李順飛，何偉華，吳英超，羅娟，賈元杰

院際間績效考核結(jié)果比較方法的研究

李順飛，何偉華，吳英超，羅娟，賈元杰＊

績效考核；院際間比較方法；醫(yī)院管理

醫(yī)院績效評價是通過科學(xué)的評價方法對醫(yī)院主體行為及其效率和效果進(jìn)行定性和定量評價的過程，是提高醫(yī)院服務(wù)能力、運營效率的重要手段［1］。自2015年軍隊編制體制改革以來，軍隊各級機關(guān)制訂了一系列與軍隊醫(yī)院運營管理相關(guān)的方針政策，如全面停止對外有償服務(wù)、深度軍民融合、停止發(fā)放超勞補貼等，對軍隊醫(yī)院的綜合管理與績效評價工作提出了新的挑戰(zhàn)，面向醫(yī)院、科室、崗位的各層級醫(yī)院績效評價工作亟待深入研究并開展。目前，中央軍委已下發(fā)“關(guān)于試行軍隊醫(yī)療崗位津貼制度的通知”，基于軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)、軍財工薪系統(tǒng)和醫(yī)院人力資源系統(tǒng)的軍隊醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配平臺已在全軍醫(yī)院、療養(yǎng)院推廣應(yīng)用。該文旨在研究績效津貼分配考核結(jié)果的院際間比較方法。

1 考核內(nèi)容

軍隊醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供實體，具有軍事保障和社會公益雙重屬性，其平時醫(yī)療業(yè)務(wù)工作主要包括門診接診、臨床收治、手術(shù)、醫(yī)技檢查等內(nèi)容，衛(wèi)勤保障主要有基地化訓(xùn)練、聯(lián)合演習(xí)、遂行保障、基層幫帶等內(nèi)容，各級醫(yī)院還承擔(dān)著與其職能定位相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)和科研教學(xué)任務(wù)。績效津貼分配平臺基于業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，構(gòu)建了完善的院內(nèi)科室績效評價模型，通過對其考核結(jié)果逐級匯總，篩選可形成院際間績效評價的考核體系，內(nèi)容主要包括醫(yī)療服務(wù)量、關(guān)鍵績效指標(biāo)和附加指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)量可考核門急診服務(wù)量、住院收治量、手術(shù)量、醫(yī)技檢查量等的人均與同比，關(guān)鍵績效指標(biāo)可考核床位使用率、抗菌藥物使用率、疑難危重率、成本率等的目標(biāo)比，附加指標(biāo)可考核非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障任務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、軍事演習(xí)演訓(xùn)任務(wù)、基層幫帶等的人均積分與完成質(zhì)量。

2 比較方法

績效考核結(jié)果的院際間比較需要基于指標(biāo)值，對比各個醫(yī)院某一方面或全局工作的優(yōu)劣，針對不同類型的指標(biāo)需要科學(xué)的統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，如對單項指標(biāo)的拆分與綜合、不同類型工作的標(biāo)化與積分及整體工作的綜合對比等。

2.1 指標(biāo)的拆分與綜合工作量指標(biāo)的院際間對比主要考核各類業(yè)務(wù)工作量的人均、同比，如門診、收治、手術(shù)、醫(yī)技檢查等，門診可增加專家接診比例，手術(shù)可增加人均積分。當(dāng)單個指標(biāo)不能科學(xué)反映某一方面工作時，需要將考核內(nèi)容進(jìn)行拆分細(xì)化，然后再進(jìn)行指標(biāo)的加權(quán)整合，如醫(yī)院門診量的比較需要體現(xiàn)其數(shù)量、質(zhì)量及增速，醫(yī)師人均接診可反映每位醫(yī)師的平均接診數(shù)量，專家接診比例可體現(xiàn)醫(yī)院的門診質(zhì)量，人均接診同比代表了數(shù)量的增速，通過三個指標(biāo)的綜合才能較為全面反映各個醫(yī)院門診工作的整體情況。指標(biāo)的綜合需要以標(biāo)化為基礎(chǔ)，同時分配以合理的權(quán)重，如門診量的三個考核項目可以通過科學(xué)的統(tǒng)計方法轉(zhuǎn)化為積分，再結(jié)合權(quán)重匯總計算。

關(guān)鍵績效指標(biāo)的院際間對比主要從效率、質(zhì)量、安全與持續(xù)發(fā)展四個方面，考核平均住院日、低風(fēng)險死亡率、成本控制率、患者滿意率等指標(biāo)的指標(biāo)值和目標(biāo)比。為提高院際間可比性，附加考核部分可通過計算各類項目的統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)編制人員平均出勤人天數(shù)。

