邊紅萍

(山西省中醫(yī)院腎病科,太原，030012)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

張勝容巧用銀翹散治療腎臟病經(jīng)驗(yàn)

邊紅萍

(山西省中醫(yī)院腎病科,太原，030012)

銀翹散出自《溫病條辨》，是清代溫病學(xué)家吳鞠通的名方，主治風(fēng)溫、溫?zé)岵⌒霸谛l(wèi)分、上焦。張勝容老師稱銀翹散為中醫(yī)“廣譜抗生素”，善于運(yùn)用其治療外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱時(shí)的各類腎臟病，靈活加減運(yùn)用可以使腎臟病邪去而正安，強(qiáng)調(diào)治療時(shí)需“察病因，審病機(jī)，或先祛邪再扶正，或祛邪扶正并重，然切忌閉門留寇”。

銀翹散；腎臟??；經(jīng)驗(yàn)

張勝容，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)張炳厚教授的學(xué)術(shù)繼承人。北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科主任、學(xué)科帶頭人，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委，世中聯(lián)腎病專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腎病理事會(huì)理事，北京生物醫(yī)學(xué)工程協(xié)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)委員，首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系理事，市中管局125人才，北京市優(yōu)秀人才導(dǎo)師。

筆者參加山西省第二批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目時(shí)有幸?guī)煆谋本┲嗅t(yī)醫(yī)院張勝容教授，跟師學(xué)習(xí)期間，張老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療腎臟病重在防止復(fù)發(fā)與病情反復(fù)，尤其對(duì)于合并激素治療的各類免疫腎臟病，由于患者機(jī)體免疫力低下，治療過(guò)程中極其容易反復(fù)發(fā)作各類感染，致使疾病一觸再發(fā)或癥狀加重。張老師在臨床中將銀翹散靈活運(yùn)用與免疫相關(guān)的腎臟病，臨床取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 銀翹散方解

銀翹散出自清代溫病大家吳鞠通所著的《溫病條辨·上焦篇》，“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬瘟，初期惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑瘟、濕溫、溫瘧，不在此例?！便y翹散的立法謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)，以“辛涼甘苦，咸寒甘苦”為立法原則，主治風(fēng)溫初起,邪在衛(wèi)分、上焦之證?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[1]銀翹散具有抗病毒、抗炎與抗過(guò)敏、解熱鎮(zhèn)痛的作用，廣泛應(yīng)用治療急、慢性性扁桃體炎，急、慢性咽炎，流行性感冒，流行性腮腺，肺炎、皰疹等疾病。方中以銀花、連翹為君辛涼透表，使邪有出路；薄荷、牛蒡子、荊芥穗、淡豆豉為臣透邪外出，清利咽喉；葦根、竹葉、桔梗宣肺止咳為佐；以甘草調(diào)和諸藥。

2 張勝容老師銀翹散方藥組成

銀翹散基本方：金銀花30 g、連翹20 g、荊芥穗10 g、牛蒡子20 g、淡豆豉15 g、薄荷10 g、板蘭根30 g、全甘草6 g、玄參15 g、淡竹葉10 g、桔梗10 g。張勝容老師善于應(yīng)用銀翹散治療外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱時(shí)的各類腎臟病，臨床癥見(jiàn)咽喉不適、異物感、疼痛、干燥灼熱、干咳聲嘶、咽喉充血、扁桃體腫大等均可辨證加減使用，且療效顯著。

臨證加減：熱毒甚者加炒梔子15 g、蒲公英15 g、黃芩10 g、半枝蓮30 g；濕濁甚加薏苡仁30 g、白蔻仁15 g、制半夏10 g；濕熱證甚者加馬齒莧30 g、澤瀉15 g、滑石15 g；血熱者加小薊15 g、茜草15 g、白茅根15～30 g、藕節(jié)15 g；陰虛明顯加龜甲15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、麥冬10 g；氣虛加生黃芪10～30 g、黨參10 g；瘀血加赤芍10 g、鬼箭羽15 g、當(dāng)歸10 g。

