楊 棟 李順民 李雨彥

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

李順民教授運(yùn)用腎衰1號(hào)方治療慢性腎衰思路及驗(yàn)案

楊 棟 李順民 李雨彥

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

目的:介紹李順民教授運(yùn)用腎衰1號(hào)方治療慢性腎衰的思路與驗(yàn)案。方法:通過總結(jié)目前醫(yī)家對(duì)慢性腎衰的辨證分型,結(jié)合其病因病機(jī)認(rèn)識(shí),李順民教授提出脾虛是本病的基本病機(jī),主張從脾論治,并根據(jù)本病的病機(jī)及臨床特點(diǎn)創(chuàng)制出腎衰1號(hào)方應(yīng)用于臨床。結(jié)果:2例慢性腎衰患者應(yīng)用腎衰1號(hào)方治療后均取得較好臨床療效。結(jié)論:腎衰1號(hào)方是治療慢性腎衰的一首有效方劑。

慢性腎衰;腎衰1號(hào)方; @ 李順民;醫(yī)案

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至腎功能損傷所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為水、代謝產(chǎn)物潴留,酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂,全身多系統(tǒng)功能異常等。美國全國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Surveys,NHANES)2003—2006年數(shù)據(jù)庫的資料顯示,CKD1-5期的總體患病率達(dá)14.2%[1-2],而我國近年的顯示我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%[3]。慢性腎衰竭由于發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn),嚴(yán)重危害人類的健康與生命。慢性腎衰竭病情復(fù)雜,治療棘手,進(jìn)入到CKD3期以后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療方法,往往只能通過對(duì)癥治療和控制血壓、血糖等危險(xiǎn)因素,延緩其病情進(jìn)展,不能有效改善其生命質(zhì)量;越來越多研究表明,中醫(yī)藥在改善慢性腎衰竭患者生命質(zhì)量以及延緩腎功能進(jìn)展方面,有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可比擬的優(yōu)勢(shì)[4]。

慢性腎衰竭屬中醫(yī)關(guān)格、癃閉、腎勞、水腫、溺毒等范疇,其中醫(yī)辨證分型方法很多,我國最早的統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)是1987年9月天津會(huì)議通過的“慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型和療效標(biāo)準(zhǔn)”,該標(biāo)準(zhǔn)將慢性腎衰竭分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陽陽兩虛5個(gè)正虛型以及外感、痰熱、水氣、濕濁、濕熱、瘀血、風(fēng)動(dòng)、風(fēng)燥8個(gè)邪實(shí)型[5]。國家衛(wèi)生部于1993—2002年頒布的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》,將慢性腎衰竭分為本虛(脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣陽兩虛及陰陽兩虛)、邪實(shí)(濕濁、水氣及血瘀)[6]。有研究通過聚類分析方法及分期的中醫(yī)癥狀及證候要素統(tǒng)計(jì)證實(shí)脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛為慢性腎衰竭臨床主要虛證類型,血瘀貫穿疾病始終,而氣陰兩虛、濕熱瘀阻,脾腎氣虛、水氣瘀阻,脾腎陽虛、濕濁瘀阻兼水氣,陰陽兩虛,濕濁瘀阻兼水氣為臨床常見四大復(fù)合證候類型[7-8]。目前大多醫(yī)家遵循的是2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)發(fā)表《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》及2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的“慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案”,將本病分為3個(gè)階段:慢性腎衰竭早期、中期、晚期,并將慢性腎衰竭分為正虛諸證(脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛,肝腎陰虛、陰陽兩虛);邪實(shí)諸證(濕濁、濕熱、血瘀、濕毒)[9-10]。李順民教授通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),無論是脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛還是陰陽兩虛都與脾、腎密切相關(guān),即便是肝腎陰虛,亦與脾虛氣血生化乏源有關(guān)。脾虛無力運(yùn)化水濕,致濕濁、熱毒、瘀血、水氣等實(shí)邪結(jié)聚于內(nèi),濁邪壅滯,造成水腫、納呆、腹脹、惡心嘔吐、尿少、精神萎靡甚至昏迷等本虛標(biāo)實(shí)之證。《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿,皆屬于脾”,蓋脾主運(yùn)化水液。若脾虛不能運(yùn)化水濕,則可致水濕泛濫,而水濕內(nèi)停又困脾,二者互為因果,加劇腎病的發(fā)生發(fā)展,因此李教授提出脾虛是本病的基本病機(jī),主張從脾論治慢性腎衰竭,并根據(jù)慢性腎衰的病機(jī)及臨床特點(diǎn)創(chuàng)制出腎衰1號(hào)方應(yīng)用于臨床[11-12]。腎衰1號(hào)方主要由生黃芪、白術(shù)、肉蓯蓉、豆蔻、丹參、大黃等8味藥組成,方中重用生黃芪健脾補(bǔ)虛為君;白術(shù)健脾益氣,肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血為臣,豆蔻溫中化濕行氣,丹參活血補(bǔ)血,大黃祛瘀瀉濁共為佐藥,生黃芪與大黃合用,一升一降開啟脾胃升降之樞,丹參與大黃合用,通腑瀉濁,清解血分之毒。諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,共奏健脾益腎、活血化濁之功。李教授臨床治療慢性腎衰竭,往往在辨證的基礎(chǔ)上執(zhí)一方而治多證,常以腎衰1號(hào)方為基礎(chǔ)加減治療,如偏于脾虛、氣虛,則加大黃芪、白術(shù)用量,或加黨參健脾補(bǔ)氣;偏于腎虛,則加大肉蓯蓉用量,或加菟絲子、沙苑子加強(qiáng)補(bǔ)腎;偏于陰虛,則加熟地黃或生地黃養(yǎng)陰;偏于陽虛,則加干姜、附片扶陽;腎虛封藏不固,則加金櫻子、沙苑子、蓮須等收斂固攝;水腫明顯,則加冬瓜皮、白茅根利水消腫,或加入五苓散、五皮飲因健脾利水;如外感濕濁,則加香薷或紫蘇葉芳香化濕,并加入薏苡仁以健脾利濕;如濕熱較重,則加四妙散加減以清熱利濕。

