宋耀林, 黃 杰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院, 湖北 武漢, 430060)

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單孔胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用

宋耀林, 黃 杰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院, 湖北 武漢, 430060)

胸部創(chuàng)傷; 單孔; 胸腔鏡; 外科治療

隨著電視輔助胸腔鏡(VATS)技術(shù)日趨完善，其手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬。本院應(yīng)用單孔胸腔鏡完成胸部創(chuàng)傷診斷與手術(shù)治療42例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月本院收治的胸部創(chuàng)傷患者42例，均行單孔胸腔鏡手術(shù)治療，男27例，女15例; 年齡19～71歲，平均(39.5±6.4)歲; 致傷原因為交通事故傷24例，高處墜落傷12例，銳器傷4例，壓砸傷2例; 開放性胸外傷4例，閉合性胸外傷38例; 合并血氣胸18例、血胸14例、氣胸6例; 合并肋骨骨折28例，肺挫傷20例，左側(cè)膈肌損傷2例。入院時均行胸部CT檢查，診斷明確。主要臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶，呼吸困難。

1.2 方法

全組病例均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中選擇健側(cè)單肺通氣或間斷雙肺通氣，使患側(cè)肺能萎陷，便于操作及顯示損傷病灶。術(shù)前必須備好常規(guī)開胸手術(shù)器械。本組均采用健側(cè)臥位，開放性損傷自原傷口進入胸腔先行探查，若傷口較小難以操作，可適當延長傷口至3～4 cm。若開放性損傷部位不適合操作，可先探查止血，關(guān)閉傷口后按閉合性損傷探查。如為閉合性損傷，通常選用腋前線第5、6肋間做3.0～4.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔與操作孔，置入胸腔鏡探查。有血胸者，先清除積血及血塊，迅速探查有無活動性出血或異物，有序探查胸壁、肺、縱膈、心包及膈肌。胸壁出血點用高頻電刀電凝或者用超聲刀夾閉止血，較大的血管采用鏡下縫合，用推結(jié)器推入胸腔結(jié)扎止血，必要時用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉止血。較小肺損傷采用普通絲線褥式縫合或3-0 Poly線連續(xù)縫合，較大損傷予強生腔內(nèi)直線切割縫合器(EC45或EC60)縫合切除破損肺組織。膈肌裂口采用絲線行間斷褥式縫合修補。合并多發(fā)性肋骨骨折者根據(jù)具體情況選擇行輔助小切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療。損傷處理后，溫鹽水沖洗胸腔，患側(cè)肺通氣，檢查肺無漏氣，胸腔內(nèi)無活動性出血，于觀察孔常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

2 結(jié) 果

所有病例均手術(shù)成功，術(shù)中無死亡病例，無1例中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)方式為：先行單孔胸腔鏡探查，后20例行輔助小切口行肋骨骨折純鈦接骨板內(nèi)固定術(shù); 14例行血胸探查止血術(shù); 10例行肺破裂修補或楔形切除術(shù); 2例行左側(cè)膈肌修補術(shù)。手術(shù)時間70～160 min, 平均120 min; 術(shù)中出血量50～300 mL, 平均100 mL; 拔管時間3～7 d, 平均5 d; 住院時間7～14 d, 平均10 d。膈肌修補無復(fù)發(fā)，無漏氣。所有病例無圍術(shù)期死亡及其他并發(fā)癥，隨訪均恢復(fù)良好。

3 結(jié) 論

電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)從最開始的胸腔鏡輔助小切口，到全胸腔鏡手術(shù)，再到如今頗為流行的單孔胸腔鏡手術(shù)，均體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，體現(xiàn)了胸外科手術(shù)發(fā)展的趨勢。胸部創(chuàng)傷又是胸外科的急危重癥，選擇合適的治療方案成為搶救的關(guān)鍵。

