連錦，李敏，婁月，劉同亭

衛(wèi)生事業(yè)管理

精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系的探討＊

連錦，李敏，婁月，劉同亭＊

精準醫(yī)學的提出與發(fā)展將可能帶來醫(yī)學診療模式的重大變革。在精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系是醫(yī)學自身發(fā)展的必然要求，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢需要，可以創(chuàng)造醫(yī)院建設發(fā)展的有利環(huán)境。精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系，需要圍繞“精準”發(fā)力，精簡流程，不斷改善患者就醫(yī)體驗；精確施治，持續(xù)規(guī)范臨床診療路徑；精誠溝通，大力推進醫(yī)患良性互動；精細管理，有效處置醫(yī)患矛盾問題。

精準醫(yī)學；和諧醫(yī)患關系；措施

2015年初美國啟動“精準醫(yī)學計劃”（Precision Medicine），隨即在世界范圍內掀起醫(yī)學新模式研究熱潮。運用精準醫(yī)學模式的目的不僅是提高疾病預防與治療水平，更重要的是有望解決現(xiàn)代醫(yī)學所面臨的兩大問題，即醫(yī)療費用越來越高、新的治療手段研發(fā)越來越慢，以及由此帶來的人們對醫(yī)療服務滿意度降低的問題。我國對精準醫(yī)學的研究高度重視，持續(xù)跟進，科技部專門成立戰(zhàn)略專家委員會，擬在2030年之前投資600億元人民幣用于此項研究，并作為國家“十三五”《規(guī)劃綱要》中100個重大項目之一，于今年3月發(fā)布科技重點專項申報指南。由此可知，精準醫(yī)學的提出與發(fā)展將可能帶來醫(yī)學診療模式的一次重大變革，并使其由最初的基因診療迅速拓展輻射到醫(yī)學全領域，包括診療、服務、管理等。在精準醫(yī)學模式中，醫(yī)療服務的內涵、形式、方法都將發(fā)生前所未有的變化，醫(yī)患雙方也必將面臨新的診療選擇與體驗。積極探討精準醫(yī)學模式下如何構建和諧醫(yī)患關系，具有重要的前瞻意義。

1 精準醫(yī)學模式的基本特征

1.1 精準醫(yī)學的概念精準醫(yī)學是應用現(xiàn)代遺傳、分子影像、生物信息等技術，結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，在對疾病重新分類的基礎上，對具有相同病因、共同發(fā)病機制的患者亞群實現(xiàn)精準的診斷、評估、預測，制定具有個性化疾病預防和治療方案的一種醫(yī)學模式［1］。它整合了基因組學、二代測序、生物信息學、精準藥物研發(fā)及毒性測試等新技術，旨在提高患者特異性診斷、差異化治療以及個體化疾病預防干預。在具體內涵上，精準醫(yī)學與“4P醫(yī)療模式”“TIDEST模式”有諸多共同點，前者即“預測（Prediction）、預防（Prevention）、個性化（Personalization）、參與（Participation）”，后者為“找靶點（Targeted）、整合（Integrated）、數(shù)據(jù)為基礎（Data-based）、循證為依據(jù)（Evidence-based）、系統(tǒng)醫(yī)學（System Medicine）、轉化醫(yī)學（Translational Medicine）”?？v觀人類醫(yī)學發(fā)展歷史，大體可分為三個階段，第一為經(jīng)驗醫(yī)學階段。它是以臨床實踐和實驗研究獲得的感性經(jīng)驗為基礎，研究對象是疾病具體的特征和規(guī)律，不涉及健康和疾病本質與一般規(guī)律，具有一定局限性與片面性。第二是循證醫(yī)學階段。該階段是將基礎及臨床證據(jù)與醫(yī)師經(jīng)驗、患者價值相結合，應用于臨床實踐，為患者制定實施最佳證據(jù)的治療。主要方法包括薈萃分析、隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、個案報道、動物研究、體外實驗等，對醫(yī)學發(fā)展起到巨大的推動作用。第三為精準醫(yī)學階段。隨著人類基因組測序技術的革新、生物醫(yī)學分析技術的進步以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，精準醫(yī)學的時代已經(jīng)到來，它將為患者提供更精準、高效、安全的診斷和治療。

