劉壯，孫勁野，宋來權(quán)，趙鵬，李華光，張海峰

（四平市中心醫(yī)院 手足燒傷科，吉林 四平 136000）

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，膳食結(jié)構(gòu)的改變，出現(xiàn)越來越多的與代謝相關(guān)的疾病。我國有近1億的糖尿病患者，已成為世界上糖尿病第一大國[1]。隨之而來的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及其醫(yī)療費(fèi)用也逐年增多，各種并發(fā)癥的防治也越來越受到人們的廣泛重視。糖尿病足(diabetic foot,DF)是指因合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，是糖尿病中最具嚴(yán)重后果的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，4%～10%的糖尿病患者并發(fā)足病，而其中5%～8%在1年內(nèi)需要截肢[2，3]。糖尿足導(dǎo)致截肢的占所有下肢截肢患者的50%以上。因此，如何治療糖尿病足潰瘍，減少截肢率，成為包括燒傷科、內(nèi)分泌科、血管外科等廣大臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。我科采用患者健康教育、控制感染、營養(yǎng)支持、調(diào)控血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清創(chuàng)引流、閉合創(chuàng)面、鎮(zhèn)痛等綜合治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例，男56例，女36例；年齡50～79歲，平均61歲。糖尿病病史均在8年以上，按《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均符合糖尿病足的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下所有條件的患者：⑴年齡≥18歲；⑵患有糖尿病足潰瘍，根據(jù)1981年Wagner分級法分級，均為Ⅰ級或Ⅱ級以上；⑶患足血供良好。踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABⅠ）≥0.7且＜1.2。均于2010年1月-2015年12月期間在我科住院治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴隨間歇性跛行或靜息痛；⑵雙下肢抬高蒼白實(shí)驗(yàn)陽性；⑶彩超發(fā)現(xiàn)下肢動脈閉塞；⑷踝肱指數(shù)＜0.6；⑸治療期間死亡患者；⑹合并嚴(yán)重心、腎功能障礙者。

1.2 治療方法?

WagnerⅠ級：皮膚表淺潰瘍，無深部感染，進(jìn)行局部消毒處置，外用納米銀生物輔料、凡士林紗布治療。WagnerⅡ級：皮膚有較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。麻醉下清創(chuàng)消毒，每日外用我們研制的糖尿病足藥膏外敷治療。WagnerⅢ級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。手術(shù)徹底清創(chuàng)，截除病變骨組織，清創(chuàng)壞死皮膚、筋膜、肌腱和腱周組織，通常肌肉組織血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，可保留。WagnerⅣ級：包括足趾、足跟或前足的壞死，綜合患者全身狀態(tài)，如心、肝、腎功能、是否有腦梗、下肢血管通暢情況積極進(jìn)行截肢手術(shù)。

一般情況的評估：心、肺、肝、腎功能的評估，雙側(cè)下肢血管通暢情況的評估。常規(guī)檢查肝功、腎功、B型鈉尿肽、心臟彩超、下肢血管彩超、足的X線片（對于嚴(yán)重或長期不愈病例可行三維CT檢查）。體格檢查：測量ABⅠ、足背動脈及脛后動脈波動，以上體征逐一記錄、攝影。檢查創(chuàng)面情況以對DF進(jìn)行分型。

全身治療：控制血糖，應(yīng)用胰島素治療；控制血壓；降脂；抗血小板；神經(jīng)營養(yǎng)治療：貧血患者輸紅細(xì)胞及新鮮血漿，營養(yǎng)不良者輸白蛋白，營養(yǎng)科專人個體化配餐，補(bǔ)充能量及人體所需營養(yǎng)物質(zhì)；抗感染治療；抗凝治療。

