張霞，徐言俊，胡風(fēng)林，張麗，黃少文

（南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山 528237）

2004年張世民等[1]從解剖學(xué)角度提出鏈?zhǔn)窖┢ぐ甑母拍?之后隨著理論的成熟，以遠(yuǎn)端為蒂的各種皮支鏈皮瓣得到廣泛臨床應(yīng)用[2-4]。但皮支鏈皮瓣畢竟無軸形動(dòng)脈供血，術(shù)后容易出現(xiàn)供血不足導(dǎo)致皮瓣壞死，需要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，提高皮瓣的成活率。我院自2012年10月-2016年9月共實(shí)施手指外側(cè)皮支鏈皮瓣移植術(shù)122例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共122例，男79例，女43例；年齡16～53歲，均為急診外傷。其中壓砸傷96例，車禍傷26例。創(chuàng)面缺損范圍：1.0 cm×1.3 cm～1.4 cm×2.2 cm，均有肌腱或骨骼外露，均急診修復(fù)。術(shù)后98例皮瓣順利成活；24例皮瓣輕度腫脹、瘀血、水皰，經(jīng)遠(yuǎn)端小切口放血3～5 d后，13例好轉(zhuǎn)并全部成活，11例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪3個(gè)月～2年，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性、耐磨性好，色澤接近正常，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺4～10 mm。

2 護(hù)理

2.1 心理支持

由于均為急診患者，對(duì)突發(fā)創(chuàng)傷沒有任何思想準(zhǔn)備，多數(shù)處于悲觀、恐懼、緊張的心理狀態(tài)，甚至情緒失控[5]。要熱情接待患者及其家屬，盡可能為他們提供幫助，在得到他們信任的前提下，與家屬一道做好病情的解釋工作，使患者能配合治療，并了解治療、手術(shù)方案，認(rèn)識(shí)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。焦慮對(duì)于只有細(xì)小的非知名動(dòng)脈供血的皮瓣的血液流通恢復(fù)非常不利[6]，它使血管痙攣收縮，讓血液粘稠度增高。術(shù)后做好健康宣教，讓患者正確面對(duì)創(chuàng)傷，放松心情，同時(shí)介紹相關(guān)知識(shí)，讓患者了解傷情、預(yù)后、注意事項(xiàng)，介紹成功病例，讓患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。及時(shí)了解患者性格及相關(guān)情況，如受傷原因、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)情況等，根據(jù)患者的不同情況使用不同的語言方式，鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)創(chuàng)傷，積極配合治療[7]。同時(shí)要求家屬給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆参俊?/p>

2.2 病室環(huán)境

保持病室整潔、安靜。保持室溫25℃～28℃，相對(duì)偏高的溫度有利于加快全身血液循環(huán)，夏天應(yīng)注意避免空調(diào)冷風(fēng)直吹。香煙中的尼古丁容易引起血管痙攣導(dǎo)致皮瓣供血差，應(yīng)禁止患者吸煙，病室也應(yīng)當(dāng)禁煙[8]。關(guān)于烤燈，傳統(tǒng)作法是利用烤燈照射患手，但考慮到烤燈使皮瓣溫度升高，引起皮瓣組織代謝加快，需要更多的供血維持，而皮支鏈皮瓣本身供血不充足，所以我們建議不用烤燈，避免皮瓣局部組織代謝加快。相反，我們通過讓患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)全身血液循環(huán)從而改善局部血運(yùn)。

2.3 體位選擇

術(shù)后體位的安置對(duì)皮瓣的血供和靜脈回流有重要的意義[9]，影響到皮瓣的成活。術(shù)后1周內(nèi)保持患肢位于心臟水平，有利于靜脈回流、減輕腫脹。位置過高，容易出現(xiàn)供血不足，過低容易引起靜脈回流不暢。避免患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓牽拉而影響患肢血流速度及血流量。關(guān)于絕對(duì)臥床的問題，我們認(rèn)為適量的運(yùn)動(dòng)，更有利于全身血液循環(huán)加速，從而改善局部皮瓣血運(yùn)，另外有利于患者轉(zhuǎn)移注意力、放松心情，還有利于避免長時(shí)間臥床引起的下肢深靜脈栓塞。所以我們不建議患者絕對(duì)臥床，相反建議患者多運(yùn)動(dòng)[9]。本組病例均每天快速爬樓梯3次，每次3層樓梯，直至患者感覺渾身發(fā)熱，爬樓梯后皮瓣血運(yùn)明顯較爬樓梯前紅潤。

2.4 疼痛護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展以及患者對(duì)治療期望值的提高，對(duì)疼痛護(hù)理的要求也越來越高。疼痛可引起機(jī)體一系列生理、心理反應(yīng)，激發(fā)交感神經(jīng)Ⅱ腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[10]。術(shù)后5 d內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用長效止痛劑，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，化解患者焦躁情緒。建議患者適當(dāng)室外活動(dòng)甚至戶外活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者注意力。

