黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006)

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視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤24例臨床特點(diǎn)及治療方案分析

黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006)

目的 總結(jié)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的臨床特征，探討其最佳臨床治療方案。方法 回顧性分析24例視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，包括視力、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)及治療方案。其中10例就診時(shí)眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴出血及黃白色滲出，單純行視網(wǎng)膜光凝治療；5例就診時(shí)眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出及黃斑區(qū)出血、滲出水腫，黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描顯示黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，眼底熒光血管造影確診視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤并黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，先后行玻璃體腔注射抗VEGF及視網(wǎng)膜光凝治療；9例因玻璃體腔積血行玻璃體切割清除積血見(jiàn)視網(wǎng)膜出血伴有黃白色滲出，行玻璃體腔抗VEGF注射治療。治療后檢測(cè)患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度及瘤體變化。結(jié)果 所有患者眼底檢查可見(jiàn)瘤體萎縮、滲出吸收，黃斑區(qū)無(wú)明顯滲出，黃斑中心凹厚度明顯減低，最佳矯正視力均不同程度提高。結(jié)論 視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)各異，眼底檢查和眼底血管造影可明確診斷，應(yīng)根據(jù)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的病變程度選擇最佳安全有效的治療方案。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤；視網(wǎng)膜光凝；玻璃體切割術(shù)

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤多發(fā)于60歲以上的老年人，女性發(fā)病率高于男性，可能與動(dòng)脈硬化及高血壓有關(guān)。其特征是后極部視網(wǎng)膜小動(dòng)脈呈梭形或囊樣擴(kuò)張,形成單個(gè)或多個(gè)大動(dòng)脈，又稱孤立性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤，主要表現(xiàn)為瘤壁滲漏、破裂而出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，當(dāng)累及黃斑可嚴(yán)重影響視力?；颊咴缙跓o(wú)任何不適，不易被發(fā)現(xiàn)；當(dāng)瘤體破裂，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血甚至玻璃體腔積血時(shí)，視力驟降而就診。對(duì)能夠窺清眼底的視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者，可行眼底熒光血管造影(FFA)及黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)；當(dāng)眼底因玻璃體腔積血過(guò)多難以窺清時(shí)，可行玻璃體切割術(shù)再完善眼底檢查明確診斷?，F(xiàn)將我院就診的24例視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及治療方案回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2016年4月在我院就診的視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者24例，男4例、女20例，年齡55～70歲、平均61歲。合并原發(fā)性高血壓病史均在8年以上。根據(jù)患者的眼底照相、黃斑OCT、眼底熒光血管造影檢查分為3組。A組10例患者，單純視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤破裂未累及黃斑，視力0.1～0.3，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)正常，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜顳上或顳下表現(xiàn)為早期動(dòng)脈瘤樣或梭形擴(kuò)張伴管壁熒光滲漏，周?chē)顚映鲅诒螣晒?，中期管壁滲漏不斷增強(qiáng)，后期呈強(qiáng)熒光；B組5例患者，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤破裂并累及黃斑，視力眼前指數(shù)-0.04，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血伴有黃白色滲出及黃斑區(qū)出血、滲出水腫，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤并黃斑區(qū)水腫、出血及滲出；C組9例患者，就診時(shí)診斷玻璃體積血，視力眼前手動(dòng)-0.02，眼底檢查窺不見(jiàn)。

1.2 治療方法 根據(jù)眼底照相、黃斑OCT、FFA及視力選擇治療方案，主要有以下幾個(gè)原則：①初診玻璃體腔已滿灌積血影響眼底檢查者，需先行玻璃體切割打開(kāi)光學(xué)面，進(jìn)一步檢查眼底出血原因；②眼底出血為大動(dòng)脈瘤破裂出血累及黃斑者，需進(jìn)一步玻璃體內(nèi)抗VEGF注射治療；③初診時(shí)大動(dòng)脈瘤破裂未累及黃斑者，可單純行視網(wǎng)膜激光術(shù)。A組采取單純視網(wǎng)膜激光治療，使用532 nm倍頻激光光凝動(dòng)脈瘤瘤體周?chē)暰W(wǎng)膜，光斑直徑200 μm，曝光時(shí)間200 ms，功率200～300 mW。1周后直接光凝瘤體，光斑直徑300 μm，曝光時(shí)間300 ms，功率150～200 mW。3～4周后觀察瘤體及周邊視網(wǎng)膜情況，視瘤體萎縮程度及周邊視網(wǎng)膜滲出程度，再次行視網(wǎng)膜光凝治療。3個(gè)月后復(fù)查黃斑OCT及FFA，評(píng)估瘤體萎縮程度及視網(wǎng)膜滲出情況。B組采取抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)前常規(guī)抗生素滴眼液滴眼3 d以上沖洗淚道。使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，開(kāi)瞼，安爾碘沖洗結(jié)膜囊，于患眼顳下方角鞏膜緣后4 mm垂直于鞏膜面進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)緩慢注入雷珠單抗注射液。包扎術(shù)眼，術(shù)后抗生素滴眼液滴眼4次/d、連續(xù)3～5 d。術(shù)后1周進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝，必要時(shí)再次玻璃體腔注藥及視網(wǎng)膜光凝。C組采取玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光治療，部分繼續(xù)行玻璃體內(nèi)抗VEGF注射，玻璃體切割術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜顳上或顳下支動(dòng)脈第三分支以前可見(jiàn)大動(dòng)脈瘤，呈梭形或者瘤樣瘤體,附近可有白色滲出及出血，部分可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血性隆起，波及黃斑(其中6例未波及黃斑區(qū)行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光，3例因波及黃斑術(shù)后繼續(xù)行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物)。術(shù)中聯(lián)合眼內(nèi)激光治療，采用532 nm眼內(nèi)激光，能量200～300 mW，曝光時(shí)間200 ms，時(shí)間間隔200 ms。光凝3～4圈，光凝等級(jí)為2～3級(jí)光凝斑。三組均隨訪6～12個(gè)月，觀察最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)及瘤體變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA比較 A組治療前后的BCVA分別為0.1～0.3、0.3～0.6；B組治療前BCVA為眼前指數(shù)-0.04，治療后末次BCVA為0.04～0.12；C組治療前BCVA為眼前手動(dòng)-0.02，術(shù)后視力均有不同程度提高，其中3眼視力提高不明顯，術(shù)后行FFA及OCT檢查提示黃斑部出血、滲出及水腫，告知病情及簽署同意書(shū)情況下行抗VEGF玻璃體腔注射治療，治療后末次BCVA為0.04～0.3。三組視力均有不同程度提高。

2.2 治療前后CMT比較 A組治療前后CMT分別為(159.60±7.73)、(156.80±7.04)μm，治療前后比較無(wú)明顯變化(P>0.05)；B組治療前后CMT分別為(455.20±130.85)、(223.60±63.17)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)；C組治療前后CMT分別為(288.56±149.53)、(204.89±17.76)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)。

2.3 瘤體變化情況 所有患者末次眼底檢查可見(jiàn)瘤體萎縮、滲出吸收，視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜前無(wú)出血。

3 討論

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤多發(fā)生在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈第2、3級(jí)分支處，體積較其他視網(wǎng)膜微血管病變大，并區(qū)別于糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓視網(wǎng)膜病變，又稱孤立性大動(dòng)脈瘤。其好發(fā)于60歲以上老年人，國(guó)外學(xué)者報(bào)道發(fā)病年齡為65～73歲[1]，多單眼發(fā)病，女性多于男性，常伴高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基礎(chǔ)病。視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為，高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈平滑肌纖維被膠原纖維替代，動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜纖維組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄、變細(xì)、失去彈性，當(dāng)血壓升高時(shí)加速血管壁擴(kuò)張膨出而形成動(dòng)脈瘤，同時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血，甚至玻璃體出血，顳上或顳下分支動(dòng)脈最易受累。本研究中24例患者的視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤均位于顳上或顳下分支動(dòng)脈處。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤病變可分為三期，分別為穩(wěn)定期、代償失調(diào)期和愈合期[2]，穩(wěn)定期可暫時(shí)密切觀察，控制血壓。視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)無(wú)眼部不適，當(dāng)瘤體破裂時(shí)可引起玻璃體積血，甚至累及黃斑區(qū)，嚴(yán)重影響視力，危害極大[3～5]。本研究中有16例患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤破裂引起視網(wǎng)膜出血和(或)玻璃體出血，未侵及黃斑區(qū)，8例患者行FFA、OCT提示侵及黃斑區(qū)，10例患者FFA、OCT輔助下提示病灶局限于視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤周?chē)?，引起瘤體周邊視網(wǎng)膜出血、網(wǎng)膜水腫伴黃色滲出。研究中患者主訴視力驟降，診斷時(shí)需特別注意與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑病變及特發(fā)性脈絡(luò)膜息肉樣病變鑒別，F(xiàn)FA、OCT有助于本病的診斷、設(shè)計(jì)治療方案及預(yù)后觀察。

本研究中，A組患者根據(jù)其主訴，行FFA檢查顯示視網(wǎng)膜顳上或顳下分支動(dòng)脈表現(xiàn)為:早期動(dòng)脈瘤樣或梭形擴(kuò)張伴管壁熒光滲漏，周?chē)顚映鲅诒螣晒猓恢衅诠鼙跐B漏不斷增強(qiáng)；后期呈強(qiáng)熒光。眼底照相可見(jiàn)顳上或顳下分支動(dòng)脈第2或3分支處瘤樣或梭形擴(kuò)張，周邊黃白色滲出及視網(wǎng)膜出血、水腫，黃斑OCT提示黃斑區(qū)形態(tài)正常。表明此時(shí)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤滲漏尚未累及黃斑區(qū)，因此使用532 nm倍頻激光光凝動(dòng)脈瘤瘤體周?chē)暰W(wǎng)膜及瘤體，采取分次光凝的方式，兩次光凝間隔1周。首先光凝瘤體周邊破壞外層視網(wǎng)膜的血供，減少其耗氧，截?cái)嘁暰W(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤血供，改善缺氧狀態(tài)，減少新生血管因子的產(chǎn)生。1周后待視網(wǎng)膜出血、水腫消散后再行瘤體直接光凝。之所以采取分次光凝考慮到兩方面，一是首次瘤體周邊視網(wǎng)膜光凝為了使視網(wǎng)膜出血及水腫消散，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，減少新生血管的生成、消退已出現(xiàn)的新生血管及破壞無(wú)灌注區(qū)；二是當(dāng)視網(wǎng)膜出血及水腫消散后瘤體在全視網(wǎng)膜鏡下顯示更加清晰，并且瘤體有縮小的趨勢(shì)，更方便直接光凝瘤體，減少誤傷正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少出現(xiàn)玻璃體積血的風(fēng)險(xiǎn)。A組患者光凝后并未加重黃斑水腫，未出現(xiàn)玻璃體積血，表明視網(wǎng)膜光凝治療視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤療效滿意，與文獻(xiàn)[6～8]報(bào)道相符。

本研究中B組患者經(jīng)FFA檢查可見(jiàn)類似A組的表現(xiàn)，但在黃斑區(qū)可見(jiàn)滲漏，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出血及滲出、黃斑中心凹厚度明顯增加。以往有研究認(rèn)為，對(duì)于視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤累及黃斑區(qū)嚴(yán)重影響視力的情況下，給予玻璃體腔抗VEGF注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療可降低因動(dòng)脈瘤體破裂引起玻璃體腔大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高視力，療效滿意[9]。Pichi等[10，11]報(bào)道，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以提高視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤累及黃斑區(qū)患者的視力。視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤的FFA表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周?chē)?xì)血管擴(kuò)張滲漏、無(wú)灌注、血-視網(wǎng)膜屏障功能發(fā)生異常改變。玻璃體腔抗VEGF藥物主要起到抑制新生血管形成，使新生血管萎縮，降低視網(wǎng)膜血管通透性，減少滲漏，進(jìn)而使得黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出及水腫吸收，改善黃斑區(qū)狀態(tài)的作用[12]。B組患者治療后視力均有不同程度提高，黃斑形態(tài)亦明顯改善。因此對(duì)于視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者，可采取先行抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射，1周后光凝動(dòng)脈瘤瘤體周?chē)某鲅?、水腫及周邊視網(wǎng)膜，1周后再以低能量、小光斑直接光凝瘤體，可降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)并提高視力。

本研究中C組患者有9例因視力驟降就診，查體見(jiàn)玻璃體腔積血，行微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)典型視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤眼底表現(xiàn)，其中3例累及黃斑區(qū)。我們認(rèn)為，為了及時(shí)改善患者不適及憂慮，及時(shí)行玻璃體切割術(shù)有以下考慮：①23G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)成熟并已廣泛用于玻璃體視網(wǎng)膜病手術(shù)，具有術(shù)后不良反應(yīng)少、創(chuàng)傷小、切割速率快、手術(shù)效率高等優(yōu)點(diǎn)[13]；②玻璃體切割術(shù)清除混濁玻璃體，有助于查找病因，對(duì)病灶選取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?dāng)清除混濁玻璃體后，如果發(fā)現(xiàn)累及黃斑區(qū)，除采取激光光凝治療外可適當(dāng)采取玻璃體腔抗VEGF治療，以減輕黃斑水腫及出血。田汝銀等[14]也有報(bào)道，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤引起玻璃體積血時(shí)盡早行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光術(shù)，可以保持和改善有用視力。

綜上所述，對(duì)于臨床診斷視網(wǎng)膜大動(dòng)脈的患者應(yīng)根據(jù)病情程度采取積極有效的治療方案，給患者帶來(lái)最大的效益。但本研究樣本量較小，有待繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步深入研究。根據(jù)目前我國(guó)的國(guó)情，抗VEGF藥物價(jià)格高昂，患者難以接受，因此對(duì)早期大量玻璃體腔積血者可積極行微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，找出病因，以免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。

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