張西坤，徐忠法，牛洪欣，楊煥剛，王斌，孫琳，汪建，郝亮

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用

張西坤，徐忠法，牛洪欣，楊煥剛，王斌，孫琳，汪建，郝亮

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

目的觀察移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用效果。方法選擇21例惡性梗阻性黃疸患者，在超聲聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，置入移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管，DSA造影顯示梗阻部位及累計長度，經(jīng)外引流管置入125I粒子鏈至腫瘤區(qū)域。每2周來院復(fù)查隨訪，觀察患者膽汁引流情況及膽紅素水平，術(shù)后8～12周行DSA觀察膽管再通情況，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果21例患者置管順利，膽汁引流通暢，2～4周后膽紅素降至正常水平，術(shù)后無膽管出血、感染、消化道反應(yīng)等并發(fā)癥。術(shù)后8～12周6例患者膽管再通，膽管再通率為28.6%。結(jié)論移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管用于惡性梗阻性黃疸治療中既能外引流膽汁，又能內(nèi)放射治療抑制腫瘤生長，該方法操作簡單、安全、有效。

惡性梗阻性黃疸；移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管；膽汁引流；膽管再通

惡性梗阻性黃疸是由膽管及膽管周圍惡性腫瘤侵及或壓迫膽管所致，能根治性手術(shù)切除的僅占7%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率較高，術(shù)后病死率可高達(dá)15%～60%[1～3]。對于失去手術(shù)機(jī)會(包括姑息手術(shù))的患者，解除阻塞性黃疸對其后續(xù)治療有決定性作用，治療目標(biāo)為解除黃疸癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期。既往解除膽管梗阻僅能給予膽汁引流等姑息性治療，需要尋找一種既能引流膽汁，又能內(nèi)放射抑制腫瘤生長的新方法。移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管(國家發(fā)明專利號：ZL 2014 1 0343856.9)由山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院牛洪欣教授所發(fā)明，經(jīng)過多次技術(shù)改進(jìn)，現(xiàn)已進(jìn)入臨床。2014年2月～2015年12月，本研究觀察了移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 惡性梗阻性黃疸患者21例，其中男15例、女6例，年齡51～71歲、中位年齡64歲，原發(fā)病為膽管癌14例、胰頭癌侵及膽管7例，其中合并肝轉(zhuǎn)移5例。21例患者均無手術(shù)指征，術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)或病理診斷證實(shí)。

1.2 移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管應(yīng)用方法 移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管由外套管及粒子內(nèi)套管組成，粒子內(nèi)套管前端為盲端，125I粒子經(jīng)導(dǎo)入器導(dǎo)入內(nèi)套管前端(前端封閉)，均勻排布。125I放射性粒子來自北京智博高科生物技術(shù)有限公司，最大活度30 969 kBq，最小活度28 231 kBq，平均活度29 480 kBq，粒源長度(4.5±0.5)mm，外徑(0.8±0.5)mm。125I放射性粒子的運(yùn)輸及醫(yī)院管理均嚴(yán)格按照中華人民放射性藥品管理辦法執(zhí)行。所有患者平臥于DSA檢查床上，常規(guī)超聲檢查，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，用2%利多卡因5 mL用于皮膚及肝被膜局麻成功后，超聲全程引導(dǎo)下用18 G穿刺針穿刺至肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，見膽汁流出后，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲。調(diào)整導(dǎo)絲經(jīng)膽總管到達(dá)十二指腸，退出穿刺針，10 F擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，順導(dǎo)絲插入10 F移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管至膽管內(nèi)。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確定膽管梗阻位置、累及長度及梗阻程度，將導(dǎo)管前端調(diào)整至梗阻處，根據(jù)患者術(shù)前CT圖像，輸入治療計劃系統(tǒng)(TPS)，勾畫實(shí)際腫瘤靶區(qū)，計算125I粒子數(shù)。將計算好的125I粒子導(dǎo)入內(nèi)套管，排成1條，將內(nèi)導(dǎo)管順外管緩慢推至梗阻段，調(diào)整至合理位置，均勻橫跨腫瘤上下緣。再次行DSA造影，調(diào)整外管側(cè)孔位于肝內(nèi)膽管內(nèi)，位置固定后，用高強(qiáng)度固定貼外固定引流管，每周換藥1次，預(yù)防皮膚局部感染。每2周行DSA觀察膽管通暢情況，根據(jù)腫瘤狹窄程度，及時將125I粒子套管位置，使其緊貼腫瘤區(qū)域，實(shí)現(xiàn)高度適形。125I粒子保留240 d后取出，根據(jù)腫瘤情況及時更換新的125I粒子鏈。

1.3 觀察指標(biāo) 每2周來院復(fù)查隨訪，觀察患者膽汁引流情況，復(fù)查肝功能，觀察膽紅素水平降至正常水平為止。術(shù)后8～12周行DSA觀察膽管再通情況，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)置管順利，膽汁引流通暢，每天引流正常膽汁450～600 mL，2～4周后膽紅素均降至正常水平，無反彈。術(shù)后8～12周時6例患者膽管再通，夾閉2周后患者無明顯異常，拔出移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管，膽管再通率為28.6%。21例患者未出現(xiàn)引流管口感染、膽管出血、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