1.2 精準醫(yī)學模式的特點（1）“精準”貫穿于醫(yī)學實踐全過程。包含檢測、診斷、治療三個階段，即檢測精準，快速準確；診斷精準，通過云端技術把患者的數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)結果進行比較分析；治療精準，實施精確靶向治療。（2）精準醫(yī)學具備完整的體系架構。從疾病分類到診斷治療，從疾病預防到健康管理，基于現(xiàn)代信息技術的生物學數(shù)據(jù)庫將逐步建成，如整合基因學組數(shù)據(jù)庫能夠包含表型組譜、基因組序列、轉錄組表達譜、蛋白質組表達譜和代謝組表達譜等。精準醫(yī)學將推動基因數(shù)據(jù)納入臨床應用過程，根據(jù)個體或群體的健康狀況結合個體遺傳特征進行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預，最終實現(xiàn)精準健康管理。（3）精準醫(yī)學的外延具有無限擴展性。藥物遺傳學與生物標記物是精準醫(yī)學的核心支撐技術，腫瘤及糖尿病等慢性疾病是精準醫(yī)學當前研究的重點和熱點。隨著精準醫(yī)學所依賴的基礎研究與應用技術不斷發(fā)展，精準醫(yī)學必將實現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的全覆蓋廣滲透。

1.3 對目前醫(yī)學模式的影響（1）醫(yī)學理念升級。精準醫(yī)學更加注重根據(jù)每個患者的個體特征，依據(jù)患者的基因組等生物學信息，“量體裁衣”“辨證論治”地指導患者的診療方案，真正體現(xiàn)“以人為本”和“以病人為中心”。（2）診療模式改變。精準醫(yī)學包含疾病、基因、環(huán)境、醫(yī)療、信息、藥物共六個維度的概念，其中疾病與環(huán)境、基因整合為患者的個體化空間，而醫(yī)療、信息、藥物則圍繞該空間發(fā)揮作用。（3）醫(yī)療成本構成變化。常規(guī)檢查和普通藥物在醫(yī)療成本中所占比例將不斷降低，基因檢測和及定制化醫(yī)療方案成本將增加，針對基因靶點治療的藥物價格將非常高，但社會整體醫(yī)療投入將更加科學合理。（4）醫(yī)院層級分化加劇。精尖技術越來越集中于國家級、省級、區(qū)域級醫(yī)學中心，甚至出現(xiàn)了獨立運行的區(qū)域檢驗中心、區(qū)域影像中心、區(qū)域病理中心等醫(yī)療機構［2］，醫(yī)院之間競爭更加激烈，醫(yī)療資源越來越集中，而其他醫(yī)院則會下沉為社區(qū)服務中心，三級診療格局將逐步實現(xiàn)。

2 精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系的著力點

2.1 需要強化“以病人為中心”服務理念醫(yī)患雙方本是面對疾病這一硬幣的兩個面，是攻克和戰(zhàn)勝疾病的統(tǒng)一體。目前，醫(yī)患關系存在諸多不盡人意之處，主要問題包括信任缺失、溝通不暢、人文輕視等主觀因素，也包括成本過高、醫(yī)療服務期望值過大等客觀因素。醫(yī)學的發(fā)展進步離不開醫(yī)患雙方共同參與，但醫(yī)務人員與患者之間缺乏應有的信任，是影響醫(yī)患關系的重要因素［3］。一方面醫(yī)務人員未能盡到告知和宣教義務，與患者溝通不夠；或患者因病諱醫(yī)、顧慮隱私等原因，不能全面向醫(yī)務人員介紹病情。另一方面，醫(yī)務人員在診療過程中重視儀器檢查、治療等客觀操作，只見“病”不見人，無形中將病人“物化”，忽略了患者的情感、心理、社會需求，增加了醫(yī)患關系不和諧因素，也影響了醫(yī)學自身進步發(fā)展。精準醫(yī)學強調的是個體化診療，其核心契合了“以病人為中心”和“以人為本”理念。

2.2 需要與國家公立醫(yī)院改革政策同向同力國家醫(yī)改目標是獲得醫(yī)患雙方的共同認可，在破解“看病難、看病貴”難題的同時，推動醫(yī)療市場走向成熟并帶動國民經(jīng)濟發(fā)展。我國雖然對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，但遠遠趕不上人民群眾不斷提高的健康需求和物價上漲指數(shù)，醫(yī)療費用日益增加［4］?，F(xiàn)行醫(yī)療保障體系及相關法律、法規(guī)沒有及時跟上市場經(jīng)濟發(fā)展步伐，全民醫(yī)保制度還不夠完善，個人承擔費用還相對過高，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象還不同程度存在。這些社會矛盾，勢必會嚴重影響醫(yī)患關系和諧。精準醫(yī)學模式必將對醫(yī)療成本構成產生較大影響，制訂更加科學的醫(yī)改政策，測算出更加合理的自費比例，使患者無后顧之憂，醫(yī)者能精其業(yè)，醫(yī)患之間和諧共處。

