蓋玉寧

（中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450000）

手、足部等多區(qū)域軟組織缺損的修復(fù)一直以來(lái)是臨床醫(yī)生面臨的比較棘手的難題，自從雙葉或多葉皮瓣的出現(xiàn)[1]，給此類創(chuàng)面的修復(fù)帶來(lái)了曙光，但對(duì)于肢體洞穿性創(chuàng)面、兩鄰近創(chuàng)面以及不規(guī)則形狀的創(chuàng)面修復(fù)，采用單一完整皮瓣進(jìn)行修復(fù)難以完成，如切取兩個(gè)皮瓣分別進(jìn)行修復(fù)，會(huì)給患者造成更大的創(chuàng)傷。2010年6月-2015年6月，我科對(duì)13例復(fù)雜創(chuàng)面采用脛后動(dòng)脈單一穿支雙葉皮瓣進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡7～46歲，平均33.5歲。受傷原因：機(jī)械擠軋傷4例，交通傷3例，電鋸傷2例，熱壓傷4例。創(chuàng)面分布：手部洞穿性創(chuàng)面4例，手部合并前臂創(chuàng)面2例，小腿創(chuàng)面3例，小腿合并足部創(chuàng)面 1例，踝部“T”形、“L”形等創(chuàng)面3例。創(chuàng)面面積：2 cm×4 cm～5 cm×6 cm。所有創(chuàng)面均采用脛后動(dòng)脈單一穿支為蒂的穿支雙葉皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組中9例供區(qū)直接縫合，4例采用游離植皮閉合創(chuàng)面。26葉皮瓣全部成活，1例雙葉皮瓣在游離移植術(shù)后1 d出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)血管探查后皮瓣順利成活。術(shù)后14 d拆線，皮瓣移植區(qū)傷口愈合良好，供皮區(qū)游離植皮全部成活。隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地、色澤均較滿意，供區(qū)植皮無(wú)潰瘍及磨損。

2 護(hù)理

責(zé)任護(hù)士術(shù)前詳細(xì)介紹手術(shù)方法及穿支皮瓣的必要性和優(yōu)越性，術(shù)后耐心講解需嚴(yán)格臥床7～10 d的意義、注意事項(xiàng)及緩解疼痛的方法。給患者分享成功手術(shù)病例，增強(qiáng)患者治療的信心，消除不良心理因素，減少顧慮，保證患者在良好的心態(tài)下接受手術(shù)。

2.1 皮瓣的血循環(huán)觀察與護(hù)理

術(shù)后3 d內(nèi)皮瓣極易出現(xiàn)血管危象[2]，也是影響手術(shù)成功率的主要因素，臨床中不僅要注意觀察皮瓣下引流情況，預(yù)防積血、積液壓迫血管蒂，還要通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)來(lái)觀察血循環(huán)的五項(xiàng)指征：色澤、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫和滴血測(cè)試。通常情況下我們主要通過(guò)表格記錄單的方式動(dòng)態(tài)觀察，也可使用便攜式多普勒探測(cè)血流情況。這些往往帶有較大的主觀性與經(jīng)驗(yàn)性，沒(méi)有充分的客觀數(shù)據(jù)，不能滿足臨床需要，而且難以預(yù)防血管危象的發(fā)生。我科曾研制出了顯微外科血循環(huán)自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀，此監(jiān)測(cè)儀可同時(shí)對(duì)4位患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每位患者可同時(shí)進(jìn)行5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，具有定時(shí)記錄、適時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)報(bào)警等功能，在臨床中較為實(shí)用。Stone等[3]采用經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）測(cè)定對(duì)游離皮瓣等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，此方法可精確了解移植組織的血運(yùn)狀況。Daberning等[4]的實(shí)驗(yàn)顯示移植組織PH值的變化是皮瓣灌注狀況的可靠指標(biāo)。在臨床中我們需要加以借鑒使用[5]，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理血管危象。

