解放軍第302醫(yī)院（100039）潘一敏 何惠芳 朱姍薇 謝進(jìn)

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝障礙，尿酸的合成增加或排出減少造成的高尿酸血癥。目前，西醫(yī)治療痛風(fēng)的原則是抗炎鎮(zhèn)痛及控制尿酸水平，推薦用藥主要為非甾體類(lèi)抗炎藥，但推薦藥物在應(yīng)用過(guò)程中大多具有肝腎毒性等副作用，且停藥后癥狀易反彈，治療效果欠佳。隨著臨床上中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究的廣泛開(kāi)展，中醫(yī)療法所體現(xiàn)出的有效性及安全性，在痛風(fēng)治療中具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1 痛風(fēng)病因及病機(jī)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《靈樞·賊風(fēng)》篇：“言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉……此皆嘗有所傷于濕氣，藏之于血脈之中分肉之間，久留而不去……”。表明最早中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)是由于風(fēng)濕之邪侵入機(jī)體關(guān)節(jié)，愆延不去所致，屬于中醫(yī)學(xué)中的“痹證”范疇。痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中的病名又為“白虎歷節(jié)”、“痛痹”、“痛風(fēng)”、“腳氣”等。

古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)不盡相同，但總體上認(rèn)識(shí)不斷深入?！端貑?wèn)·痹論》指出：“此亦其飲食居處，為其病本也。六腑各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而飲食應(yīng)之，循俞而入，各其府也?！北砻魍达L(fēng)的發(fā)生與風(fēng)寒濕六淫之邪以及飲食相關(guān)。漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中詳細(xì)論述了歷節(jié)病的病因和病機(jī)[1]，其認(rèn)為痛風(fēng)病因有三，其一：肝腎不足，水濕侵襲；其二：陰血不足，外感風(fēng)邪；其三：氣虛飲酒，汗出當(dāng)風(fēng)。此外，張仲景對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中比較突出的貢獻(xiàn)是提出了飲食偏嗜對(duì)痹證的發(fā)生發(fā)展具有一定影響，從嘌呤生成代謝角度對(duì)痛風(fēng)的病因有所認(rèn)識(shí)。唐代《外臺(tái)秘要》提出“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理”。認(rèn)為臟腑內(nèi)虛，復(fù)感外邪，因虛致實(shí)為痛風(fēng)發(fā)病的根本。明代《萬(wàn)病回春》進(jìn)一步將痛風(fēng)病因總結(jié)為“血?dú)?、風(fēng)濕、痰火”等因素，并提出“痛風(fēng)在上者，多屬風(fēng)；在下者，多屬濕”，對(duì)痛風(fēng)不同發(fā)病部位病因進(jìn)行闡釋。清代《張氏醫(yī)通》分別對(duì)“肥人”、“瘦人”、“老人”、“壯年人”患痛風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡釋及分類(lèi)說(shuō)明，指出了特定體質(zhì)人群痛風(fēng)發(fā)作的多因素。清代《類(lèi)證治裁》則對(duì)痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行了分析，認(rèn)為痛風(fēng)“初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛”，指出痛風(fēng)發(fā)展中的病機(jī)轉(zhuǎn)變過(guò)程。古代醫(yī)家針對(duì)痛風(fēng)不同癥狀及素體特征，分別對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)進(jìn)行論述，對(duì)痛風(fēng)逐漸產(chǎn)生了較為深入且全面的認(rèn)識(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)家基于前人對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大致分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛、風(fēng)寒濕痹型等幾種類(lèi)型[2]。亦有學(xué)者基于中醫(yī)學(xué)氣血津液學(xué)說(shuō)，將痛風(fēng)辨證分為津液耗損型、氣虛血弱型、痰濕郁結(jié)型和陽(yáng)虛寒凝型[3]。通過(guò)對(duì)痛風(fēng)的辨證分型，直接有利于臨床的辨證施治。由于中醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何疾病在發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中具有多種致病因素相互影響，相互轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，因此，部分學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作的不同時(shí)期具有不同的證型特征，痛風(fēng)的發(fā)生過(guò)程存在證型的動(dòng)態(tài)演變。王正雨學(xué)者研究認(rèn)為脾胃運(yùn)化功能失調(diào)是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵因素，而濕毒瘀虛則為其病理特點(diǎn)。痛風(fēng)急性期為風(fēng)邪、濕邪、熱邪相結(jié)合的結(jié)果，多屬風(fēng)濕熱毒，痰瘀痹阻型。而痛風(fēng)間歇期尿酸濃度的升高導(dǎo)致機(jī)體肝臟，腎臟組織受累，多為脾胃兩虛，肝腎虧虛型[4]。吳文靜通過(guò)收集急性期、間歇期患者證素并進(jìn)行因子分析，得出相似的證型分類(lèi)結(jié)論[5]。而有學(xué)者認(rèn)為脾腎虛弱為痛風(fēng)的基本病因，正氣的不足，加之飲食偏嗜、勞欲過(guò)度，從而導(dǎo)致濕熱、濁毒等邪氣流注關(guān)節(jié)致病。急性期辨證為濕熱、痰瘀、濁毒閉阻為主，間歇期辨證以濕盛、腎虛、痰瘀互阻為主[6]。痛風(fēng)病因病機(jī)的復(fù)雜多變，提示醫(yī)者在治療時(shí)應(yīng)針對(duì)痛風(fēng)不同發(fā)作發(fā)展時(shí)期，準(zhǔn)確辨證，并采取相應(yīng)適宜的治療方法進(jìn)行施治。

