蘇玉梅

（石景山區(qū)五里坨街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100042）

王煦教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，是全國(guó)首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人之一，北京市第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，王教授出生于中醫(yī)世家，自幼隨父親王綿之（2009年被授予首屆“國(guó)醫(yī)大師”稱(chēng)號(hào)）學(xué)習(xí)、臨床，深得親傳[1]，在許多疾病的認(rèn)識(shí)和治療上有獨(dú)特見(jiàn)解，尤其在婦科痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等方面，造詣精深，筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將老師治療婦科疾病的幾則驗(yàn)案整理如下。

1 痛 經(jīng)

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛及腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱(chēng)為痛經(jīng)。有稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”[2]。嚴(yán)重的痛經(jīng)腹痛劇烈，常伴有惡心嘔吐，冷汗淋漓，手足厥冷，甚則暈厥，嚴(yán)重影響了患者正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。中醫(yī)古籍對(duì)痛經(jīng)論述頗多，如《景岳全書(shū)》所云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒凝，或因血滯，或因氣滯；虛者有因血虛，有因氣虛?！薄吨T病源候論》所云：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！睔v代醫(yī)家多從寒熱虛實(shí)進(jìn)行分析?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水未來(lái)腹先疼》云“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊……夫肝屬木，其中有火，舒則通，郁則不揚(yáng)。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生?！袄蠋熣J(rèn)為“女子以肝為先天”， 肝藏血、喜條達(dá)、主疏泄。肝氣條達(dá)則疏泄有權(quán)，血行通暢，月經(jīng)通暢；若肝氣不疏，則血行不暢，“不通則通”。肝郁之病因可因情志不遂產(chǎn)生，亦可因脾虛生化無(wú)源而致血虛為患，血虛可致沖任、胞宮失于濡養(yǎng)而“不榮則痛”[3]。因而痛經(jīng)最常見(jiàn)的原因?yàn)楦螝獠皇?，所以調(diào)經(jīng)止痛最先應(yīng)當(dāng)調(diào)肝疏肝。

典型病案：

紀(jì)某，女，40歲。2013年5月5日初診?；颊咄唇?jīng)十余年，月經(jīng)周期尚可（末次月經(jīng)為2013.4.7），平素脾氣易急躁，每次經(jīng)前2天即出現(xiàn)乳房脹痛，月經(jīng)初行不暢，腹痛難忍，經(jīng)色暗紅，有血塊，甚則伴有嘔吐，每次均需服用布洛芬方能緩解。眠欠安，大便干，2天/次，舌質(zhì)淡紅、苔卜白、脈弦細(xì)。診斷為肝郁血虛型痛經(jīng)，治宜養(yǎng)血疏肝，調(diào)經(jīng)止痛。

治方：柴胡3克、炒枳實(shí)12克、肉蓯蓉15克、當(dāng)歸20克、赤芍15克、白芍15克、懷牛膝10克、紅花10克、桃仁12克、延胡索12克、茺蔚子15克、制香附12克、炒白術(shù)12克、當(dāng)歸6克。7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診：2013年5月12日?；颊哂?月7日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)行通暢，仍有少許疼痛，大便仍偏干。

原方去懷牛膝、紅花、桃仁，延胡索、柴胡、茺蔚子，加桑寄生12克、清半夏6克、木香10克、焦神曲15克、焦山楂15克、焦麥芽15克、火麻仁18克，7劑，水煎服，日1劑。

三個(gè)月后電話隨訪：患者后又自行服上方藥一月，痛經(jīng)未再發(fā)生。

老師認(rèn)為本型痛經(jīng)多見(jiàn)，治療上調(diào)經(jīng)止痛尤重疏肝，具體用藥上，每每是大劑量補(bǔ)血養(yǎng)血之品，稍佐一兩味疏肝藥，且用量很小。如當(dāng)歸、白芍分別用到20克，15克左右，而柴胡僅用3克，其意在順肝體陰用陽(yáng)之性，以重量養(yǎng)血之品養(yǎng)其體，少量疏肝之藥以順其性，則肝血充、肝氣條達(dá)而月經(jīng)調(diào)暢，痛自愈[4]。

