周海華，朱春富，劉寒旸，喻強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州213000)

腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后一期縫合、T管引流對(duì)腸道通透性的影響比較

周海華，朱春富，劉寒旸，喻強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州213000)

目的比較腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后一期縫合和T管引流對(duì)腸道通透性的影響。方法行腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)患者90例，其中術(shù)后一期縫合43例(PS組)、T管引流47例(TD組)。術(shù)前第1天和術(shù)后第2天，采用高效液相色譜法測(cè)定尿乳果糖/甘露醇(L/M)，并采用分光光度法檢測(cè)血漿二胺氧化酶(DAO)水平，評(píng)價(jià)兩組腸道通透性。結(jié)果與術(shù)前相比，PS組、TD組術(shù)后尿L/M、血漿DAO高(P均<0.01)，且術(shù)后TD組較PS組高(P均<0.01)。結(jié)論腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后一期縫合和T管引流均可導(dǎo)致患者術(shù)后腸通透性增加，但前者對(duì)患者腸道通透性的影響小于后者。

腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)；一期縫合；T管引流；腸道通透性；尿乳果糖/甘露醇；二胺氧化酶

腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后T管引流為膽管外科治療常規(guī)之一，但其存在的并發(fā)癥和患者負(fù)擔(dān)不容忽視。膽管一期縫合過(guò)去因術(shù)后膽漏原因未能得到推廣，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、纖維膽管鏡的應(yīng)用和縫合材料的更新，腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后膽管一期縫合有望替代傳統(tǒng)的T管引流[1～4]。腸道屏障功能是近來(lái)研究的熱點(diǎn)，對(duì)于多種疾病的轉(zhuǎn)歸尤其是普外科術(shù)后患者的康復(fù)有重要意義[5]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行膽總管結(jié)石術(shù)后，患者的腸功能表現(xiàn)不一，部分患者甚至出現(xiàn)腹瀉等情況。本研究比較了腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)后一期縫合、T管引流對(duì)腸道通透性的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2015年12月于常州第二人民醫(yī)院行腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)的膽總管結(jié)石患者90例，其中術(shù)后一期縫合43例(PS組)、T管引流47例(TD組)。PS組男27例、女16例，年齡(57.2±12.7)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)1例，發(fā)熱29例，腹痛29例，黃疸8例，膽總管直徑(1.7±0.7)cm，結(jié)石個(gè)數(shù)(2.3±0.9)個(gè)，結(jié)石直徑(1.2±0.3)cm；TD組男28例、女19例，年齡(55.5±16.3)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)2例，發(fā)熱29例，腹痛28例，黃疸12例，膽總管直徑(1.5±0.6)cm，結(jié)石個(gè)數(shù)(2.1±0.7)個(gè)，結(jié)石直徑(1.0±0.1)cm；兩組一般資料具有可比性。排除重癥膽管炎、膽管狹窄畸形、肝內(nèi)膽管結(jié)石或可預(yù)見(jiàn)的膽管鏡難取結(jié)石患者。本課題由我院倫理委員會(huì)討論并通過(guò)，試驗(yàn)前向患者詳細(xì)告知相關(guān)利益及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)及術(shù)后處理方法 兩組患者均接受腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)。經(jīng)氣管插管全身麻醉,四孔法穿刺置管，分離膽囊三角后鈦夾夾閉膽囊管,切斷膽囊動(dòng)脈,牽拉膽囊頸部,游離肝十二指腸韌帶。用電凝鉤于前壁縱向切開(kāi)膽管,插入膽管鏡配合取石籃將膽總管結(jié)石拖入切開(kāi)處，直接從切開(kāi)處進(jìn)入膽管取石。經(jīng)膽管鏡檢查見(jiàn)結(jié)石取凈且膽總管下端通暢后，PS組一期縫合，TD組采用T管引流。PS組采用連續(xù)全層縫合一期縫合膽管，腹腔沖洗檢測(cè)是否滲漏。TD組置入大小合適T管，經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合完畢后采用注水試驗(yàn)測(cè)試膽總管有無(wú)膽漏。兩組術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，靜脈注射抗生素(頭孢他啶)抗感染治療3 d[6]，根據(jù)復(fù)查血常規(guī)結(jié)果決定是否繼續(xù)使用抗生素。同時(shí)，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