據(jù)有關(guān)文獻[1]報道，70%胸外傷患者合并有血氣胸，而胸腔內(nèi)大出血是早期胸外傷的主要死亡原因。過去收治的胸外傷患者出現(xiàn)血氣胸后，考慮到出血漏氣多可自止，先予以胸腔閉式引流、觀察，通過引流量及全身總體情況判斷是否應(yīng)行急診手術(shù)，探查指征為引流量>200 mL/h, 持續(xù)3 h或首次引流量已>800 mL。因開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，過去的胸外科醫(yī)生嚴格遵守開胸探查指征，易造成患者失血過多、延誤病情等情況，加大醫(yī)療安全的隱患。作者認為，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下，盡早剖胸探查，清除積血，明確診斷及下一步治療極有必要。VATS手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少的特點[2]。而單孔胸腔鏡創(chuàng)傷更小，手術(shù)適應(yīng)證可大大放寬，在首次引流后，胸腔內(nèi)進行性出血，引流量波動在100～150 mL/h, 持續(xù)3 h, 即有胸腔鏡手術(shù)探查指征，改變傳統(tǒng)的消極等待變?yōu)榉e極主動處理，可有效減少醫(yī)療安全隱患，避免延誤病情。

創(chuàng)傷性膈肌損傷的診斷仍是一個復(fù)雜的問題。據(jù)報道[3]有2%～5%多發(fā)傷患者伴有膈肌損傷，有19%下胸部穿透傷患者存在膈肌損傷。即使是經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生，要想確診也是非常困難的，漏診可能帶來嚴重的并發(fā)癥，后果不堪設(shè)想。因此早期診斷和早期治療就顯得尤為重要。VATS視野開闊，能直接探查膈肌，如發(fā)現(xiàn)膈肌破損，可在VATS直視下行間斷褥式縫合修補，可避免漏診導(dǎo)致的嵌頓、壞死、壓迫等癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

肋骨骨折是胸外傷最常見的形式，約占胸部外傷的50%[4]。多發(fā)性肋骨骨折還會伴隨有連枷胸和血氣胸，患者伴隨有嚴重的呼吸疼痛，呼吸運動受到極大的限制。重癥患者還可能會并發(fā)出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生呼吸衰竭等致命性并發(fā)癥。選擇性地對移位骨折進行復(fù)位固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率有重要意義。本組患者均在單孔胸腔鏡輔助小切口下行肋骨骨折純鈦接骨板內(nèi)固定術(shù)，胸腔鏡能夠為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，并且盲區(qū)較少，能夠準確定位出現(xiàn)骨折的肋骨，幫助術(shù)者選擇合適的手術(shù)切口?；颊咝g(shù)后的呼吸功能可得到明顯改善，減輕患者的術(shù)后疼痛。

胸腔鏡探查相對于開胸手術(shù)的缺點有: ① 對麻醉要求高，需要雙腔氣管插管，對不能耐受單肺通氣的患者不適合; ② 大血管、心臟及廣泛損傷的胸外傷患者不適合; ③ 對于廣泛致密胸膜黏連患者不適合[5]。尤其值得指出的是, VATS并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)和剖胸術(shù)，也不能代替臨床嚴密觀察病情變化[6]。

[1] 陳虎平, 張明燦, 許月明, 等. 胸部外傷691例治療分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2008, 30(18): 1770-1771.

[2] 李波, 李強, 陳倫元, 等. 電視胸腔鏡治療進行性血胸臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2012, 33(1): 125-125.

[3] 薛興陽, 雷躍昌. 胸外傷電視胸腔鏡診治進展[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2004, 25(4): 482-482.

[4] NIRULA R, MAYBERRY J C. Rib fracture fixation: controversies and technical challenges[J]. Am Surg, 2010, 76(8): 793-802.

[5] 楊 鑫, 熊新明, 方丹青, 等. 電視胸腔鏡技術(shù)在胸外傷中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2015, 15(10): 36-37.

[6] 崔建國, 張文. 電視胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性血氣胸 31例[J]. 臨床肺科雜志, 2011, 16(4): 564-565.

2016-12-18

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1672-2353(2017)11-127-01

10.7619/jcmp.201711039