2 痛風(fēng)的中藥療法

2.1 內(nèi)治法 徐西中[7]通過(guò)對(duì)60余份痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)認(rèn)為痛風(fēng)急性期多以清熱解毒，通絡(luò)利濕藥物為主；而在間歇期，則多用健脾溫腎，化瘀利濕之品。急則治標(biāo)，緩則治本，符合中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)分期辨證論治的基本認(rèn)識(shí)。黃銘緯[8]則以脾腎虧虛的本虛為主，提出治療應(yīng)從本論治，兼以治標(biāo)。并在臨床中綜合運(yùn)用黃芪桂枝五物湯和蒲灰散以補(bǔ)虛涼血消瘀，結(jié)果表明患者血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)顯著降低。馬鴻斌教授提出痛風(fēng)屬于正氣虛衰，伏邪致病的病機(jī)，在堅(jiān)持標(biāo)本同治的治療原則基礎(chǔ)上，治療伏邪對(duì)于痛風(fēng)患者則有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。故臨床治療痛風(fēng)時(shí)，應(yīng)用清熱排毒膠囊以消伏邪，患者尿酸水平降低，同時(shí)痛風(fēng)癥狀得以緩解。針對(duì)痛風(fēng)不同分期，用藥以扶正祛邪，著重主證的辨證治療，以減緩?fù)达L(fēng)癥狀。

目前，中藥用于痛風(fēng)治療的主要形式包括單味中藥，中藥提取物及中藥復(fù)方制劑。藥理作用以抗炎鎮(zhèn)痛為主，其次增加尿酸排泄或抑制尿酸生成，或者補(bǔ)益肝腎以調(diào)節(jié)代謝。

研究以虎杖-桂枝配伍組方觀察其對(duì)尿酸鹽結(jié)晶誘導(dǎo)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的影響，結(jié)果表明，組方能顯著改善踝關(guān)節(jié)腫脹程度，減少關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞如腫瘤壞死因子α，白介素1β的生成，同時(shí)降低滑膜組織中細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子B p65的蛋白表達(dá)，提示虎杖-桂枝治療痛風(fēng)效用的發(fā)揮一定程度上與抗炎作用相關(guān)。同樣，中藥金剛藤醇提取物防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理亦與抗炎作用有關(guān)。其不僅對(duì)于尿酸鹽誘導(dǎo)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠足跖腫脹、腫脹足滲出液的減少具有明顯的改善作用，且對(duì)于醋酸和二甲苯等其它化學(xué)試劑所致的小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性的增高及耳廓腫脹均能明顯抑制。