2.3 需要著眼“五大發(fā)展理念”總體設計謀劃黨的十八屆五中全會提出“創(chuàng)新、協(xié)調、綠色、開放、共享”的五大發(fā)展理念，是新時期醫(yī)院建設發(fā)展的行動綱領。精準醫(yī)學強調的是個體與環(huán)境的統(tǒng)一，信息資源大數(shù)據(jù)分析與共享，醫(yī)療服務與現(xiàn)代技術的融合，符合醫(yī)院建設發(fā)展新要求。構建和諧醫(yī)患關系同樣要求醫(yī)院建設著眼“五大發(fā)展理念”總體謀劃發(fā)展，其中，創(chuàng)新發(fā)展是醫(yī)院發(fā)展的驅動力，是實現(xiàn)由規(guī)模效益向內涵效能結構性戰(zhàn)略調整的關鍵因素；協(xié)調發(fā)展則是提升醫(yī)院發(fā)展的整體效能，實現(xiàn)內外關系協(xié)調；綠色發(fā)展是指人與自然和諧相處，創(chuàng)造良好的生態(tài)文明；開放發(fā)展是拓展醫(yī)院發(fā)展空間的必然選擇，實現(xiàn)軍民融合發(fā)展的必由之路；共享發(fā)展則體現(xiàn)了部隊官兵和人民群眾共享醫(yī)學進步發(fā)展成果，是精準醫(yī)學模式下全心全意為人民服務根本宗旨的全面體現(xiàn)。

3 精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系的對策思路

3.1 精簡流程，不斷改善患者就醫(yī)體驗隨著互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算、智慧醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代技術的成熟應用，信息技術正在助力國家公立醫(yī)院改革，帶來民眾健康觀念、生活方式和醫(yī)院服務模式、管理方式的深刻變革，現(xiàn)代科技發(fā)展成果正在不斷改善著患者就醫(yī)切身體驗，使診療更加方便、高效、優(yōu)質。醫(yī)院要應勢而動、順勢而為、乘勢而上，通過不斷建設改進網(wǎng)上掛號、分時預約、手機交費、藥品自動分發(fā)、檢查報告自助打印等便捷途徑，真正消除反復排除、多次交費、來回奔波以及“三長一短”現(xiàn)象，變看病“繁”為看病“悅”。要依托健康大數(shù)據(jù)中心，將健康管理信息、住院診療資料、個性化干預指導方案等上傳到“云端”，或以信息推送方式，實現(xiàn)與健康管理對象、患者、得到授權的社區(qū)簽約醫(yī)師、基層衛(wèi)生機構信息共享、一體聯(lián)動，更有針對性地指導服務對象改進保健行為和生活方式。要通過建立醫(yī)院、科室微信公眾號及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，搭建醫(yī)患交流互動平臺，使咨詢輕問診在線上完成、預約專家門診在線上溝通、住院患者院后隨訪在線上實現(xiàn)。簡言之，要借助現(xiàn)代科技手段，通過精簡就醫(yī)流程，讓患者就醫(yī)變得輕松愉悅，使緊張的醫(yī)患關系“企穩(wěn)回升”。

3.2 精確施治，持續(xù)規(guī)范臨床診療路徑醫(yī)學有局限，但可以診療更精準、施治更精確。隨著人們生活水平的提高，對生理健康、心理愉悅、外形完美的需求不斷擴大，患者的就醫(yī)需求也不斷發(fā)生變化。精準醫(yī)學強調從全面考慮健康與疾病影響因素出發(fā)，精確尋找疾病病因與治療靶點，最終實現(xiàn)患者最佳診療方案。精準醫(yī)學模式下首先要精準把握患者就醫(yī)需求，區(qū)分疾病診療、健康查體、保健咨詢等不同類別，確定診療行為的實施，滿足群眾多層次多樣化健康需求。要全面推行、剛性落實臨床路徑管理制度，進一步規(guī)范檢查、治療、用藥、收費等服務行為，并加大監(jiān)督執(zhí)紀力度，有效破解過度檢查、過度治療、過度用藥以及亂收費、吃回扣、拿提成等亂象，促使診療行為干凈人性、醫(yī)療收費合理透明、醫(yī)患關系回歸理性。臨床路徑管理要與全民醫(yī)保、全國聯(lián)網(wǎng)結算政策趨勢相契合銜接，不僅把政策吃透，更要把各地政策差異摸準，并精確落實到每名患者、每個環(huán)節(jié)、每項收費，以精細落實贏得患者和醫(yī)保部門依賴支持。