2.2 明確血管危象的誘因及對(duì)策

⑴切取皮瓣較大時(shí)，根據(jù)術(shù)中出血及術(shù)后滲血情況進(jìn)行血常規(guī)檢查，避免因血容量不足造成皮瓣動(dòng)脈供血不足或動(dòng)脈危象；⑵術(shù)后患者因傷口和手術(shù)切口產(chǎn)生疼痛，刺激交感神經(jīng)興奮性增加，致血管緊張素Ⅱ增加，小血管收縮明顯，皮瓣發(fā)生動(dòng)脈危象的幾率增加[6]。因此術(shù)后1～2 d我們預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物，一直持續(xù)到術(shù)后3～4 d，避免疼痛的發(fā)生，確?；颊邿o(wú)痛；⑶術(shù)后常規(guī)給予抗感染及抗痙攣藥物治療，游離移植皮瓣時(shí)加用抗凝藥物；⑷術(shù)后每日給予供區(qū)和受區(qū)兩次高能波紅藍(lán)光治療儀照射，不僅可以促進(jìn)供區(qū)植皮的成活，而且也促進(jìn)了受區(qū)皮瓣的血循環(huán)通暢和傷口的愈合；⑸術(shù)后平臥位或健側(cè)臥位，患肢抬高，促進(jìn)靜脈回流；橋式轉(zhuǎn)移患者將兩側(cè)小腿平行固定，蒂部保持松弛，避免壓迫血管蒂部；⑹告知患者戒煙，吸煙后尼古丁迅速進(jìn)入血循環(huán)，刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞釋放腎上腺活性因子，誘使血漿中血管緊張素、血管活性素顯著增加導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加。室溫保持在20℃～22℃，病房保持無(wú)煙、安靜、整潔；⑺情緒不穩(wěn)定等不良心理因素通過(guò)心理-神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的作用，使人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，血液粘稠度升高，凝血機(jī)制啟動(dòng)，導(dǎo)致血管痙攣或栓塞。責(zé)任護(hù)士適時(shí)與患者進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)有情緒變化及時(shí)疏導(dǎo)；⑻根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定符合時(shí)令的早、中、晚營(yíng)養(yǎng)餐。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后7～10 d皮瓣危險(xiǎn)期過(guò)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉[7]。手部早期可利用健手進(jìn)行指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸指活動(dòng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行患指主動(dòng)活動(dòng)。下肢進(jìn)行肌力訓(xùn)練，囑患者先行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；非橋式皮瓣患者指導(dǎo)直腿抬高健側(cè)下肢，再直腿抬高患側(cè)下肢，然后協(xié)助雙下肢一并抬起，2～3次/d，5～10 min/次。當(dāng)下肢肌力達(dá)4級(jí)時(shí)，護(hù)士用前臂阻擋患者抬起下肢，使下肢抬起力量和阻擋的力量形成對(duì)抗，以增加下肢的力量。盡早下床活動(dòng)，并行生理狀況下的下肢功能鍛煉。橋式皮瓣患者在皮瓣斷蒂后即可進(jìn)行如上的雙下肢功能鍛煉。

3 討論

脛后動(dòng)脈單一穿支為蒂的穿支雙葉皮瓣修復(fù)復(fù)雜的皮膚軟組織缺損具有外形滿意、質(zhì)地優(yōu)良、供區(qū)植皮無(wú)潰瘍及耐磨損的優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)皮瓣比較，該穿支為蒂的穿支雙葉皮瓣設(shè)計(jì)靈活，血供可靠，且不損傷主要血管，對(duì)供區(qū)破壞小，部分供區(qū)創(chuàng)面可直接閉合。因此，在護(hù)理方面，要求在圍手術(shù)期提供更為全面可行的護(hù)理措施，避免或及早發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生，提高皮瓣的成活率。皮瓣成活后全程指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡早活動(dòng)肢體的各個(gè)部位。出院后注重對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理隨訪，促其盡快恢復(fù)[8]。

[1]王欣，潘佳棟，胡皓良，等.分葉型穿支皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2013，36(4)：327-330.

[2]凌素舫，楊瑛艷，杜開(kāi)麗，等.游離穿支皮瓣移植術(shù)后血管危象的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（3）:206-207.

[3]Stone CA,Dubb ins PA,M orrisRJ.Use of colour dup lex Dopp ler im ag ing in the postoperative assessment of buried free flaps[J].Microsurgery,2001,21(5):223.

[4]Daberning S,Schumacher O,Dabernig W,et al.The reverseddermisflapina homodigitalorcross finger manner for soft tissue reconstruction indorsal finger defects[J].Ann Plast Surg(United States),2004,53(3):299-231.

[5]劉惠書(shū)，沈雪卿，王萍，等.微血管危象早期護(hù)理監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(1):31-32.

[6]何建玲.皮瓣修復(fù)小腿復(fù)雜軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（3）：335-336.

[7]何立宏，單樂(lè)群，張?jiān)骑w.足踝部皮膚軟組織缺損游離皮瓣修復(fù)的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(1):43-44.

[8]張艷.手外傷皮瓣移植術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（2）：227-228.