3 典型醫(yī)案

3.1 尿血病—IgA腎病 某，男，13歲，2014年5月6日主因“血尿、蛋白尿2個(gè)月”首診。病史：患者2月前因尿色深就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：PRO(1+)，BLD(3+)，抗鏈O為222 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率36 mm/h，抗核抗體系列(-)，腎功能、血壓正常范圍，腎穿刺活檢示：“局灶增生IgA腎病”，既往有慢性扁桃體炎病史，此次主因感冒后尿色加深前來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中顏色淡茶色，咽部不爽，鼻塞，噴嚏，時(shí)有自汗，乏力，食欲一般，大便可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：PRO(1+)、BLD(3+)；血常規(guī):Hgb 136 g/L，血生化:BUN 5.6 mmol/L，Cr 86.4 μmol/L，中醫(yī)診斷：1)尿血病(氣陰兩虛證)；2)感冒(風(fēng)熱犯肺證)；西醫(yī)診斷：1)IgA腎??；2)上呼吸道感染；治法：清熱解毒，疏風(fēng)清熱，處方給予銀翹散加減：金銀花20 g、連翹20 g、白芷10 g、辛夷10 g、薄荷10 g、黃芩15 g、板藍(lán)根30 g、淡竹葉10 g、麥冬10 g、生地黃20 g、煅龍骨15 g。14劑水煎服，1劑/d，早晚分服。患者癥狀改善，尿常規(guī)：PRO(-)、BLD(2+)，當(dāng)?shù)卦皆俪?劑。二診：2014年8月12日該患者再次因感冒后發(fā)作來(lái)就診，癥見(jiàn)鼻塞、噴嚏、自汗，納食可，大便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：PRO(+)、BLD(3+)；血生化：BUN，Cr正常，24 h-UTP314 mg/d；張老師以清熱解毒，益腎養(yǎng)陰、活血化瘀為治法，處方：金銀花20 g、白芷10 g、辛夷10 g、薄荷10 g、赤芍15 g、女貞子10 g、墨旱蓮20 g、玄參15 g、淡竹葉10 g、麥冬10 g、生地黃20 g、煅龍骨15 g、枸杞子15 g。14劑水煎服，1劑/d，早晚分服?；颊叻祷禺?dāng)?shù)仉娫捖?lián)系癥狀緩解，PRO(±)、BLD(2+)。三診：2014年11月19日患者自述近3個(gè)月來(lái)未曾發(fā)作感冒，時(shí)有自汗癥狀，余無(wú)不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，此次張老師治療以益腎滋陰、清熱解毒為治法，處方：龜甲10 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、牡丹皮15 g、生藕節(jié)15 g、白茅根15 g、赤芍15 g、金銀花20 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g、茯苓20 g、法半夏10 g、麥冬20 g。14劑水煎服，1劑/d，早晚分服。

按：IgA腎病是以IgA為主的免疫復(fù)合物在系膜區(qū)沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，同時(shí)伴不同程度的腎小球系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的堆積。IgA腎病以腎穿刺病理為確診金指標(biāo)，發(fā)病與感染、免疫、遺傳等因素相關(guān)[2]。中醫(yī)古籍中并無(wú)IgA腎病記載，依其不同臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)“尿血”“水腫”“腰痛”等范疇。本病本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎功能失調(diào)是其發(fā)生內(nèi)因；肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪或雜寒、熱、濕邪侵犯其發(fā)生之始動(dòng)，日久外邪入里化熱，氣虛血瘀，終致熱毒、濕熱、瘀血相互膠結(jié)，致本病反復(fù)發(fā)作而遷延難愈。IgA腎病中醫(yī)治療臨床多采用分期治療(急性發(fā)作期、慢性遷延期)、辨證治療(衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證)、病因治療(從咽論治、瘀血治療)、穴位治療等方面論治本病[3]。