3.3 精誠溝通，大力推進醫(yī)患良性互動醫(yī)學科學是一門實踐性強、風險性高的學科，面對生命進程和各種疾病，還有許多沒有被人類完全認識或雖有初步認識但沒有行之有效治療方法。精準醫(yī)學涵蓋醫(yī)學、遺傳學、信息科、藥理學等現(xiàn)代多學科，病人所了解掌握的傳統(tǒng)醫(yī)學知識無法滿足診療要求，對病人及時進行健康宣教更為迫切。即使醫(yī)務人員多次向患者介紹疾病的診治方法和過程，但患者仍渴望有醫(yī)務人員耐心聆聽他們的傾訴，解答他們的困惑疑問，得到心理寬慰。特別是對病情復雜、住院時間長、次數(shù)多、治療效果不明顯的患者，更要耐心傾聽他們的意見和要求，并仔細地進行解答，幫助患者客觀、公正地分析診療效果，以精誠服務讓患者能夠看到、聽到、感受到醫(yī)務人員的真誠幫助與關愛，這對建立和諧醫(yī)患關系能達到事半功倍的效果。要有效尊重、保護患者隱私，凡涉及其隱私的行為，都須預先征得患者的同意［5］。如何保護患者隱私，恪守醫(yī)學倫理原則，是精準醫(yī)學模式下構建和諧醫(yī)患關系中必須高度重視的問題。

3.4 精細管理，有效處置醫(yī)患矛盾問題隨著診療行為更加個體化和精準化，必將創(chuàng)造出更多的新技術、新療法、新藥物，技術創(chuàng)新將成為精準醫(yī)學新常態(tài)，風險問題甚至醫(yī)患矛盾糾紛不可避免。因此，各級醫(yī)務人員要牢固樹立按章診療的工作作風，在各種診療操作時做到一絲不茍、嚴格查對、嚴謹細致，確保無誤。一旦發(fā)生問題，醫(yī)務人員首先要以實事求是、真誠客觀的態(tài)度，向患者說明真實情況、講清原因癥結，決不能以推諉、回避、不屑甚至隱瞞真相、避重就輕的做法激化矛盾，以此贏得患者的理解與配合。對于分歧較大、難以溝通、久拖不決的矛盾糾紛，要有人管有人接待，充分運用法律途徑或第三方調解方式妥善解決，切忌冷處理、硬對抗，以免引發(fā)正面沖突。對于言行過激乃至影響到正常醫(yī)療秩序、醫(yī)護人身安全的事件，要依托當?shù)毓膊块T準確研判、快速反應，精準發(fā)力、果斷制止，防止事態(tài)擴大或者造成更大不良影響。

［1］鄭潔，李維.精準醫(yī)學的再思考［J］.醫(yī)學信息雜志，2016，37（1）：8-12.

［2］孫夢.新“品種”醫(yī)療機構的甘苦經(jīng)［N］.健康報，2017-3-2（5）.

［3］李剛，陶紅兵，李文剛，等.依托六大平臺實施醫(yī)療質量與安全精準化監(jiān)管［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（1）：19-21.

［4］孫楊.社會認知理論視角下醫(yī)生職業(yè)行為研究的制約和突破［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（12）：100-102.

［5］鄭鍇，楊美娟，郝峰.全面質量管理在綜合醫(yī)院住院診療管理中的作用探討［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（11）：41-42.

［2016－12－23收稿，2017－01－20修回］［本文編輯：韓仲琪］

Discussion on construction of harmonious doctor-patient relationship designed by precision medicine mode

LIAN Jin，LI Min，LOU Yue，et al.Medical Official and Aministration Dept.，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

The advance and development of precision medicine would bring a major reform of the medical diagnosisandtreatmentmodes.Accordingtoaccuratemedicalmodebuildingaharmoniousdoctor-patient relationship is inevitable requirement of medicine-self development，and situation need for deepening reform of medical health system，also can create a favorable atmosphere for hospital construction and development.In order to construct harmonious doctor-patient relationship evidenced this mode main measures include：to emphase on people-oriented，to meet demand of patients go to a doctor；to protect the patient's privacy，to abide by medical ethics requirements；to strengthen discipline construction to improve the level of medical technology；to obey the rules and regulations，strictly to carry out operation prosses as well by using the arts and humanities to create warm medical atmosphere，effectively to manage doctor-patient contradiction.

Precision medicine；Harmony doctor-patient relationship；Measures

R197.323.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.039

原濟南軍區(qū)總醫(yī)院院長基金（項目編號2014GL01）

250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部（連錦，李敏，婁月，劉同亭）

劉同亭，Email：liutongting@163.com