2 月經(jīng)先后無(wú)定期

月經(jīng)先后無(wú)定期是指月經(jīng)周期時(shí)或前或后1～2周，連續(xù)3個(gè)周期以上者，稱(chēng)為“月經(jīng)先后無(wú)定期”。有稱(chēng)“經(jīng)水先后無(wú)定期’，“月經(jīng)衍期”“經(jīng)亂”等[5]。老師認(rèn)為“女子以肝為先天”，肝主疏泄藏血，調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常周期和血量。肝氣條達(dá)，疏泄正常，血海按時(shí)滿溢則月經(jīng)周期正常，如疏泄過(guò)度，則月經(jīng)先期而至，疏泄不及，則月經(jīng)后期而來(lái)。肝藏血，肝血虛可致胞宮無(wú)血可下則月經(jīng)后期、月經(jīng)量少；肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝血不能轉(zhuǎn)輸于胞宮，胞宮不能維持正常的月經(jīng)周期和月經(jīng)的量，亦可引起月經(jīng)后期、月經(jīng)量少。[3]因此治療月經(jīng)先后無(wú)定期應(yīng)重視對(duì)肝的調(diào)治。腎為先天之本，主封藏。從經(jīng)血而論，腎又主疏泄。若腎氣虧損，藏泄失司，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常。若應(yīng)藏不藏則經(jīng)水先期而至；當(dāng)泄不泄，則月經(jīng)后期而來(lái)，以致月經(jīng)先后無(wú)定期。故調(diào)經(jīng)亦應(yīng)重視腎調(diào)治。

典型病例

（1）李某，女，25歲，于2013年12月4日初診?；颊咴陆?jīng)先后無(wú)定期數(shù)年。自訴平時(shí)常有眩暈，脾氣急躁，夜眠欠安，小腹時(shí)覺(jué)涼，胸部時(shí)脹，經(jīng)行初不暢，量少，脈弦尺小，舌質(zhì)淡，苔卜白膩，診斷為肝郁血虛，治以舒肝養(yǎng)血。

處方：生地20克、當(dāng)歸20克、炒白術(shù)12克、赤白芍15克、仙靈脾9克、紅花6克、茯苓18克、棗仁12克、炙遠(yuǎn)志6克、陳皮12克、柴胡3克、生杜仲12克、丹皮6克，14劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診1：患者諸癥改善，脈轉(zhuǎn)弦和，苔改善。前方去紅花、陳皮、遠(yuǎn)志、杜仲，加生熟地各12克、黨參25克、制香附12克、枸杞子12克、懷牛膝10克，7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診2：患者月經(jīng)按期至，諸癥幾平。上方繼續(xù)服用一月。

半年后電話隨訪，月經(jīng)周期規(guī)律。

（2）孫某，女，37歲，2013年4月23日初診。月經(jīng)先后不定期一年余。一年前人工流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)周不規(guī)律，時(shí)提前或錯(cuò)后超過(guò)一周，量少色淡，初行不暢，平素有腰酸，脫發(fā)明顯，眠欠安，面色暗，脈弦細(xì)尺小，舌暗紅苔卜白。診斷：腎虛虧血，治以補(bǔ)腎養(yǎng)血。

處方：生黃芪25克、生熟地各12克、當(dāng)歸20克、生白芍20克、制香附12克、青陳皮各10克、制首烏18克、枸杞子15克、菟絲子15克、雞血藤15克、生杜仲12克、棗仁12克、川斷12克，7劑，水煎服，日1劑。

二診，經(jīng)將至，下顎起痘，腰酸及睡眠改善，舌暗苔卜白，脈弦細(xì)尺小。

處方：上方去掉生熟地12克、白芍20克、制首烏、枸杞子、川斷，加生地20克、赤白芍各15克、懷牛膝10克、炒白術(shù)12克，7劑，水煎服，日1劑。

三診：月經(jīng)準(zhǔn)時(shí)來(lái)潮，腰酸及睡眠改善，脫發(fā)減少，偶覺(jué)口中粘，舌暗苔卜白，脈弦細(xì)尺小。

處方：4月23日方去掉生熟地12克、川斷、枸杞子、制首烏、菟絲子，加生地20克、炒白術(shù)12克、炒枳殼12克、化橘紅12克、桑寄生15克，7劑，水煎服，日1劑。

遵前法繼續(xù)服藥一個(gè)月，患者諸癥幾平。

月經(jīng)先后無(wú)定期的發(fā)生與肝、腎功能失調(diào)，血海蓄溢失常密切相關(guān)。然臨證又要注意兩臟同病或多臟受累的復(fù)雜病機(jī)。

3 經(jīng)期延長(zhǎng)