2.5 維持有效血液循環(huán)

有效循環(huán)血容量不足時(shí)可引起外周微小血管收縮，微循環(huán)不暢，皮瓣血供也難以維持。本組病例均為手指損傷，所以出血一般不多，但也不可忽視血容量不足，特別是術(shù)后5 d內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，血液更多進(jìn)入組織間隙，更應(yīng)注意血容量問題。術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征及缺水表現(xiàn)，補(bǔ)足血容量，可囑患者適量多飲溫開水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體?？鼓委煏r(shí)，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，使用肝素的患者特別注意肝素的過量反應(yīng)，避免出現(xiàn)大量出血[10]。

2.6 皮瓣的觀察

皮瓣的觀察是一項(xiàng)專科技能，極其重要。嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，耐心細(xì)致地全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問題，以求及時(shí)處理。

皮膚顏色：主要觀察移植皮瓣膚色是紅潤還是蒼白、暗紫。若術(shù)后早期皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈供血不足，有栓塞或痙攣。早期皮瓣蒼白，后變成灰暗，并有一定血皰，是缺血的表現(xiàn)。皮瓣早期顏色大片或整片變深，或呈暗紫狀，應(yīng)考慮靜脈血回流不暢，隨著回流受阻加重，繼而變?yōu)榧t紫或黑紫。無論供血不足還是回流不暢，后期均呈現(xiàn)暗紫狀，主要以皮瓣的張力來區(qū)別，前者皮瓣張力低，后者皮瓣張力高。本組病例根據(jù)此方法進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血皰的皮瓣多數(shù)為動(dòng)脈供血不足，經(jīng)過上述運(yùn)動(dòng)療法后皮瓣明顯紅潤，這也證實(shí)了我們對(duì)皮瓣出現(xiàn)血皰是缺血的判斷。因人體各部位膚色不一樣，觀察時(shí)注意既要與供、受皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比。有學(xué)者認(rèn)為觀察血運(yùn)時(shí)應(yīng)注意移開烤燈，使用局部烤燈照射會(huì)影響皮膚顏色觀察[9]，我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)使用局部烤燈照射，會(huì)使得皮瓣顏色加深從而容易誤判皮瓣的血運(yùn)。

毛細(xì)血管反應(yīng)：毛細(xì)血管反應(yīng)是判斷皮瓣血液情況的重要內(nèi)容之一。血液循環(huán)正常的皮瓣，用針狀物壓迫皮瓣時(shí)，壓迫部位呈現(xiàn)白色，松開壓迫1 s后皮瓣顏色變回紅潤[10]。如毛細(xì)血管充盈緩慢或消失則可能是動(dòng)脈供血不足；如毛細(xì)血管反應(yīng)速度加快，則可能存在回流不暢，均需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

腫脹程度：術(shù)后皮瓣均有水腫過程。術(shù)后3～4 d炎癥逐漸消退，創(chuàng)面靜脈逐漸也長入皮瓣內(nèi)，皮瓣因靜脈回流改善而消腫。根據(jù)腫脹程度可分為皮紋存在、皮紋消失、水皰3個(gè)級(jí)別。皮紋增多，皮瓣塌陷，提示動(dòng)脈血供不足；皮紋消失，皮膚緊繃，表面光亮，有水皰或皮紋出血，提示靜脈回流受阻。

皮溫：一般移植皮瓣溫度較正常皮溫稍低0.5℃～2℃。如果感覺皮瓣冰涼，提示發(fā)生血液循環(huán)障礙可能性大。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，有些皮瓣出現(xiàn)嚴(yán)重瘀血，但是皮溫好，結(jié)果皮瓣還是能成活。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感或疼痛持續(xù)加重，提示有感染可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

預(yù)防積血：積血時(shí)間長容易引起感染。術(shù)后5～10 d需注意皮瓣下是否有積血，護(hù)理查房時(shí)，可以輕柔地按壓幾次皮瓣，如果有皮瓣下積血，容易被擠出，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

皮瓣的觀察是對(duì)上述皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、皮溫各方面的觀察，綜合分析從而判斷血運(yùn)情況。觀察時(shí)要細(xì)心、全面，對(duì)血運(yùn)可疑的病例要反復(fù)多次觀察，爭取早期發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙。

總之，皮支鏈皮瓣游離移植的護(hù)理是全方面的，既有普通的護(hù)理，也有專科的護(hù)理，還有針對(duì)這種皮瓣的特殊護(hù)理觀察。術(shù)后注意保暖，通過對(duì)皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等情況的耐心細(xì)致全面的觀察，綜合判斷，對(duì)潛在不安全因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理，可大大降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。特別是我們建議患者多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注，在臨床中效果良好，但畢竟案例數(shù)量少，還有待進(jìn)一步觀察。

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