文獻(xiàn)報(bào)道利水滲濕中藥車(chē)前草及瀉下藥大黃中含有的腺嘌呤和大黃素成分能夠有效抑制尿酸生成關(guān)鍵酶黃嘌呤氧化酶的活性，使次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的效率顯著降低，從而降低血清尿酸水平，減少關(guān)節(jié)腔中尿酸鹽結(jié)晶的沉積，預(yù)防痛風(fēng)石的形成，以達(dá)到治療痛風(fēng)的作用。

部分學(xué)者在痛風(fēng)治療過(guò)程中以固腎氣為主，使機(jī)體腎氣正常發(fā)揮推動(dòng)及溫煦機(jī)能，尿酸代謝正常，從而改善尿酸水平及痛風(fēng)癥狀。有臨床研究參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，納入56例痛風(fēng)患者，以中藥金匱腎氣丸加味治療3個(gè)月，治愈及好轉(zhuǎn)總有效率高達(dá)96.5%，明顯減輕痛風(fēng)關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度。同樣，劉英華學(xué)者臨床中應(yīng)用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方臨癥加減，以健脾補(bǔ)腎、祛濕泄?jié)?，治療老年慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率高達(dá)96%，顯著高于對(duì)照組。

2.2 外治法 中藥外治痛風(fēng)多以具清熱解毒燥濕及活血化瘀功效的藥物為主，并經(jīng)由某種適宜的外治方法應(yīng)用于痛風(fēng)患處，促使藥物在局部發(fā)揮清熱消腫、抗炎止痛及改善局部血液循環(huán)的作用，從而緩解痛風(fēng)關(guān)節(jié)患處紅腫熱痛的癥狀。主要方法包括貼敷，外洗，熏洗及外浴等方法。典型研究以具清熱解毒之效的六神丸調(diào)食醋外敷痛風(fēng)患處，并配合適度按摩，每日2次，外敷3～5天為一療程，結(jié)果治療組患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀較空白對(duì)照組顯著緩解，肢體功能恢復(fù)正常，生活質(zhì)量得到大幅度提高。

2.3 痛風(fēng)的非藥物療法 臨床上痛風(fēng)治療的非藥物療法主要為針灸療法，包括針刺，艾灸及刺絡(luò)放血等。治療機(jī)制為通過(guò)對(duì)患處局部或相關(guān)俞穴形成不同程度刺激，以改善局部血液循環(huán)，對(duì)機(jī)體嘌呤代謝進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)尿酸的排泄，并抑制血清尿酸的合成，雙向調(diào)節(jié)尿酸代謝以降低尿酸水平。而關(guān)節(jié)部位微循環(huán)的改善，消除了尿酸關(guān)節(jié)的沉積，從而改善關(guān)節(jié)組織代謝，使病變組織迅速恢復(fù)功能，消除受損關(guān)節(jié)腫脹、麻木、疼痛、等癥狀。臨床以針刀配合拔罐法治療急性痛風(fēng)患者，7天療程結(jié)束后，治療組在鎮(zhèn)痛止痛程度及總有效率評(píng)分上均明顯優(yōu)于西藥樂(lè)松對(duì)照組，而緩解關(guān)節(jié)紅腫，降低尿酸水平方面與西藥療效相當(dāng)，且無(wú)明顯毒副作用。

痛風(fēng)為目前臨床高發(fā)疾病，且易反復(fù)發(fā)作。目前西醫(yī)藥對(duì)原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，均屬于對(duì)癥治療，缺乏對(duì)因治療，且藥物不良反應(yīng)大。而中醫(yī)藥自古至今對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)均有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，中醫(yī)藥在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中取得肯定療效，且無(wú)明顯的毒副反應(yīng)，值得臨床推廣。而痛風(fēng)中醫(yī)藥臨床治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床辨證分型仍有待于進(jìn)一步準(zhǔn)確規(guī)范。此外，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的藥理作用機(jī)制，中藥發(fā)揮療效的有效成分、途徑和靶點(diǎn)的研究機(jī)制亦有待進(jìn)一步明確化。在此類(lèi)相關(guān)問(wèn)題得以解決的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)將得到最大程度的推廣與發(fā)展。