1 驗(yàn)案一

患者,女,63歲,門診登記號(hào):02954046。初診時(shí)間:2017年2月14日,主訴:尿檢異常伴血肌酐升高1年。現(xiàn)病史:患者2016年3月體檢查尿PRO3+,血肌酐319 μmol/L,外院診斷為“慢性腎炎綜合征,慢性腎功能衰竭”,給予氨氯地平片10 mg,2次/d,控制血壓,并口服開同、金水寶、尿毒清等保腎治療,血肌酐進(jìn)行性升高,2月8日外院復(fù)查血肌酐1 097 μmol/L,尿PRO3+,BLD+,為求中醫(yī)治療遂至我院門診求治,刻診:疲勞乏力,怕冷,晨起偶有惡心,口腔黏膩感,納差,眠可,小便量少,大便日1次,成形。既往有高血壓病史10余年,長期口服氨氯地平片控制血壓,平時(shí)血壓維持在160～180/80～95 mmHg左右。查體:Bp 166/92 mmHg,雙下肢輕度水腫,舌胖,有裂紋,苔薄白,脈細(xì)滑。輔助檢查:2017-02-14我院查血常規(guī):HB 90 g/L,HCT 27.3%。Cr 1 114 μmol/L,BUN 32.7 mmol/L,UA 502 μmol/L,CysC 5.95 mg/L。西醫(yī)診斷:1)慢性腎炎綜合征,慢性腎臟病5期,腎虛貧血;2)高血壓3級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷:腎衰病(脾腎兩虛);治以健脾益腎,活血瀉濁為法,方以腎衰1號(hào)方加減,方藥:黃芪30 g、山藥20 g、白術(shù)20 g、酒蓯蓉15 g、豆蔻10 g、丹參15 g、大黃15 g、炙甘草5 g、紫蘇葉15 g、冬瓜皮30 g。14劑,日1劑,水煎分2次服。同時(shí)改口服硝苯地平控釋片30 mg/d控制血壓,予重組人促紅素注射液5 000 IU皮下注射,1次/周以改善貧血。患者服藥1周后復(fù)查Cr 1 005 μmol/L,BUN 27.0 mmol/L,UA 478 μmol/L,CysC 5.98 mg/L。2017-02-28二診:仍怕冷,疲勞乏力,晨起偶有惡心,口腔黏膩感,納差,雙下肢輕度水腫,眠可,小便量少,大便爛,日4次,舌胖,有裂紋,苔薄白,脈細(xì)滑。中藥前方黃芪、冬瓜皮各加至50 g,去豆蔻、紫蘇葉,加芡實(shí)30 g,荊芥穗10 g。14劑,煎服方法同前。2017-03-15三診:疲勞乏力減輕,晨起咽部不適,有痰,大黃減至10 g后大便日2～3次,爛,胃納改善,雙下肢無明顯水腫,舌胖,有裂紋,苔薄白,脈細(xì)。2017-03-13復(fù)查Cr 937 μmol/L,BUN 28.1 mmol/L,UA 526 μmol/L。中藥前方山藥加至30 g,肉蓯蓉減至10 g,去荊芥穗,加紫蘇葉15 g,陳皮10 g,炒牛蒡子15 g。14劑,煎服方法同前。2017-03-28四診:自覺精神、體力均好很多,咽部不適改善,睡眠時(shí)流口水,雙下肢不腫,大便2次/d,成形,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。2017-03-27復(fù)查BUN 32.1 mmol/L,Cr 776 μmol/L,UA 555 μmol/L。中藥前方山藥減至20 g,大黃加至15 g,冬瓜皮加至60 g,去紫蘇葉、陳皮、炒牛蒡子,加荊芥穗10 g。

