陳康桂

（廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 湛江 524013）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

肖波辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)

陳康桂

（廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 湛江 524013）

肖波主任醫(yī)師為廣東省名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)將其辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“肺脹”范疇。巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》認(rèn)為，肺脹的發(fā)病機(jī)理是“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”［1］。察《癥因脈治·喘證論》“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得泄，則作肺脹矣”，認(rèn)為肺脹的發(fā)生主要與外感和內(nèi)傷有關(guān)。內(nèi)傷為主因，主要由于臟腑功能失調(diào)，痰濁、水飲、瘀血內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，郁閉肺氣，日久氣陰兩傷，導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)；外因則由于肺虛失固，六淫外邪乘虛而襲，致使肺不斂降、氣還肺間、肺氣脹滿。本病本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，氣滯、痰飲、瘀血互結(jié)。

2 治療方法

臟腑相關(guān)，注重調(diào)節(jié)肺脾腎?！端貑枴た日摗吩啤拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》亦云“久咳不已，則三焦受之，是病不獨(dú)在肺矣”。說明五臟六腑功能失調(diào)皆令人咳喘。肖波主任醫(yī)師認(rèn)為發(fā)病雖與五臟六腑功能失調(diào)相關(guān)，但病機(jī)關(guān)鍵在肺脾腎，由于上焦肺氣失宣，中焦脾失健運(yùn)，下焦腎失溫煦和攝納，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入異常，水津失于播散、運(yùn)化、溫煦，聚生痰飲，兼之外感觸發(fā)，致使肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿而致。治療應(yīng)注重宣肺、運(yùn)脾、溫腎，宣肺能開通郁閉之肺氣，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。宣肺開閉當(dāng)以麻黃、杏仁為要藥，但如蘇梗、蘇葉、桔梗、枳殼等亦可，因其性皆輕浮、微辛而開，正合“治上焦如羽”之意。運(yùn)脾可杜其生痰之源，痰消則氣順，同時(shí)脾土為肺金之母，通過健運(yùn)脾氣，可達(dá)虛則補(bǔ)其母之功，也即“培土生金”之意，運(yùn)脾常以黨參、陳皮、厚樸、半夏、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等藥為主。溫腎既可恢復(fù)腎主納氣之功，也能溫化水液而消痰飲，常用菟絲子、杜仲、鹿角膠、鹿角霜、沉香、補(bǔ)骨脂、女貞子等。慢性阻塞性肺疾病多發(fā)于老年人，常咳、痰、喘兼有，故往往宣肺、運(yùn)脾、溫腎并舉，但需根據(jù)病情病位而側(cè)重。同時(shí)還要注意是否合并其他臟腑的病變，若有則應(yīng)兼而治之，如合并心陽虛衰則要溫振心陽，合并腑氣不通則應(yīng)瀉肺通腑等。

寒熱并用，須辨清孰輕孰重?！耙魂幰魂栔^之道，偏陰偏陽謂之疾”，人之陰陽失調(diào)，是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。而寒為陰邪，熱為陽邪，在慢性阻塞性肺疾病中，其陰陽之失調(diào)必以寒熱之盛衰為主要表現(xiàn)。根據(jù)陰陽互根、陰陽轉(zhuǎn)化的理論，純陰純陽之疾極為少見，故慢性阻塞性肺疾病亦很少表現(xiàn)為單純的熱證或寒證，多以寒熱錯(cuò)雜為主要表現(xiàn)，只是寒熱的側(cè)重點(diǎn)不同而已。要寒熱并用才能雙向調(diào)節(jié)、平衡協(xié)調(diào)，從而達(dá)到調(diào)整陰陽之目的，恢復(fù)陰平陽秘的功能狀態(tài)。同時(shí)寒熱并用還蘊(yùn)含了佐制、中和的特性，起到了相反相成的配伍作用。肖波主任醫(yī)師在治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病時(shí)，常以三拗湯合葦莖湯加黃芩、魚腥草、桑白皮、瓜蔞皮、浙貝母等以清熱化痰，同時(shí)還加入茯苓、陳皮、白術(shù)、法半夏等，一防苦寒之藥敗胃，二合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意。治療寒飲伏肺型慢性阻塞性肺疾病時(shí)，多以苓甘五味姜辛夏杏湯加味以溫化痰飲，也適當(dāng)加入浙貝母、桔梗、枳殼、桑白皮之品，既防止諸藥過于溫燥耗津，也加強(qiáng)宣肺化痰之功。