創(chuàng)面局部治療：治療糖尿病足創(chuàng)面，銳性清創(chuàng)，提取組織進(jìn)行菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，徹底清除壞死組織，打開死腔。負(fù)壓封閉引流治療，培養(yǎng)肉芽組織；后期植皮、換藥自然愈合；羊膜貼片覆蓋創(chuàng)面治療；局部皮瓣治療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)面愈合率＞40%為有效，＞90%為基本愈合，100%為完全愈合，即創(chuàng)面被上皮組織覆蓋，無紅腫、滲出。創(chuàng)面愈合率計算公式：原傷口范圍（長×寬×深）-現(xiàn)傷口范圍/原傷口范圍×100%。愈合+有效為總有效。于每次處理傷口時檢查傷口周圍，對傷口周圍皮膚計分評價：皮膚正常為5分，浸漬為3分，紅腫為2分，皮炎/濕疹為1分，潰爛為0分。同時觀察傷口的顏色、氣味、分泌液量，評估肉芽組織的健康程度并分級：肉芽組織健康5級，肉芽組織老化3級，水腫2級，蒼白1級，壞死0級。觀察3組傷口處理不同時段創(chuàng)面疼痛情況，采用國際通用的數(shù)字評分法評定，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。其中WagnerⅠ級20例，完全愈合20例；WagnerⅡ級25例，完全愈合23例，基本愈合2例；WagnerⅢ級35例，完全愈合19例，基本愈合16例；WagnerⅣ級12例，基本愈合2例，截肢10例。其中1例為足底壞疽，WagnerⅢ級，經(jīng)檢測血糖、調(diào)整胰島素劑量、壞死組織清創(chuàng)手術(shù)、Ⅱ期VSD治療，肉芽組織生長良好，無壞死組織后，外敷羊膜貼片治療，直至創(chuàng)面痊愈。

3 討論

糖尿病足這種嚴(yán)重威脅公眾健康的血管神經(jīng)疾病，不能停留在控制血糖、局部換藥這一層面上，進(jìn)行全面綜合治療有重要作用。糖尿病足患者的健康教育，包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、戒煙、低鹽低脂糖尿病飲食。與患者及家屬建立良好的溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。良好的血糖控制可以明顯的降低糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)化降糖治療可將整體微血管并發(fā)癥減少25%，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病并發(fā)癥下降35%。根據(jù)患者病情不同選擇不同機(jī)制的口服降糖藥，提倡聯(lián)合用藥，可以進(jìn)一步降低糖化血紅蛋白[5]。

糖尿病足患者導(dǎo)致截肢的主要因素是并發(fā)不能控制的感染，控制感染對于避免截肢盡量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多為混合感染，包括需氧菌與厭氧菌。常見的感染細(xì)菌種類前者包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌這些革蘭氏染色陽性菌與克雷白桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏染色陰性菌；后者包括消化球菌、消化鏈球菌與類桿菌屬。應(yīng)該注意的是，培養(yǎng)標(biāo)本所取的部位應(yīng)是深部組織，潰瘍淺表所取的培養(yǎng)往往不準(zhǔn)確。最好的培養(yǎng)方法是外科手術(shù)時不通過潰瘍表面而切割分離的組織培養(yǎng)，如果存在骨髓炎，需要做骨活檢、培養(yǎng)及組織檢查。有培養(yǎng)結(jié)果依據(jù)藥敏選擇抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果出來前，可以依據(jù)感染的深度與范圍選擇抗生素種類。輕度感染可以選擇針對革蘭氏陽性球菌的藥物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀等；中、重度感染除了上述需氧球菌與桿菌以外，還多有厭氧菌混合感染，抗菌藥物可以選擇聯(lián)合用藥，比如林可霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星等，還可選擇廣譜的青霉素、碳青霉烯類；在感染不能控制時，除了及時清創(chuàng)外，應(yīng)及時更換更強(qiáng)的抗生素，感染控制后則應(yīng)及時改用窄譜抗生素。療程應(yīng)足夠長，輕度感染約2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。