月經(jīng)周期基本正常，行經(jīng)時(shí)間超過(guò)7天以上，甚或淋瀝半月方凈者，稱(chēng)為“經(jīng)期延長(zhǎng)”[6]。

老師認(rèn)為導(dǎo)致月經(jīng)延長(zhǎng)主要與脾腎功能失調(diào)有關(guān)，腎主封藏，腎氣虛，封藏失職，導(dǎo)致月經(jīng)延長(zhǎng)，淋漓不斷；腎陽(yáng)虛生內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行，導(dǎo)致月經(jīng)延長(zhǎng)；脾氣虛弱，中氣不足，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固亦可出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)。

本病治療重在縮短經(jīng)期，宜在經(jīng)期服藥為主，經(jīng)期須注意相應(yīng)止血藥物的合理使用，以達(dá)縮短經(jīng)期之目的。老師認(rèn)為固澀藥不可過(guò)用，即使氣虛須配固澀止血之品，行經(jīng)1～3天之內(nèi)也不宜概用固澀，以免止血留瘀。同時(shí)，由于氣虛日久引起血瘀而致的經(jīng)期延長(zhǎng)，也不能單純活血化瘀，而要注重溫陽(yáng)補(bǔ)氣以化瘀，平時(shí)要按審因論治以治本。行經(jīng)初期量少不暢者，于經(jīng)前加用溫腎調(diào)經(jīng)之品以促使重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血海滿盈，行經(jīng)初期可予活血調(diào)氣之劑，以去瘀生新，使月經(jīng)正常來(lái)潮。

典型病例

周某某，女，39歲，2011年10月11日就診?；颊呓?jīng)期延長(zhǎng)數(shù)載，待經(jīng)時(shí)間一般在13～14天，末次月經(jīng)9月19日，待13天凈，色量可。近日有腰痛，后心痛，胃不適，飲食欠佳，睡覺(jué)時(shí)流口水，脈弦細(xì)尺小，舌紅苔卜白膩，大便可。診斷：脾腎虧虛型經(jīng)期延長(zhǎng)，治宜健脾補(bǔ)腎，益氣調(diào)經(jīng)。

處方：生黃芪25克、黨參25克、炒白術(shù)12克、炒枳殼12克、當(dāng)歸20克、木香10克、砂仁6克（后下）、生熟地各12克、赤白芍各15克、合歡皮15克、制香附12克、炒杜仲12克、川斷12克、巴戟肉12克，14劑，水煎服，日1劑。

二診（10月25日）：月經(jīng)10月19日，現(xiàn)未凈，大便可，舌紅苔卜白膩，脈弦細(xì)尺小。

處方：上方去木香、赤芍、加肉蓯蓉12克。14劑，水煎服，日1劑。

三診（11月8日）：月經(jīng)10月25日凈，下顎起痘，腰痛，背痛改善，舌紅苔卜白膩，脈弦細(xì)尺小。

處方：10月11日方去木香、赤芍、合歡皮、川斷、巴戟肉，加化橘紅12克、茯苓18克、清半夏6克。14劑，水煎服，日1劑。

四診（2011.11.22）：月經(jīng)未至，無(wú)不適，眠及大便可，脈弦細(xì)尺小，舌淡紅苔卜白。

處方：10月11日方去木香、砂仁、熟地、合歡皮、炒杜仲、川斷，加懷牛膝10克、茺蔚子15克、紅花6克、茯苓18克、生杜仲12克。7劑，水煎服，日1劑。

五診（2011.11.29）藥后諸癥均改善，經(jīng)11月23日～11月28日，色正量偏少，眠欠安，大便可，舌淡紅苔卜白膩。

處方：10月11日方去木香、砂仁、熟地，加懷牛膝10克、紅花6克、化橘紅12克、清半夏6克、生艾葉12克。14劑，水煎服，日1劑。

半年后隨訪，患者經(jīng)期正常，無(wú)明顯特殊不適。

[1] 蘇玉梅.王煦教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014(4):129-130.

[2] 馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:109.

[3] 楊 勇,白 晶,吳曉丹,等.王綿之教授婦科診療驗(yàn)案[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,17(2):27-28.

[4] 白 晶,馬少丹,張 曄,等.王綿之教授痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,10(32):710-715.

[5] 馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:77.

[6] 楊 勇,白 晶,吳曉丹,等.王綿之教授婦科診療驗(yàn)案[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,17(2):27-28.

[7] 白 晶,馬少丹,張 曄,等.王綿之教授痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,10(32):710-715.

[8] 馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:77.