張老師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IgA腎病發(fā)病或遷延難愈多與慢性咽炎，慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性齲齒、慢性腸炎等各類慢性感染的急性發(fā)作緊密相關(guān)，也有研究顯示IgA腎病的發(fā)病與黏膜免疫相關(guān)[4]，臨床上IgA腎病常伴隨腸道或上呼吸道黏膜感染而呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或加重趨勢(shì)。故此張老師在IgA腎病的臨床治療上強(qiáng)調(diào)要四診合參，做到整體辨證，務(wù)必“細(xì)察病因，詳審病機(jī)，先祛邪再扶正治本或驅(qū)邪扶正并重，切忌閉門留寇”，對(duì)于IgA腎病血尿?yàn)橹鞯幕颊?，更指出血尿者乃屬離經(jīng)之血,然“瘀血不去,新血不生”，臨床治療上切不可見(jiàn)血止血，而應(yīng)注重辨證應(yīng)用清熱活血、涼血化瘀、化瘀止血、益氣養(yǎng)陰等不同治療方法。

本患者首診、二診張老師審其病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱之邪，選用銀翹散為主方，疏風(fēng)散邪、清熱解毒，方中銀花、連翹辛涼透表，清熱解毒；薄荷辛涼疏散風(fēng)熱、清利頭目；黃芩、板藍(lán)根清熱解毒；白芷、辛夷宣通鼻竅；玄參利咽；赤芍涼血活血；淡竹葉清熱生津；桔梗宣肺化痰，載藥上行；麥冬、生地黃、二至丸滋陰清熱，防苦寒之品耗傷津液。三診時(shí)外邪已去，張老師“扶正為主，兼顧祛邪”為治則，以益腎滋陰、清熱解毒為治法，藥物用龜甲、生地黃、熟地黃、麥冬益腎滋陰治本；金銀花疏風(fēng)清熱治標(biāo)；牡丹皮、生藕節(jié)、白茅根、赤芍清熱涼血、活血化瘀治療“離經(jīng)之血”；煅龍骨、煅牡蠣斂汗，治病求本。

3.2 水腫病—膜性腎病 某，男，59歲。2015年6月10日初診，因反復(fù)下肢水腫就診于北京某醫(yī)院，腎穿刺病理診斷為“不典型膜性腎病”，1周前化驗(yàn)TP54.5 g/L，ALB22.7 g/L，BUN5.86 mmol/L，Cr54.3 μmol/L,血糖6.9 mmol/L，血脂正常，24 h-UTP 3 933 mg/d，現(xiàn)癥見(jiàn):口干、咽干、聲音嘶啞，足踝水腫，怕熱，納食正常，大便不干。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈沉滑。尿常規(guī)：BLD(2+)、PRO(2+)，腎功能正常。中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血脈瘀阻)；西醫(yī)診斷：1、膜性腎病(不典型)2、腎性高血壓。治法疏風(fēng)清熱、健脾益腎、活血化瘀為主，處方以銀翹散合參芪地黃湯加減，藥物：生黃芪30 g、黨參15 g、熟地黃15 g、山藥15 g、枸杞子20 g、赤芍15 g、三棱20 g、鬼箭羽15 g、金銀花30 g、連翹15 g、茯苓15 g、鱉甲15 g、知母15 g、桔梗10 g、甘草10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。藥后自覺(jué)癥狀改善，于當(dāng)?shù)卦匠皆俜?4劑。二診：2015年7月1日復(fù)診時(shí)咽部不爽癥狀均明顯改善，下肢仍有水腫，伴腹瀉，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：BLD(1+)、PRO(2+)，張老師將首診處方中減去金銀花、連翹、知母、桔梗、甘草等利咽清熱之品；將黃芪、黨參加量，入炒白術(shù)、菟絲子、桑寄生健脾益腎；馬齒莧清熱解毒止瀉。二診處方：生黃芪45 g、黨參30 g、熟地黃15 g、山藥15 g、枸杞子20 g、赤芍15 g、三棱20 g、鬼箭羽15 g、金銀花30 g、炒白術(shù)10 g、菟絲子15 g、茯苓15 g、鱉甲15 g、桑寄生30 g、馬齒莧30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。三診：2015年7月15日復(fù)診時(shí)癥見(jiàn)雙下肢水腫、腹瀉、咽干癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，查尿常規(guī)：BLD(1+)、PRO(1+)，24 h-UTP 1 650 mg/d；二診方中減馬齒莧，加金銀花30 g,再服14劑，鞏固療效。

按：膜性腎病是病理診斷性疾病,為腎小球上皮下免疫復(fù)合物的彌漫性性沉積，腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成為病理特征的腎小球疾病,其發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)輕重不一，屬難治性腎病[5]。中醫(yī)古籍無(wú)膜性腎病記載，依其臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇，病機(jī)中以腎、脾、肺三臟正虛為主，尤以腎虛為諸虛核心。在膜性腎病的治療上，劉志紅[6]提出應(yīng)有效地抑制體內(nèi)被活化的免疫反應(yīng)，阻止抗體的產(chǎn)生；抑制由上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成而觸發(fā)的局部炎性反應(yīng),以保護(hù)足細(xì)胞,減輕腎組織損傷和蛋白尿兩方面入手。陳以平[7]主張中西醫(yī)結(jié)合治療本病，并提出“虛、濕、瘀、熱”四大病機(jī)貫穿本病始終。

張勝容老師多年臨床治療膜性腎病，認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)以“濕”“熱”“瘀”為主，治療上要“察病因，審病機(jī)，驅(qū)邪扶正，標(biāo)本同治。”強(qiáng)調(diào)對(duì)于外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪應(yīng)急則先祛邪以治其標(biāo)，以避免外邪誘發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

本例膜性腎病患者治療中，張老師選用銀翹散驅(qū)邪與參芪地黃湯扶正并用。外邪明顯時(shí)，先用銀翹散祛風(fēng)散邪、清熱解毒以治標(biāo)；待邪去后，以參芪地黃湯益腎扶正以治本，標(biāo)本同治以安病體。首診用銀翹散去荊芥、淡豆豉加減，方中金銀花、連翹清熱解毒，桔梗宣肺化痰，載藥上行，生黃芪30 g補(bǔ)益脾腎之氣，利水消腫，熟地黃、菟絲子、枸杞子、桑寄生補(bǔ)腎之虛，黨參、山藥、茯苓、白術(shù)助生黃芪益氣行水，鱉甲、知母滋陰益腎清熱，赤芍、三棱、鬼箭羽活血化瘀兼清熱之功，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。二診時(shí)咽部諸癥均已緩解，隨將首診處方中減去連翹、知母、桔梗、甘草等清熱解毒利咽之品；將生黃芪加為45 g、黨參加為30 g，加炒白術(shù)、菟絲子、桑寄生等健脾益腎扶正治療，馬齒莧清熱解毒止瀉。三診時(shí)，腹瀉、咽干之癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，然方中諸多補(bǔ)氣之品，加之患者低蛋白血癥極易反復(fù)感染，隨加金銀花30 g清熱解毒，預(yù)防感染。本例患者治療發(fā)現(xiàn)，其咽部、腸道感染控制后尿中蛋白、潛血均有顯著下降。

4 總結(jié)

IgA腎病與膜性腎病均屬與免疫物沉積相關(guān)的腎臟病，此類腎病在感受外感邪氣后，極易引發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，致使免疫物不同程度沉積,損傷腎小球基底膜，進(jìn)一步加重原有腎臟損傷[8-9]。張勝容老師指出免疫復(fù)合物屬于中醫(yī)的邪氣致病范疇，然咽喉是呼吸道的門戶，外邪可通過(guò)咽喉長(zhǎng)驅(qū)直入,導(dǎo)致腎臟病患者因外感而發(fā)病或使病情加重，此類腎臟疾病發(fā)病或反復(fù)纏綿多與感染因素有關(guān)，因此治療上急則應(yīng)驅(qū)邪治標(biāo)為主，兼顧扶正。