2.2 指標(biāo)的標(biāo)化與積分不同類型工作在進(jìn)行比較時要首先對其標(biāo)化，如附加指標(biāo)的非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障任務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、軍事演習(xí)演訓(xùn)任務(wù)等指標(biāo)利用出勤人天數(shù)標(biāo)化，通過專家咨詢的方法為各類任務(wù)賦以工作強度系數(shù)。在標(biāo)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行指標(biāo)積分，通過對不同量綱指標(biāo)的歸一化處理，將有量綱的表達(dá)式轉(zhuǎn)換為無量綱的表達(dá)式，實現(xiàn)指標(biāo)間可比。筆者采用“基準(zhǔn)分+內(nèi)插法”，通過對同類參評醫(yī)院指標(biāo)值結(jié)果的分析，確定各指標(biāo)的積分基準(zhǔn)和積分區(qū)間，達(dá)到平均水平得分80%，各個醫(yī)院的具體得分依據(jù)內(nèi)插法，將指標(biāo)值在最優(yōu)值-均值-最差值之間進(jìn)行積分，最優(yōu)值得滿分，最低值得50%，構(gòu)建函數(shù)公式，獲得原指標(biāo)值所對應(yīng)的績效分值。

積分區(qū)間（S）與指標(biāo)得分的最（大）小值有關(guān)，在調(diào)整范圍基礎(chǔ)上，積分區(qū)間體現(xiàn)了每一單位調(diào)整幅度而改變的分?jǐn)?shù)值。各指標(biāo)均以同類醫(yī)院均值為標(biāo)桿，以指標(biāo)門診服務(wù)量中的醫(yī)師人均接診（a，包括a1，a2，……an，n為參評醫(yī)院數(shù)）為例。指標(biāo)均值計算公式：

依據(jù)評價指標(biāo)的性質(zhì)可分為正向、適宜與負(fù)向指標(biāo)，在計算最后績效分值時，正向指標(biāo)在考核初始階段指標(biāo)值越大越好，如工作量指標(biāo)，而在長期的績效考核、各相關(guān)方面深挖潛力之后，業(yè)務(wù)工作量達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與資源的最大接診能力，就需要轉(zhuǎn)化為適宜指標(biāo)。負(fù)向指標(biāo)如“藥占比”，同正向指標(biāo)一樣在壓縮到自身的下限后，就需要調(diào)整為適宜指標(biāo)［2］。正向指標(biāo)的績效分值計算公式如下，負(fù)向指標(biāo)反之。

2.3 指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置醫(yī)院職能定位的特殊性決定了各類醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作重點的差異性，為兼顧評價指標(biāo)體系的通用性與科學(xué)性，既能適用于全軍團(tuán)級以上醫(yī)院，又能客觀評價不同等級醫(yī)院的綜合績效水平，體現(xiàn)其職能定位特點，筆者采用一套指標(biāo)體系，“師以上醫(yī)院”與“團(tuán)以下醫(yī)院”分別設(shè)置權(quán)重系數(shù)的方法。利用改良德爾菲法，通過對全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會中醫(yī)院管理相關(guān)專業(yè)委員會中遴選的專家進(jìn)行兩輪專家咨詢，首先對評價指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性進(jìn)行評價；再利用層次分析法對指標(biāo)體系按照師以上和團(tuán)以下分層設(shè)置判斷矩陣，采用1～9比例標(biāo)度法，由專家對評價指標(biāo)的相對重要性打分，擬運用YAAHP10.1層次分析法軟件對回收問卷建立層次結(jié)構(gòu)模型，進(jìn)而求解判斷矩陣確定指標(biāo)權(quán)重，并對權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗［3］。

2.4 考核指標(biāo)綜合評價根據(jù)各個統(tǒng)計指標(biāo)的量化結(jié)果和預(yù)設(shè)權(quán)重可以獲得樣本醫(yī)院的基本績效水平，為科學(xué)比較院間差異，筆者擬采用加權(quán)綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法對指標(biāo)值進(jìn)行比較，將分析過程嵌入績效考核模型。加權(quán)綜合指數(shù)法以平均值（M）為參考值，將原始指標(biāo)（X）與參考值對比，正向指標(biāo)指數(shù)化公式：Yij=Xij/Mj，反向指標(biāo)指數(shù)化公式：Yij=Mj/Xij，按同類指數(shù)相乘，異類指數(shù)相加的方法計算綜合指數(shù)［4］。TOPSIS法需要首先對評價指標(biāo)進(jìn)行無量綱化處理，其次，區(qū)分正向指標(biāo)及負(fù)向指標(biāo)，確定最優(yōu)向量和最劣向量，并計算各指標(biāo)值與最優(yōu)和最劣向量的相對距離，最后計算相對接近程度值Ci，通過Ci值在0與1之間的相對位置評價對象的優(yōu)劣水平［5］。秩和比法（RSR）以非參數(shù)法為基礎(chǔ)，通過指標(biāo)數(shù)（列）、分組數(shù)（行）做秩的轉(zhuǎn)換，通過計算每一評價對象的秩次和與理想最大秩次之比得到無量綱的統(tǒng)計量秩和比RSR，以此值的大小進(jìn)行優(yōu)劣評價［6］。