著眼整體，重視氣機(jī)的調(diào)暢。氣為一身之主，升降出入，周行全身，以溫養(yǎng)內(nèi)外，維系人體正常的生理功能，當(dāng)氣機(jī)失調(diào)，則百病由生。正如張景岳所云 “氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣” 。《素問·至真要大論》亦云 “諸氣膹郁，皆屬于肺”，所以治療慢性阻塞性肺疾病必須注意調(diào)理氣機(jī)升降，以便恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降的功能，使血津得到正常的輸布，既可濡養(yǎng)機(jī)體，也能防止津聚成痰、血凝成瘀。比較常用的有宣肺法和肅肺法。宣肺法主要是用麻黃、荊芥、紫蘇葉、桔梗等具有辛散宣發(fā)、開泄肺氣的藥宣發(fā)肺氣，使衛(wèi)氣充膚溫肉，從而達(dá)到衛(wèi)外散邪的作用，多用于表邪郁閉之證；肅肺法主要是用桑白皮、紫蘇子、前胡、白前、枇杷葉等有清肅下降肺氣作用的藥，使肺中津氣下行從而達(dá)到祛痰下氣的作用，多用于肺失清肅、肺氣上逆之證。宣肺與肅肺二法雖是針對(duì)不同的病機(jī)而運(yùn)用，但二者又是相輔相成的。宣能促降，降能助宣，宣肅相濟(jì)，肺氣得暢，所以常需配合使用。同時(shí)，還應(yīng)注意臟腑相關(guān)所引起的氣機(jī)不暢，如因肝郁而致的則須配合使用疏肝法，如因腎氣失攝所致的則要補(bǔ)腎納氣，如因腑氣不通的則應(yīng)通腑降氣。

化痰活血，須貫穿治療全程。邪犯于肺則肺失宣肅、布津行血功能失調(diào)，從而使津聚成痰、血凝為瘀，痰瘀互結(jié)，伏于肺竅。故治痰要活血，活血?jiǎng)t痰化。祛痰可使氣道通暢，肺之宣發(fā)肅降得以恢復(fù)。熱痰者可選天竺黃、浙貝母、冬瓜仁、桔梗等；寒痰者可選茯苓、細(xì)辛、陳皮、法半夏等；頑痰者可選白芥子、僵蠶、海浮石、海蛤殼等。活血可改善肺部微循環(huán)，有利于肺組織的恢復(fù)，可選用桃仁，赤芍，丹皮、毛冬青、當(dāng)歸、丹參等。同時(shí)，肖波主任醫(yī)師還根據(jù)“善治痰者，不治痰而治氣”，“氣順痰自消”，“治一切血證皆宜治氣”，“氣行血亦活”的古訓(xùn)，提出 “治痰治瘀以治氣為先”的思路，并主張?jiān)陟钐祷钛耐瑫r(shí)適當(dāng)伍以枳殼、青皮、陳皮、厚樸、瓜蔞皮等以疏調(diào)氣機(jī)，以達(dá)氣順則痰瘀自消。

3 小 結(jié)

肖波主任醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療必須把握好“一大四小”的原則?！耙淮蟆奔聪葟恼w觀著手，辨清病因病機(jī)，擬好治療大法；“四小”即一是辨明主要病位，確定宣肺、運(yùn)脾、溫腎的主次；二是寒熱并用，分清寒熱的主次；三是注意氣機(jī)的調(diào)暢，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能；四是加強(qiáng)化痰活血的應(yīng)用，便于病理產(chǎn)物的清除。只有把握要點(diǎn)，才能讓立法處方切合病情，做到精準(zhǔn)用藥。

［1］ 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：112-119.

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