1.3 腸道通透性測(cè)定 尿乳果糖/甘露醇(L/M)測(cè)定：術(shù)前第1天和術(shù)后第2天患者晨起首次排尿后口服L/M溶液(乳果糖10 g和甘露醇5 g)50 mL，30 min后飲水，2 h后進(jìn)食，6 h后收集尿液，取5 mL混勻尿液，凍存在-80 ℃的冰箱，采用高效液相色譜法進(jìn)行測(cè)定[7]。血漿二胺氧化酶(DAO)水平檢測(cè)：術(shù)前第1天和術(shù)后第2天患者晨起空腹時(shí)采集外周靜脈血，離心分離血漿后-80 ℃凍存待測(cè)。采用分光光度法檢測(cè)血漿DAO[8]。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、切口感染、膽漏、膽管殘余結(jié)石等并發(fā)癥。PS組、TD組手術(shù)時(shí)間分別為(110.2±29.7)、(142.5±26.3)min，術(shù)后住院時(shí)間分別為(6.0±1.2)、(9.7±2.3)d，拔管時(shí)間分別為(2.9±1.3)、(3.1±1.5)d，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為(2.1±1.2)、(2.9±0.7)d，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較P均<0.05。兩組尿L/M及血漿DAO水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組尿L/M及血漿DAO水平比較

注：與本組術(shù)前相比，#P<0.05；與TD組術(shù)后相比，*P<0.01。

3 討論

膽總管結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置T管引流是一種傳統(tǒng)術(shù)式，其有膽管減壓及防止膽汁淤滯、膽漏和膽管狹窄等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還為術(shù)后處理膽管殘石提供了途徑。但術(shù)后T管留置時(shí)間較長(zhǎng)，造成患者恢復(fù)和護(hù)理方面的負(fù)擔(dān)。此外，留置T管還存在不容忽視的并發(fā)癥，如：置入T管不僅增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，也易引起自身炎癥反應(yīng)；持續(xù)的T管引流可導(dǎo)致引流處周圍皮膚出現(xiàn)蜂窩組織炎；術(shù)后T管滑脫或拔管后由于竇道膽汁漏出而引起膽汁性腹膜炎等[9～11]。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，這些問(wèn)題被逐步解決[12]。近年來(lái)，腹腔鏡膽總管一期縫合受到廣泛關(guān)注。相比傳統(tǒng)放置T管，一期縫合雖然增加了手術(shù)時(shí)間，并對(duì)術(shù)者提出了更高的要求，但其存在的優(yōu)勢(shì)不可忽略。研究[13,14]表明，隨著纖維膽管鏡設(shè)備、縫合材料和腹腔鏡操作水平的改善，腹腔鏡下膽總管術(shù)后可不再常規(guī)留置T管引流，一期縫合是更好的選擇。本研究中接受腹腔鏡膽總管結(jié)石術(shù)的90例患者均未出現(xiàn)膽管殘石、膽漏等并發(fā)癥，兩種方式同樣安全可靠。

DAO是存在于哺乳動(dòng)物腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞胞質(zhì)中的細(xì)胞內(nèi)酶，具有高度生物活性。當(dāng)外界因素或者內(nèi)部環(huán)境紊亂導(dǎo)致黏膜上皮受損后，DAO釋放增加，進(jìn)入細(xì)胞間隙、淋巴管和血管，血漿DAO升高。外周血的DAO活性相對(duì)穩(wěn)定，可作為反映黏膜上皮受損程度和腸通透性的可靠血漿標(biāo)志物。乳果糖和甘露醇的結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，不易吸收也不易代謝，因此在尿中含量極少，能等量排出[15]。L/M能反映腸黏膜通透性的變化，常作為監(jiān)測(cè)腸屏障功能的有效指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后尿L/M、血漿DAO水平較術(shù)前高，且術(shù)后TD組高于PS組，提示T管引流術(shù)后患者的腸道通透性更高，腸黏膜屏障存在更高的受損風(fēng)險(xiǎn)。且本研究結(jié)果顯示，PS組較TD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短。這些結(jié)果也進(jìn)一步顯示了膽總管結(jié)石術(shù)后一期縫合有更大的優(yōu)勢(shì)。但膽總管一期縫合適應(yīng)證的評(píng)估依然關(guān)鍵，術(shù)前需要根據(jù)患者的情況來(lái)進(jìn)行分析。B超、MRCP和超聲內(nèi)鏡等檢查方法能有效評(píng)估患者結(jié)石情況和膽總管擴(kuò)張度。有學(xué)者認(rèn)為適應(yīng)證為膽總管直徑>8 mm；術(shù)中膽管鏡查證膽管結(jié)石無(wú)殘留，膽管通暢無(wú)狹窄。另外，術(shù)前急性膽管炎經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)的也適用于一期縫合[17]。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.025

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喻強(qiáng)(E-mail: yuq1152@163.com)

2016-12-28)