按:一般認(rèn)為中醫(yī)中藥治療對(duì)慢性腎功能衰竭早、中期有較好療效[13-14],當(dāng)患者進(jìn)入到尿毒癥期時(shí)療效相對(duì)較差,同時(shí)口服中藥存在導(dǎo)致高鉀血癥和加重水腫、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn),因此,到了尿毒癥期中西醫(yī)普遍觀點(diǎn)認(rèn)為不適宜繼續(xù)口服中藥湯劑治療,需進(jìn)行腎移植、血液透析或腹膜透析等腎臟替代治療。本例患者就診前血肌酐進(jìn)行性升高,就診時(shí)血肌酐已至1 114 μmol/L,外院建議其維持血液透析治療,患者因拒絕血透而到我院門診求治,李教授通過加減腎衰1號(hào)方治療6周,患者疲勞乏力、下肢水腫等癥狀明顯減輕,精神、體力也明顯改善,生命質(zhì)量得到顯著提高,同時(shí),血肌酐也逐步下降至Cr 776 μmol/L,取得了很好的療效,提示中醫(yī)中藥只要運(yùn)用得當(dāng),對(duì)慢性腎臟病終末期一樣有效,也提示腎衰1號(hào)方為治療慢性腎功能衰竭的一首安全、有效方劑。

2 驗(yàn)案二

患者,女,56歲,門診登記號(hào):02825329。初診時(shí)間:2016年10月18日,主訴:發(fā)現(xiàn)多囊腎20年,血肌酐升高4年余?，F(xiàn)病史:患者20年前因解肉眼血尿到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“多囊腎”,4年前曾行“手術(shù)減壓”治療,術(shù)前查血肌酐111 μmol/L,術(shù)后復(fù)查血肌酐135 μmol/L,術(shù)后長期口服黃葵膠囊、尿毒清顆粒、開同等維持治療,血肌酐逐漸升高至508 μmol/L,現(xiàn)身癢,口苦,惡心,下肢抽筋,疲勞,乏力,精神較差,健忘,眼干澀,視物模糊,納差,眠多夢(mèng),大便1次/1～3 d,大便干結(jié),夜尿1～3次。有多囊腎家族史。查體:腹部膨隆,腹軟,可捫及增大腎臟,雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無明顯水腫,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)緩。輔助檢查:2016年9月16日外院抽血查血常規(guī):HB 73 g/L,HCT 23%。Cr 508 μmol/L,BUN 19.6 mmol/L,UA 451.5 μmol/L。西醫(yī)診斷:1)多囊腎;2)慢性腎臟病4期,腎性貧血。中醫(yī)診斷:腎衰病(脾腎兩虛);治以健脾益腎,活血瀉濁為法,方以腎衰1號(hào)方加減,方藥:黃芪30 g、白術(shù)10 g、酒蓯蓉15 g、豆蔻10 g、丹參15 g、大黃10 g、炙甘草5 g、山藥20 g、紫蘇葉15 g、冬瓜皮30 g。7劑,日1劑,水煎分2次服?；颊叻?周后自覺疲倦、乏力及納差等癥狀改善,停藥3天于2016年10月29日在外院復(fù)查Cr 571 μmol/L,BUN 15.86 mmol/L,UA 409.9 μmol/L。從2016年11月22日開始每4周定期復(fù)診,每次均以腎衰1號(hào)方為基礎(chǔ)方,隨證加減1～3味藥,患者病情穩(wěn)定,疲勞乏力、身癢、口苦、眼干澀、眠差等癥狀逐漸消失,2017年1月11日于外院復(fù)查Cr 438.3 μmol/L,BUN 18.6 mmol/L,UA 360 μmol/L。

按:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為多囊腎目前尚無特效藥物治療,患者一旦進(jìn)入CKD3期以后,其病程是無法逆轉(zhuǎn)的,血肌酐只會(huì)越來越高,本病案在治療初期患者血肌酐一度由508 μmol/L升至571 μmol/L,但李教授堅(jiān)持運(yùn)用腎衰1號(hào)方加減治療,患者癥狀、體質(zhì)得以改善的同時(shí),血肌酐也逐步下降至438.3 μmol/L。李教授認(rèn)為慢性腎衰的發(fā)展往往是一個(gè)長期漸變的過程,故其治療也非旦夕可功,其過程應(yīng)是長期而持續(xù)的,因此,他常告誡患者要樹立信心,堅(jiān)持治療,不要因血肌酐暫時(shí)的升高而失去信心,也不要因血肌酐下降而放松警惕不去治療;我們醫(yī)生更不能因患者的檢驗(yàn)結(jié)果波動(dòng)而隨意換方,堅(jiān)持治病求本,扶正祛邪的原則,只有做到有方有守才能獲得較好的療效。

3 小結(jié)

通過上述2則驗(yàn)案我們可以看出,腎衰1號(hào)方是治療慢性腎衰的一首有效方劑,無論原發(fā)病是慢性腎炎、還是多囊腎,無論在CKD早期,還是在CKD4-5期,只要辨證準(zhǔn)確,用藥加減得當(dāng),靈活應(yīng)用腎衰1號(hào)方均可取得理想療效。

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ProfessorLiShunmin′sThinkingonTreatingChronicRenalFailureNo.1DecoctionforRenalFailureandMedicalCasesAnalysis

Yang Dong, Li Shunmin, Li Yuyan

(TheAffiliatedShenzhenTraditionalChineseMedicineHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Shenzhen518033,China)

Objective:To introduce professor Li Shunmin′s thinking and experience in treating chronic renal failure by using No.1 decoction for renal failure.MethodsBy summarizing the pattern differentiation of chronic renal failure, combined with its etiology and pathogenesis, professor Li Shunmin proposed that spleen deficiency was the basic pathogenesis of renal failure, and advocated treating kidney diseases from the spleen, and according to the pathogenesis and clinical features created No. 1 Decoction for renal failure in clinical application.ResultsTwo patients with chronic renal failure were treated with No.1 decoction for renal failure, and good clinical results were achieved.ConclusionNo. 1 decoction for renal failure is an effective prescription for treating chronic renal failure.

Chronic renal failure; No.1 decoction for renal failure; @ Li Shunmin; Proven cases

R256.5

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.045

《天津市中醫(yī)藥研究院張大寧國醫(yī)大師中醫(yī)藥防護(hù)腎臟疾病團(tuán)隊(duì)》項(xiàng)目(深圳“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”深圳衛(wèi)計(jì)發(fā)[2016]23號(hào));深圳市科創(chuàng)委項(xiàng)目(重2014-125)——健脾益腎丸治療慢性腎衰竭的臨床研究

楊棟(1974.07—),男,醫(yī)學(xué)碩士,副主任中醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)腎內(nèi)科及血液凈化,E-mail:ydong1111@126.com

李順民(1955.02—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,二級(jí)教授,博士研究生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師,師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),深圳市中醫(yī)院腎病科學(xué)科帶頭人,研究方向:擅長治療腎、胃、腦等內(nèi)科疑難雜癥,E-mail:zyylishunmin@126.com

(2017-08-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷)