流。

6.1.2 內(nèi)引流術(shù) 內(nèi)引流術(shù)是通過改道，將PPC內(nèi)的液體引流至胃腸道而被吸收、排出。根據(jù)與假性囊腫吻合的不同器官分為:囊腫-胃吻合內(nèi)引流術(shù)、囊腫-十二指腸吻合內(nèi)引流術(shù)、囊腫-空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流術(shù)。通常根據(jù)囊腫的解剖位置決定手術(shù)方式，例如囊-胃吻合適用于靠近胃后壁的PPC；囊-十二指腸吻合適用于胰腺頭部和鉤突部的PPC；囊-空腸Roux-en-Y則可適用于所有類型，因此也成為最常用的內(nèi)引流術(shù)式。囊壁成熟是內(nèi)引流的指征，而吻合口＞3 cm、引流口低位及去除囊隔等則為內(nèi)引流的注意事項。

6.1.3 手術(shù)切除 外科切除的指征:懷疑囊性腫瘤、胰體尾部多發(fā)小囊腫、累及脾靜脈、上消化道出血以及其他引流方式有困難的位于胰頭鉤突部的囊腫。胰尾部的PPC約10%～20%伴上消化道出血或者侵犯脾靜脈，術(shù)中常需要一并切除周邊胰腺或脾臟等器官。具體術(shù)式如下:當(dāng)胰尾部PPC與胃腸道間隔＜1 cm，可選擇內(nèi)鏡囊-胃或囊-十二指腸內(nèi)引流；當(dāng)間隔＞1 cm則應(yīng)考慮手術(shù)切一并除胰尾、囊腫及脾；此外還有胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰尾切除+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合、胰頭部分切除+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)等[15]。

6.2 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)類似，同樣可行內(nèi)引流、外引流、手術(shù)切除。腔鏡手術(shù)具有高清術(shù)野、微創(chuàng)、成功率高、低病死率和復(fù)發(fā)率[22]等優(yōu)點。

6.3 PCD

PCD是在B超或者CT引導(dǎo)下經(jīng)過皮膚穿刺囊腫，將囊液引流至體外。有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種入路，也可經(jīng)肝、胃、十二指腸等方式進(jìn)入囊腫。應(yīng)根據(jù)囊腫的位置、數(shù)量以及內(nèi)容物的黏稠度選擇引流管的種類、尺寸和數(shù)量[20]。但BruennlerT等[23]則認(rèn)為療效與PCD引流管的尺寸無明顯關(guān)系。據(jù)Walser等[24]統(tǒng)計，PCD平均帶管52 d，當(dāng)影像學(xué)證明囊腫塌陷，且每日引流量＜10 mL即可拔管，拔管后48 h建議復(fù)查影像學(xué)檢查。PCD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡便、無需考慮囊壁成熟與否等優(yōu)點，故其適用范圍廣泛，對于AP（SAP）后的APFC、ANC、PPC、WON均適用。引流管堵塞、需反復(fù)沖洗或反復(fù)穿刺置管調(diào)整位置、胰瘺及出血等是其缺點。PCD適用于大部分PPC且療效確切，對于治療胰周積液持續(xù)存在或增加的、臨床表現(xiàn)無緩解的、SIRS及器官衰竭持續(xù)進(jìn)展加重的重癥急性胰腺炎患者，早期行PCD的意義更大[25]。

6.4 內(nèi)鏡介入治療

1996年Baron等[26]率先報道使用內(nèi)鏡治療PPC，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將管徑10 F的鼻胰引流管置入腹膜后，可通過胃和經(jīng)十二指腸置入，成功率可達(dá)80%。內(nèi)鏡介入治療擁有成功率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、后續(xù)再次治療少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[27-28]，成為治療PPC的首要選擇。

6.4.1 內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁置入支架引流 該術(shù)式指征:⑴ 囊壁成熟；⑵ 囊壁與消化道壁間距＜1 cm；⑶ 排除囊性腫瘤和假性動脈瘤。若在囊壁未成熟或間距＞1.5 cm的條件下穿刺，穿孔發(fā)生率將明顯提高[29]。另外，靜脈曲張、大血管介入、多囊腔、凝血功能障礙等是內(nèi)鏡的相對禁忌證。內(nèi)鏡在進(jìn)入后，應(yīng)選擇膨出最明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點可以是胃壁、十二指腸壁及空腸壁；進(jìn)入囊腔后，先抽取囊液送檢，再經(jīng)導(dǎo)絲置入支架。此時，可選擇原位或另選穿刺點置入鼻囊管輔助引流（多路徑引流技術(shù)[30]，multiple transluminal gateway technique，MTGT）。MTGT比內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁引流即單路徑透壁引流（conventional transmural drainage，CTD）有更高的治愈率，再次介入治療的概率也較低。相較PCD而言，內(nèi)鏡介入引流更加徹底，需要后續(xù)干預(yù)治療的概率較低，但支架留置的時間明顯較PCD留置引流管的時間長[31]。

6.4.2 EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁置入支架引流 EUS是在內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上融合超聲定位引導(dǎo)的功能。當(dāng)囊腫未對消化道形成明顯壓迫時，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡較難觀察到消化道明顯的膨凸，盲目穿刺的風(fēng)險較大[32]。超聲內(nèi)鏡可評估囊壁的厚度、囊內(nèi)容物的性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)周邊的血管，可準(zhǔn)確找到最佳的穿刺點，從而減小了出血、穿孔等的風(fēng)險[20,33]。在一項Meta分析的文章中[34]，EUS在技術(shù)成功率較傳統(tǒng)內(nèi)鏡要高，但在不良事件上兩者無顯著區(qū)別。除出血、穿孔等并發(fā)癥，傳統(tǒng)內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡還共同面對支架堵塞、異位脫落等問題[35]。

支架相關(guān)的并發(fā)癥率可達(dá)17.7%[33]，不同材質(zhì)的支架與療效和并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。雙豬尾巴塑料導(dǎo)管因價廉曾廣泛使用，但因其直徑較小，引流效果一般。而能自動擴張、管徑大、不易堵塞的鈦金支架（covered self-expanding metal stent，CSEMS）在擴張時產(chǎn)生的徑向力可以壓迫囊壁的出血點，是更加安全可靠的支架[36-37]。但CSEMS最初設(shè)計是用來行膽道引流的，缺少對囊腫和消化道壁的固定，易致囊液流入腹腔、支架移位的問題。最新的雙腔金屬支架（lumen-apposing metal stent，LAMS）是專門為內(nèi)鏡引流PPC而設(shè)計的支架，LAMS支架長度短，兩端有凸緣用于固定，形似啞鈴。與CSEMS類似，LAMS的管徑粗，內(nèi)鏡可直接通過，對于WON患者后期還可行內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)[38]。相比豬尾巴導(dǎo)管，LAMS的異位率低，平均操作時間短，需要較少的支架[37]?？傮w來說，因豬尾巴導(dǎo)管異位率較高，兩種金屬支架（CSEMS和LAMS）的一次支架置入后引流成功率較豬尾巴導(dǎo)管高，但豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)重復(fù)置管調(diào)整后，三者最終引流成功率無明顯區(qū)別[38]。

隨著新興支架的使用，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療PPC的成功率高，并發(fā)癥率低，在滿足使用的基本條件下，應(yīng)作為PPC的首選治療手段。

6.4.3 內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸乳頭引流 該法是在ERCP的引導(dǎo)下，向胰管內(nèi)放置支架，將假性囊腫內(nèi)的液體經(jīng)支架引流到十二指腸。置入的支架必須跨過胰管斷裂處，且末端放至囊腔內(nèi)，起到支撐、修復(fù)胰管的作用，并在不改變原有解剖結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行引流。經(jīng)乳頭引流除要求囊壁成熟外，還須滿足PPC與胰管相通的條件。據(jù)統(tǒng)計，PPC與胰管交通的發(fā)生率為22%～57%，繼發(fā)于慢性胰腺有的假性囊腫約有49%與胰管相通，而繼發(fā)于急性胰腺炎的假性囊腫中約有20%與胰管相通。因此，疑有胰管損傷的患者建議常規(guī)行ERCP以評估胰管情況[32]。Yang等[39]的研究結(jié)果顯示，單純的超聲內(nèi)鏡下透壁引流（TMD）與在TMD基礎(chǔ)下行ERCP引導(dǎo)經(jīng)乳頭引流相結(jié)合治療（CD）的療效、并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況無顯著區(qū)別，反而是經(jīng)乳頭引流（TPD）的PPC與其經(jīng)治療后的遠(yuǎn)期影像學(xué)情況呈負(fù)相關(guān)。另外，因為胰管完全中斷、管腔阻塞、手術(shù)改變胰管解剖結(jié)構(gòu)等原因，在PPC患者中成功置入胰管支架的僅有40.2%，而WON僅有17.5%[40-41]。

6.5 雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療PPC

為降低單純腹腔鏡、單純內(nèi)鏡及開放式手術(shù)治療PPC具有較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，近年腹腔鏡+內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療PPC的技術(shù)和方法得到應(yīng)用，取得更發(fā)的臨床療效。李成軍等[42]采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療重癥胰腺炎后PPC 31例，并與開放式治療21例進(jìn)行比較分析，無論在治療時間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于開腹組患者，提示雙鏡技術(shù)具有較高的安全性和顯著的療效。

6.6 達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因具有多個能在7個自由度作最高540°旋轉(zhuǎn)的工作臂，其靈活操作程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人手及一般機械臂，甚至能進(jìn)行人手難以完成的精細(xì)操作；此外，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)配備了3D高清影像系統(tǒng)，為術(shù)者提供真實立體的術(shù)野和10～15倍的高分辨率的三維圖像，顯著提高包括PPC在內(nèi)的復(fù)雜的胰腺手術(shù)的精準(zhǔn)度、手術(shù)效果和安全性，同時更具微創(chuàng)性。在周寧新等[43]的報告中，成功運用了達(dá)芬奇機器人對PPC患者行囊腫-空腸吻合術(shù)，療效確切，隨著機器人的普及，相信不久的將來有望成為胰腺外科手術(shù)的主流[44-46]。

7 總結(jié)與展望

由于HRCT、MRI、ERCP、EUS等影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，PPC的確診率顯著提高，更因這些兼具治療作用的影像技術(shù)引導(dǎo)或介入，使PPC的外科治療跨越傳統(tǒng)開放式的巨創(chuàng)手術(shù)發(fā)展到通過腔鏡、內(nèi)鏡、EUS介入的內(nèi)引流和經(jīng)皮穿置管引流等微創(chuàng)手段，各種治療方法和術(shù)式均有其手術(shù)應(yīng)證和指征，應(yīng)該根據(jù)具體病情采取個體化治療方案。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和觀念的更新、雙鏡融合技術(shù)及達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，使PPC的治療更趨多樣化和精準(zhǔn)性及安全性。

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