銀翹散功善疏風(fēng)散邪、清熱解毒，張老師認(rèn)為銀翹散為中醫(yī)的“廣譜抗生素”，現(xiàn)代研究也證實(shí)銀翹散中的金銀花、連翹、牛蒡子、生甘草均有抗病毒作用,腎臟病患者沒(méi)有咽喉系統(tǒng)癥狀時(shí)也常在方中加金銀花30 g以預(yù)防感染；有咽喉系統(tǒng)癥狀時(shí)可加玄麥桔甘湯、馬勃利咽；合并慢性鼻炎或鼻竇炎時(shí)合用辛夷散；慢性齲齒感染合用清胃散；濕濁明顯時(shí)配改良三仁湯加減；平素反復(fù)感冒者可用玉屏風(fēng)散護(hù)衛(wèi)固表，預(yù)防感冒。臨床也可依據(jù)辨證選擇板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、紫花地丁、魚(yú)腥草、半枝蓮、土茯苓等藥物，靈活加減運(yùn)用可以使腎臟病邪去而正安?？傊瑥垊偃堇蠋熍R床運(yùn)用銀翹散加減治療免疫性腎臟病，臨床療效頗佳，在此提出供臨床借鑒。

[1]何建萍.銀翹散的臨床藥理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(23)：149-150.

[2]范燕琴,丁國(guó)華,陳星華，等.IgA腎病的遺傳學(xué)和免疫生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)前沿,2016,45(3)：10-13.

[3]王青青,盧嫣,王怡.IgA腎病的中醫(yī)治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016,17(11)：1021-1023.

[4]Emancipator SN.Prospects and perspectives on IgA nephropathy from animal models[J].Contrib Nephrol,2011,169:126-152.

[5]洪艷.特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(8):1379-1380.

[6]劉志紅.膜性腎病:發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展,治療方法的新貢獻(xiàn)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009,18(4):301-302.

[7]陳以平.提倡辨病論治,力主微觀辨證[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012,13(5):377-378.

[8]鄭維,耿曉東,吳鏑.IgA腎病發(fā)病機(jī)制及相關(guān)生物標(biāo)記物的研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017，38(6):550-554.

[9]畢禮明，陳英蘭.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)治療策略[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015,16(11)：1017-1019.

ZhangShengrong′sExperienceinTreatingKidneyDiseasewithYinqiaoPowder

Bian Hongping

(DepartmentofNephrology,ShanxiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030012,China)

Yinqiao Powder originated from Item Differentiation of Warm Febrile Diseases. It was the famous prescription of Wu Jutong, an expert of epidemic febrile diseases in Qing Dynasty. The indications are for epidemic febrile disease and wind warm disease, pathogen distribution in upper Jiao and wei level syndrome. Teacher Zhang Shengrong gave yinqiao powder in the name of the so called broad-spectrum antibiotics by traditional Chinese medicine. Teacher Zhang is good at using Yinqiao Powder to treat various types of kidney disease, which accompanied by exogenous pathogenic wind cold syndrome or exogenous pathogenic wind cold become pathogenic factors of wind heat syndrome. Flexible modification of Yinqiao Powder can cause kidney disease pathogen removed, and retain righteousness. Emphasis should be placed on the treatment “examine the etiology and pathogenesis, first expel exogenous pathogens, and then strengthen the body resistance or at the same time.”

Yinqiao Powder; Kidney disease; Experience

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.043

山西省第二批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目(晉衛(wèi)中函(2014)2號(hào))

邊紅萍(1977.07—)女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，腎3科副主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎病，E-mail:bbhhping2002@126.com

(2017-11-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)