趙霞，吳潔

（中國人民解放軍第153中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 鄭州 450000）

電擊傷是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙，如燒傷、顱腦損傷、四肢肌力異常、手指損傷等。電擊導(dǎo)致顱腦損傷后常伴發(fā)精神障礙，精神障礙指的是大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動出現(xiàn)不同程度的障礙[1]。拇指功能占全手功能的50%[2]，電擊傷最易導(dǎo)致拇指損傷，使手部的大部分功能喪失，重建拇指功能意義重大。當精神障礙患者行再造手術(shù)時，會增加手術(shù)及術(shù)后護理難度，更有一定的風險性，如患者不配合治療將導(dǎo)致手術(shù)失敗。2016年7月，我科收治1例因電擊傷致拇指缺如患者，為恢復(fù)手的功能，家屬要求行拇指再造術(shù)，于全麻下行游離第2足趾再造左拇指術(shù)，術(shù)后治療效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 一般資料

患者 男，24歲，不慎被電擊傷后出現(xiàn)意識不清及左手拇、環(huán)、小指缺如，在當?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳后入我院繼續(xù)治療。入院診斷：電擊傷術(shù)后、腦出血術(shù)后、右側(cè)顳枕部顱骨缺如、右上肢及左下肢活動受限、左手拇環(huán)小指缺損。先后在腦外科、神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科對癥治療。治療后患者能簡單回答問題，理解力、計算力及判斷力差，能在室內(nèi)緩慢行走，為進一步完善手部功能，患者家屬要求行左手拇指再造術(shù)，醫(yī)生告知其風險性后家屬同意手術(shù)。全麻下行游離第2足趾再造左拇指術(shù)。術(shù)后給予抗感染、抗痙攣、抗凝血、活血及鎮(zhèn)靜藥物治療。14 d拆線，4周左右拔除內(nèi)固定克氏針，再造拇指成活。術(shù)后隨訪，再造拇指血運顏色、皮膚正常。

2 臨床護理

2.1 術(shù)前護理

⑴對家屬進行術(shù)前宣教及心理支持。為使患者更好地配合治療，提高手術(shù)成功率，責任護士及時對患者家屬進行健康宣教，介紹疾病知識及注意事項，告知手術(shù)風險，同時列舉手術(shù)成功的病例，消除顧慮，樹立信心。⑵積極做好術(shù)前準備。術(shù)前詳細檢查患者全身及局部情況，制定手術(shù)最佳方案。全身情況檢查：詳細檢查心、肝、腎等重要臟器功能及出凝血時間；受區(qū)情況：檢查受區(qū)皮膚是否健康，有無炎癥、瘢痕。檢查骨與關(guān)節(jié)斷端部位情況，受區(qū)動脈搏動及靜脈充盈情況以及伸屈肌腱、指神經(jīng)缺損長度；供區(qū)情況：詳細檢查供區(qū)足趾皮膚有無皮癬、炎癥、瘢痕、動靜脈血流情況，動脈超聲多普勒檢測，以便準確了解足背動脈、第1跖背動脈類型。術(shù)前禁止在供、受區(qū)進行輸液、抽血等血管損傷性操作。

2.2 術(shù)后護理

一般護理：患者平臥；60～100 W烤燈照射再造拇指，照射距離為30～40 cm；患肢制動，抬高患肢高于心臟10～15 cm，以利于靜脈回流，防止患肢受壓；病房內(nèi)禁止吸煙；術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物；多飲水，預(yù)防便秘。

病室要求：為患者提供一個良好的休息、睡眠環(huán)境，保持病房安靜、舒適；將患者安排在單間且離護士站較近的病房，方便護理人員及時觀察病情，家屬24 h陪伴，如有異常及時告知護士；病床加床檔，防墜床，必要時應(yīng)用約束帶給予保護性床上約束。

血循環(huán)觀察：再造術(shù)后一周屬于危險期，護士應(yīng)嚴密觀察患者的血循環(huán)，避免出現(xiàn)血管痙攣，術(shù)后3 d每0.5小時觀察一次血循環(huán)，正常后改為每小時觀察1次，7 d正常后改為每2小時一次，并將觀察結(jié)果記錄于血循環(huán)記錄單內(nèi)。