晚期惡性梗阻性黃疸患者已無手術(shù)機(jī)會，為緩解全身黃疸對身體的損害，首先要解除膽管梗阻、疏通膽汁[4,5]。目前臨床解除梗阻的方法有經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)(PTCD術(shù))、膽管內(nèi)支架及粒子條聯(lián)合膽管支架、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP術(shù))等，臨床最簡單的引流方法是PTCD術(shù)[6,7]。但現(xiàn)有的方法僅能引流膽汁減輕黃疸，無抗腫瘤治療。

腔內(nèi)照射是一種組織間近距離放射治療的方式[8]，利用人體的自然腔道或管道，放置放射源，對該處病灶進(jìn)行放射治療。自1981年Herskovic等[9]將放射性銥元素腔內(nèi)照射聯(lián)合PTCD引流管第1次用于膽管癌治療以來，國內(nèi)部分專家也嘗試膽管癌內(nèi)放射治療。金一琦等[10]曾使用膽管支架聯(lián)合帶有125I粒子條的自制引流管內(nèi)放射治療，不足之處在于膽管內(nèi)125I粒子鏈/條、粒子支架位置固定，無法隨腫瘤靶區(qū)的變化調(diào)整粒子位置，劑量與瘤體變化難相適應(yīng)，易導(dǎo)致周圍正常組織的損傷。陳斌等[11]研制出可攜帶125I粒子的引流導(dǎo)管，但該引流管前端125I粒子套管位于引流管內(nèi)，無法前移，對于膽管梗阻嚴(yán)重的患者，125I粒子條無法完全接觸腫瘤，降低了放射治療效果。我們將125I粒子鏈通過共軸的方式，外引流導(dǎo)管與粒子內(nèi)套管管巧妙組合在一起，組成一個新的產(chǎn)品，125I粒子鏈套管位于外引流管內(nèi)，125I粒子能前后移動，緊密接觸膽管腫瘤，且符合粒子劑量學(xué)要求，125I粒子置入膽管后，可以連續(xù)釋放低能量光子產(chǎn)生的射線，持續(xù)照射腫瘤細(xì)胞，通過放射線的直接效應(yīng)及其產(chǎn)生的自由基的間接作用，破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈，不斷抑制腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力，達(dá)到殺滅腫瘤的目的。而周圍正常組織的受照量低，是比較理想的近距離內(nèi)照射治療的放射源。移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管手術(shù)操作和普通的膽道外引流置管類似，臨床操作相對簡單、使用安全，患者每2周DSA下觀察引流管前端125I粒子位置，如位置偏移，需及時調(diào)整，術(shù)后引流管固定牢固，每周消毒1次，其中3例早期手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)引流管部分脫出，原因可能與肝臟上下位移浮動較大，頻繁咳嗽有關(guān)。本組21例患者，手術(shù)置管順利，每天引流膽汁450～600 mL，2～4周黃疸減退，術(shù)后8～12周時6例患者膽管再通，再通率為28.6%。

移動式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管治療惡性梗阻性黃疸，不僅可以延緩腫瘤生長，同時可有效解除膽管梗阻，帶有膽道支架的患者，可延長內(nèi)支架暢通時間，還可根據(jù)腫瘤治療后變化情況隨時調(diào)整125I粒子位置，使其貼近腫瘤組織，是惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療、改善預(yù)后的一種新方法。該方法操作簡單、安全、微創(chuàng)、療效確切，值得臨床推廣。但該引流導(dǎo)管同樣也存在不足，如125I放射性粒子劑量對正常膽管及十二直腸壁的影響，對于較大的腫瘤局部放射劑量不足問題，患者自身125I粒子防護(hù)問題，粒子移位問題等，這些都需要大宗病例報道及多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來探討。

[1] 夏永輝，徐克蘇，洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,3(5):8-9.

[2] 韓大力，王克山，于甬華.膽管癌的診斷與治療研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2013,53(42):100-103.

[3] 肖福斌，楊景紅.肝門部膽管癌的治療研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2011，51(50)：118-119.

[4] Xu C, Lv PH, Huang XE, et al. Analysis of different ways of drainage for obstructive jaundice caused by hilar cholangiocarcinoma[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(14):5617-5620.

[5] 陳茂松,韓少良,許生,等.聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝門部膽管癌療效的Meta分析[J].山東醫(yī)藥,2016,56(13):37-40.

[6] Wu J, Song L, Zhang Y, et al. Efficacy of percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD) in patients with unresectable pancreatic cancer[J]. Tumour Biol, 2014,35(3):2753-2757.

[7] 吳海爽,周鋒盛,蔣驍,等.超聲引導(dǎo)下PTBD治療惡性梗阻性黃疸效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(10):57-58.

[8] Johnson DW, Safai C, Goffinet DR . Malignant obstructive jaundice: treatment with external-beam and intracavitary radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1985,11(2):411-416.

[9] Herskovic A, Heaston D, Engler MJ, et al. Irradiation of biliary carcinoma [J]. Radiology, 1981,139(1):219-222.

[10] 金一琦,陳磊,沈利明，等.經(jīng)引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄的初步經(jīng)驗(yàn)[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2009，(9):1320-1321.

[11] 陳斌,謝宗貴,毛延發(fā),等.可攜帶125I粒子的膽管引流導(dǎo)管的研制報告[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(2):154-157.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.032

R735.8

B

1002-266X(2017)38-0097-02

牛洪欣(E-mail: sdblache@126.com)

2017-04-13)