3 討論

3.1 院際間比較指標(biāo)設(shè)置要客觀可行該文針對當(dāng)前軍隊醫(yī)院管理改革面臨的熱點問題，基于軍隊醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配平臺的考核結(jié)果，對軍隊醫(yī)院院際間比較的績效指標(biāo)拆分與綜合、標(biāo)化與積分、指標(biāo)權(quán)重設(shè)置及綜合評價方法進(jìn)行了探討。指標(biāo)數(shù)據(jù)來源基于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息、工薪數(shù)據(jù)、人力資源數(shù)據(jù)，利用崗位績效津貼分配平臺的過程指標(biāo)歸集匯總統(tǒng)計，通過指標(biāo)的拆分與綜合實現(xiàn)對單項工作的全方位考核，利用人均、同比、目標(biāo)比等統(tǒng)計量提高各類醫(yī)院的可比性，與目前國內(nèi)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、北京市醫(yī)院管理局、原南京軍區(qū)等機構(gòu)構(gòu)建的醫(yī)院績效評價體系［7-9］相比，數(shù)據(jù)來源可靠，具有較強的可操作性。對于不能從業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)自動采集的數(shù)據(jù)，如滿意度指標(biāo)、科研論文指標(biāo)，可由上級衛(wèi)生管理部門通過公共網(wǎng)絡(luò)信息平臺或委托第三方單位每半年或一年組織一次調(diào)查。

3.2 指標(biāo)標(biāo)化與積分方法要科學(xué)合理績效指標(biāo)的對比需要以科學(xué)的標(biāo)化與積分方法為基礎(chǔ)，標(biāo)化的參照水平、基準(zhǔn)分值及積分區(qū)間的設(shè)置是具體操作中的關(guān)鍵要素。在軍隊醫(yī)院績效對比研究中，通過文獻(xiàn)分析和專家咨詢，確定標(biāo)化的參照水平以同類型醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)的均值為基準(zhǔn)，達(dá)到基準(zhǔn)水平該指標(biāo)得分為權(quán)重值的80%，同時確定最高值得滿分，最低值的50%。通過對不同類型、不同性質(zhì)指標(biāo)的數(shù)量大小、率的高低進(jìn)行積分轉(zhuǎn)換，結(jié)合指標(biāo)的權(quán)重獲得各醫(yī)院的總體績效分值。通過測試發(fā)現(xiàn)，對于極端值的存在會導(dǎo)致該指標(biāo)的積分產(chǎn)生系統(tǒng)偏移，需要進(jìn)一步研究校正方法。3.3院際間比較影響因素要系統(tǒng)校正績效水平的院際間橫向比較最主要的是解決可比性的問題，比如不同地區(qū)、不同規(guī)模、不同級別、不同類型醫(yī)院的可比性，尤其軍隊醫(yī)院的各種分類特征更加明顯。筆者在指標(biāo)選擇與指標(biāo)權(quán)重設(shè)置時進(jìn)行了一些處理，鑒于地區(qū)物價標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用的影響，剔除了人均門診費用和次均住院費用，基于不同類型醫(yī)院的職能定位，進(jìn)行差異化指標(biāo)權(quán)重設(shè)置，指標(biāo)積分基準(zhǔn)按醫(yī)院類別分類統(tǒng)計。另外，該研究引入疾病診斷相關(guān)分組的方法對醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行校正，以全體軍隊醫(yī)院出院病例的診療信息為基礎(chǔ)，通過計算病例組合指數(shù)、低風(fēng)險死亡率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等指標(biāo)綜合評價臨床績效，并利用地區(qū)物價指數(shù)和醫(yī)院病種構(gòu)成對指標(biāo)進(jìn)行了標(biāo)化，進(jìn)一步提高了院際間比較的科學(xué)性。但是，院級間績效對比的影響因素較多，科學(xué)的校正方法有待進(jìn)一步研究，如患者滿意度調(diào)查結(jié)果的科學(xué)校正。

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［2016－11－10收稿，2016－12－08修回］［本文編輯：宋敏］

R197.3

C

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.040

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（李順飛，何偉華，吳英超，羅娟）；解放軍522醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（賈元杰）

賈元杰，Email：myhome2004@163.com