舒適護理：斷指再植術(shù)后長時間臥床，常給患者帶來生理上和心理上的不適，陳淑琴等[3]對182例斷指再植術(shù)后患者的舒適情況進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者屬于中低度舒適水平，其中生理維持度舒適狀況最差。同時，有研究表明[4]，在保護好患肢相對固定前提下，適度按需活動并沒有增加患者術(shù)后血管危象發(fā)生率。因此，考慮患者精神障礙因素，告知患者家屬，根據(jù)患者需求，可在床上或床旁進行適度活動，如床邊大、小便，下床或半臥位床上進餐、飲水，嚴禁壓迫和牽拉患肢，以達到患者身心相對舒適為宜。該患者臥位改變后并未因下床活動而發(fā)生血管危象，且血循環(huán)一直處于良好狀態(tài)。

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗鎮(zhèn)靜藥物：患者電擊傷導(dǎo)致顱腦損傷伴發(fā)精神障礙，術(shù)后麻醉清醒后出現(xiàn)煩躁、躁動不安，報告醫(yī)生后請相關(guān)科室會診給予鎮(zhèn)靜藥物處理。護理人員認真掌握抗精神病藥物的相關(guān)知識，嚴密觀察病情變化和藥物治療的反應(yīng)，確保用藥安全。服藥時要認真檢查患者的口腔、舌下和咽頰，確定藥物已咽下，防止患者藏藥，影響治療效果。

健康宣教：患者有時缺乏自制力，對自己病情多無判斷能力，合作性差，情感淡漠，針對其特殊情況，有針對性、個性化地進行健康宣教，并利用圖冊、影像視頻等方式進行指導(dǎo)宣教?；颊吣芑卮鸷唵螁栴}，與患者接觸時選擇其感興趣的話題進行交談，讓患者感受到人格受到尊重，減少抵觸情緒，避免使用刺激性話語，使患者自愿接受治療。同時護理人員高度警惕，密切觀察，對一切可能發(fā)生的不安全因素要有預(yù)見性，避免與患者發(fā)生沖突，盡量滿足其合理要求。

功能康復(fù)護理：成功的再造不僅是外表美觀，而且功能正常。因此，在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時進行再造指的功能鍛煉，術(shù)后4周左右拔除內(nèi)固定，行輕度的、主動的伸屈患指及對掌、對指功能活動，以防止關(guān)節(jié)僵直及肌腱粘連[5]。要求3～5次/d，10～20 min/次，并逐漸加大活動量，循序漸進。術(shù)后4～5周醫(yī)護人員協(xié)助患者進行被動掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈練習，由遠至近。克氏針拔除后告知患者家屬用傷手做捏、握、抓練習，定期作出評價，并監(jiān)督患者進行日常生活訓練、抗阻力練習及感覺訓練。

3 討論

顱腦損傷所致精神障礙是常見的腦損傷并發(fā)癥之一，在顱腦外傷的急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均可出現(xiàn)。顱腦損傷導(dǎo)致精神障礙的臨床表現(xiàn)也較豐富，以智力損傷為主[6]。手部缺失后會對今后的生活帶來障礙，因此，為了恢復(fù)手的功能性，行再造手術(shù)來彌補手部的缺失，足趾移植再造手指是應(yīng)用顯微外科技術(shù)，通過血管、神經(jīng)、肌腱和骨骼的接合，將足趾一次直接移植到缺損部位來再造手指[7，8]，與斷指再植不同的是再造屬于損傷性手術(shù)（原本足部完好無損，再造失敗將導(dǎo)致患者足部缺失）。因此，對精神障礙患者行再造術(shù)，手術(shù)的成功與否會給醫(yī)護人員帶來很大難度及挑戰(zhàn)，針對本患者采取一系列治療及護理措施后，患者康復(fù)出院，治療效果滿意。

[1]中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）[M].第3版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001.75-78.

[2]呂青，王愛蘭，丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.254.

[3]陳淑琴，王穎.斷指再植術(shù)后患者舒適狀況的調(diào)查[J].中華護理雜志，2014，49(11)：1379-1381.

[4]鄭喜燦，周明武，付航江，等.適度按需活動對切割傷斷指再植術(shù)后血液循環(huán)的影響[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：92-94.

[5]墨天燕,史玉婷,劉光軍，等.雙()甲皮瓣組合移植再造拇指末節(jié)的圍手術(shù)期護理[J].實用手外科雜志,2015,29(2)：224-225.

[6]王進義，葉江水，林澤崖，等.重型腦外傷所致精神障礙臨床分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24(2)：142-143.

[7]張扎.足趾移植再造手指術(shù)護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(9)：1132-1133.

[8]墨天燕，史玉婷，劉光軍，等.雙甲皮瓣組合移植再造拇指末節(jié)的為手術(shù)期護理[J].實用手外科雜志，2015,29（2）：224-225.