韓鋮琛, 楊 帆, 魏鉑沅, 王洪偉, 張劍寧

(海軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100048)

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不同微創(chuàng)手術(shù)治療重癥丘腦出血的臨床對(duì)照研究

韓鋮琛, 楊 帆, 魏鉑沅, 王洪偉, 張劍寧

(海軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100048)

微創(chuàng)手術(shù); 重癥高血壓; 丘腦出血; 治療效果

高血壓腦出血是當(dāng)前臨床上最普遍的腦出血現(xiàn)象，該病病死率極高，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。其主要是患者因腦動(dòng)脈壞死、變性以及微動(dòng)脈瘤等腦動(dòng)脈病變而導(dǎo)致腦血管破裂性出血。若出血量過(guò)多導(dǎo)致血腫的形成則會(huì)對(duì)神經(jīng)組織和腦組織造成一定壓力，引起缺氧、缺血和腦水腫[2-3]。丘腦出血在高血壓腦出血中所占比例達(dá)10%～30%, 由于其出血位置較深，手術(shù)難度也相對(duì)較大，容易引發(fā)各種并發(fā)癥[4-5]。本研究選取64例重癥高血壓丘腦出血患者，探討小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)以及立體定向微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)在重癥丘腦出血治療中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2016年12月本院就診的64例重癥高血壓丘腦出血患者。所有患者均存在不同程度的失語(yǔ)、偏癱以及意識(shí)障礙。依據(jù)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)關(guān)于腦血管疾病的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6], 所有患者病情分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以上。其中男41例，女23例，年齡46～79歲，平均年齡(65.97±14.62)歲，平均病程(6.63±2.08) h; 包括31左側(cè)丘腦出血, 33例右側(cè)丘腦出血，出血量(32.53±4.68) mL; 所有患者入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分在4～12分，平均評(píng)分(6.8±2.1) 分。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的原則將64例重癥丘腦出血患者分為觀察組32例和對(duì)照組32例, 2組患者在性別、年齡、平均病程、病情分級(jí)、出血位置、出血量以及格拉斯哥評(píng)分等一般資料方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

觀察組患者行4 cm小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)。首先經(jīng)皮質(zhì)或側(cè)裂入路至患者血腫腔內(nèi)，之后借助顯微鏡、利用小吸引器頭徹底清除患者丘腦內(nèi)血腫，同時(shí)找到病變血管并利用電凝為其止血。手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)患者病變周圍的血管和組織，電凝功率保持在10 W左右。若患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)腦組織膨脹、顱內(nèi)壓升高以及腦疝的情況，則立刻行大骨瓣減壓，減壓時(shí)將減壓窗盡量靠近患者顱底部位置，從而使減壓更充分，血腫破入腦室患者行雙側(cè)引流。

對(duì)照組患者行立體定向微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格依據(jù)立體定向微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)操作指南中的規(guī)范和要求進(jìn)行，手術(shù)選擇的穿刺針為Y-L1型顱內(nèi)血腫穿刺引流針。破入腦室后對(duì)患者的單雙側(cè)腦室進(jìn)行引流。血腫引流結(jié)束后于患者血腫腔中注入0.9%氯化鈉融合2～4萬(wàn)U的尿激酶注射液，夾管2～4 h后進(jìn)行引流。引流共持續(xù)3 d, 1～2次/d。在引流結(jié)束后3～5 d拔管。若患者接受治療2 d后仍然沒(méi)有恢復(fù)正常意識(shí)或出現(xiàn)呼吸道阻塞的情況，則立刻為其行氣管切開(kāi)手術(shù)，從而使患者有效排出呼吸道分泌物，保證呼吸暢通。血腫破入腦室的患者應(yīng)在拔管結(jié)束后行腰穿手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后給予患者常規(guī)抗感染、防止脫水和消化道出血等方面的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，觀察并比較2組患者的存活率、并發(fā)癥、術(shù)后再出血情況。利用KPS評(píng)分對(duì)患者自理能力進(jìn)行評(píng)估, 60～70分表示生活部分自理, 70分以上表示生活可完全自理[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察組患者存活25例，存活率為78.1%, 死亡7例，死亡率為21.9%; 對(duì)照組患者存活20例，存活率為62.5%, 死亡12例，死亡率為37.5%。觀察組發(fā)生再出血2例，消化道出血1例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染5例，總并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%; 對(duì)照組發(fā)生再出血5例，消化道出血3例，顱內(nèi)感染2例，肺部感染9例，總并發(fā)癥發(fā)生率為59.38%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組生活完全自理5例，部分自理8例，生活自理率為40.63%; 對(duì)照組生活完全自理4例，部分自理6例，生活自理率為31.25%。

3 討 論

重癥高血壓腦出血是當(dāng)前臨床上致傷和致死率極高的疾病，重癥丘腦出血由于出血量大、血凝塊的形成以及血腫的占位效應(yīng)，容易對(duì)腦脊液的吸收造成影響，導(dǎo)致腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。即使患者在接受治療后存活，也容易存在一系列并發(fā)癥和身體殘疾[8-9]。針對(duì)重癥高血壓腦出血患者，單純采用藥物治療往往效果不佳，因此通過(guò)手術(shù)的方法對(duì)患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除同時(shí)降低顱內(nèi)壓更有利于使患者受損的神經(jīng)元恢復(fù)，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生情況[10-11]。

有研究[12]認(rèn)為，立體定向微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法來(lái)說(shuō)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。但是這種手術(shù)方式卻難以在吸除血腫的同時(shí)做到有效止血，有些患者在手術(shù)結(jié)束之后仍然存在血凝的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究通過(guò)對(duì)比微創(chuàng)血腫穿刺引流手術(shù)與小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)在重癥高血壓丘腦出血患者中的臨床療效發(fā)現(xiàn)，行小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)的觀察組患者相對(duì)于行微創(chuàng)血腫穿刺引流手術(shù)的對(duì)照組患者來(lái)說(shuō)存活率更高，同時(shí)并發(fā)癥情況和發(fā)生術(shù)后出血的患者也較少。提示微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)能夠提高重癥丘腦出血患者的存活率和生活質(zhì)量。但2組患者在手術(shù)結(jié)束后生活自理能力并沒(méi)有顯著提升，仍然需要家屬以及護(hù)理人員的幫助。重癥丘腦出血的患者行小骨窗開(kāi)顱手術(shù)具有更好的臨床療效的原因可能包括: ① 小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)的范圍更廣泛、手術(shù)視野也比較開(kāi)闊，這就有利于到達(dá)患者大腦皮層以及發(fā)現(xiàn)病變血管并對(duì)其進(jìn)行有效止血; ② 微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)有利于徹底對(duì)患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，同時(shí)降低對(duì)其腦組織和周圍血管的傷害，提高患者存活率[14]; ③ 該種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間較短且創(chuàng)傷小。

綜上所述，針對(duì)重癥高血壓丘腦出血患者，小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)能夠?qū)︼B內(nèi)血腫進(jìn)行清除，降低患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-01-24

解放軍總后醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃課題(30872978)

R 743.34

A

1672-2353(2017)11-125-02

10.7619/jcmp.201711038