改善局部微循環(huán)，如前列地爾、丹參等擴(kuò)血管藥物，有利于降低外周血管的阻力，增加移植血管、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率。尿激酶微量泵技術(shù)治療下肢缺血性疼痛，連續(xù)使用1～2周即可緩和靜息痛；間斷使用6個月后可從影像學(xué)發(fā)現(xiàn)主干動脈血流增加，且無出凝血時間障礙問題。安步樂克對糖尿病血管病變有較好的治療作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，還能抑制血管收縮，增加局部血流灌注。此外，安步樂克對糖尿病神經(jīng)病變也有一定的療效，能夠明顯改善患者四肢的麻木感。

對于痛性周圍神經(jīng)病變的患者，營養(yǎng)神經(jīng)首選α-硫鋅酸與甲鈷胺，維生素B12可以有效改善疼痛、感覺異常等癥狀。

潰瘍處理的原則是最小地?fù)p傷組織、保留有血運(yùn)組織。創(chuàng)面必須進(jìn)行清創(chuàng)，提倡早期進(jìn)行清創(chuàng)，大面積徹底清創(chuàng)對潰瘍愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只進(jìn)行去除壞死組織與擴(kuò)創(chuàng)引流，進(jìn)一步的擴(kuò)大清創(chuàng)可延至必要的血管檢查完成后甚至在完成血運(yùn)重建后進(jìn)行。清洗創(chuàng)面應(yīng)選用稀的肥皂水、鹽水和無害的傷口清潔劑，不能用堿性太強(qiáng)的肥皂、外科表面消毒劑包括碘伏。臨床上可用超聲清創(chuàng)，探頭有適用于淺表及深部兩種，通過超聲殺死細(xì)菌，減少抗生素的應(yīng)用并有利于壞死組織的清除。清創(chuàng)后，應(yīng)選擇合適的敷料，防止傷口污染、控制傷口水份、減輕水腫、促進(jìn)肉芽生成。不同時期選擇不同的敷料，早期清創(chuàng)期應(yīng)以水凝膠為主；肉芽生長期，則用泡沫和低粘性敷料；上皮期則用水膠體與低粘性敷料。

創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD治療。我們在實(shí)踐中通常使用多孔的疏松敷料制作簡易VSD，治療效果接近原裝VSD。

對于那些遠(yuǎn)端流出道小血管閉塞的、行腔內(nèi)治療效果不好的患者，可選擇負(fù)載干細(xì)胞（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）的羊膜貼片覆蓋。干細(xì)胞移植可以促進(jìn)局部組織內(nèi)血管增生，增加組織血運(yùn)，為潰瘍的愈合提供幫助。我們的經(jīng)驗(yàn)是在控制感染的基礎(chǔ)上，采取創(chuàng)面覆蓋負(fù)載干細(xì)胞，如羊膜貼片面積小于5 cm2效果良好。其適應(yīng)證為創(chuàng)面無感染，無深部組織外露。如結(jié)合羊膜下外用表皮生長因子，效果更好[6]。

綜上所述，對于糖尿病足，需采取多種治療方法進(jìn)行綜合運(yùn)用。尤其是當(dāng)糖尿病進(jìn)展到多系統(tǒng)病變時，采取患者健康教育、控制感染、營養(yǎng)支持、調(diào)控血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清創(chuàng)引流、閉合創(chuàng)面、鎮(zhèn)痛等綜合治療成為必經(jīng)途徑。較單純內(nèi)科治療或外科治療具有療效顯著、治愈率高、愈合速度快的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]曹瑛，薛耀明，賴西南，等.超聲清創(chuàng)術(shù)對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌清除及微循環(huán)作用的臨床研究[J].中國糖尿病雜志,2010,18(8)：597-600.

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志,2014,8（1）：25.

[3]Wagner FW Jr.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2(2):64-122.

[4]楊毅華，黃俊珊，許琪.糖尿病足的臨床特點(diǎn)及防治[A/C].中華醫(yī)學(xué)會第六次全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會議論文匯編.2012，20(2)：120-121.

[5]梁志敏.糖尿病患者糖化血紅蛋白檢測結(jié)果及其臨床意義[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,20（2）：110-111.

[6]崔邦勝，陳棉智，郭峰，等.水膠體結(jié)合銀離子在慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面治療中的療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（3）：266-268.