張一楠 季鑫 季加孚

·述 評(píng)·

胃癌外科治療進(jìn)展

張一楠 季鑫 季加孚

胃癌是常見的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)，胃癌的死亡率居所有惡性腫瘤的第3位，每年死亡病例超過70萬例[1]。東亞為胃癌的高發(fā)地區(qū)，我國(guó)胃癌病例數(shù)占全世界的40%以上[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)胃癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第2位，僅次于肺癌，2011年我國(guó)新發(fā)胃癌42萬余例，胃癌死亡病例近30萬例，給我國(guó)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。

在本世紀(jì)初，通過一系列臨床研究，確立了胃癌D2手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)，其中比較著名的是Dutch研究，通過15年的長(zhǎng)期隨訪，證明D2胃癌根治術(shù)較D1手術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率及胃癌相關(guān)死亡率均較低[4]。而Schwarz及Karpeh等[5-6]通過大規(guī)?；仡櫺匝芯?，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)量在15枚以上時(shí)，N分期會(huì)更加準(zhǔn)確。在上述研究的基礎(chǔ)上，制定了胃癌外科治療的規(guī)范，形成了現(xiàn)有的胃癌外科治療指南。

近十幾年，針對(duì)胃癌外科治療的手術(shù)方式、范圍等方面，開展了很多研究。本文將分別對(duì)早期胃癌、進(jìn)展期胃癌及晚期胃癌外科治療的進(jìn)展做一評(píng)述。

一、早期胃癌

早期胃癌的定義為局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，無論其大小、大體類型或是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，其預(yù)后較好，5年生存率可超過90%[8]。因而早期胃癌臨床研究主要集中在2方面，改變手術(shù)方式及縮小手術(shù)范圍。

1.早期胃癌腹腔鏡手術(shù) 1994年，Kitano等[9-10]成功實(shí)施了腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)并采用畢I式吻合，在這之后，由于其切口小、術(shù)后快速康復(fù)、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用越來越廣泛。在一系列回顧性研究的基礎(chǔ)上，日本、韓國(guó)對(duì)腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用分別進(jìn)行了Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

日本的JCOG 0703臨床試驗(yàn)證實(shí)，在臨床分期為ⅠA期及ⅠB期、可行根治性遠(yuǎn)端胃切除的病人中，LADG及D1+或D2淋巴結(jié)清掃是安全的[11]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展了Ⅲ期臨床試驗(yàn)JCOG 0912，目的是證實(shí)臨床分期IA期及IB期胃癌病人行LADG的無復(fù)發(fā)生存率不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前該研究已完成入組，其短期結(jié)果提示LADG是安全有效的，該研究長(zhǎng)期隨訪預(yù)計(jì)2018年完成[12]。

韓國(guó)的KLASS臨床試驗(yàn)證明，在臨床分期為Ⅰ期的胃癌病人中，LADG與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，其術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面無顯著差異，證實(shí)了LADG的安全性[13]。在此基礎(chǔ)上，開展了多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)KLASS 01，該試驗(yàn)的研究終點(diǎn)為5年生存率，目前已經(jīng)完成入組，其短期安全性研究結(jié)果表明，LADG術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，主要體現(xiàn)在較少的切口并發(fā)癥[14]。KLASS 01長(zhǎng)期隨訪結(jié)果已于2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)年會(huì)上發(fā)表，結(jié)果顯示在臨床分期Ⅰ期的胃癌病人中，LAGD的5年生存率不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可將LAGD作為Ⅰ期胃癌病人治療方法。

此外，韓國(guó)的Ⅰ期胃癌腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)臨床研究(KLASS 03)、日本的Ⅰ期胃癌腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除臨床試驗(yàn)(JCOG 1401)、單孔腹腔鏡相關(guān)的臨床研究也在入組或隨訪中。筆者相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟以及KLASS 01、JCOG 0912等研究的隨訪結(jié)果正式公布，早期胃癌腹腔鏡治療會(huì)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

2.近端胃切除及雙通道吻合 雙通道吻合作為近年來早期胃癌近端胃切除術(shù)后新型吻合方式，因其較好的抗反流作用被越來越多外科醫(yī)師所采納。其基本要點(diǎn)為：近端胃切除后①食管-空腸吻合;②距食管-空腸吻合口下方10 cm行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合;③殘胃-空腸吻合口下方20 cm行端側(cè)空腸-空腸吻合。該吻合方法優(yōu)勢(shì)在于，相對(duì)于全胃切除+Roux-en-Y吻合，保留了遠(yuǎn)端胃，有助于維生素B12吸收，避免貧血，同時(shí)最大程度抗反流，提高生活質(zhì)量[15-16]。目前已有數(shù)個(gè)針對(duì)雙通道吻合的臨床研究，待其結(jié)果揭曉后，能更好地推廣該吻合方式。

3.前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù) 有關(guān)胃癌前哨淋巴結(jié)技術(shù)的探索始于本世紀(jì)初，之后不斷有研究證實(shí)其用于早期胃癌導(dǎo)航手術(shù)的可行性。Kitagawa等[17]進(jìn)行了多中心前瞻性研究，證明利用放射性同位素及染料顆粒的雙示蹤技術(shù)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影是安全可行的，該研究進(jìn)一步指出pT2及腫瘤大于4 cm時(shí)前哨淋巴結(jié)技術(shù)假陰性率偏高。韓國(guó)SENORITA試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)，其目的為驗(yàn)證腹腔鏡前哨淋巴結(jié)池清掃(sentinel basin dissection, SBD)技術(shù)在胃癌保留器官手術(shù)中應(yīng)用的可行性，納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床分期T1-2N0M0、腫瘤小于4 cm的胃癌病人，目前已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)之前的質(zhì)控研究，證實(shí)了前哨淋巴結(jié)技術(shù)在判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具備較高的敏感性及特異性，之后開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)將驗(yàn)證在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早期胃癌病人中，SBD+保留器官手術(shù)的生存不劣于傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)[18]。筆者總結(jié)早期胃癌前哨淋巴結(jié)技術(shù)的有關(guān)研究，認(rèn)為以下因素是該技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌治療的關(guān)鍵，包括病人選擇、前哨淋巴結(jié)示蹤方法、術(shù)中快速病理檢查等，只有解決好這些關(guān)鍵的技術(shù)細(xì)節(jié)，才能更好地推廣前哨淋巴結(jié)技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用。

二、進(jìn)展期胃癌

D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，已被東亞國(guó)家及越來越多西方國(guó)家所認(rèn)同。進(jìn)展期胃癌的外科研究主要體現(xiàn)在手術(shù)范圍的進(jìn)一步探索與研究。

1.全胃切除聯(lián)合脾切除 距報(bào)道，進(jìn)展期上三分之一胃癌第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～20%[19]。在清掃第10組淋巴結(jié)時(shí)是否需切脾存在爭(zhēng)議。在此基礎(chǔ)上，日本臨床腫瘤研究協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)并實(shí)施了JCOG 0110臨床試驗(yàn)。該試驗(yàn)為多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入非大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌505例，隨機(jī)分為保脾組及切脾組，結(jié)果顯示5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且切脾組術(shù)中失血量及并發(fā)癥更多。據(jù)此，JCOG 0110臨床試驗(yàn)得到結(jié)論，在沒有侵犯胃大彎側(cè)的上三分之一進(jìn)展期胃癌行根治性全胃切除時(shí)，沒有必要切除脾臟[20]。

2.淋巴結(jié)清掃范圍 在D2根治術(shù)確立為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式后，是否進(jìn)一步擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍尚存爭(zhēng)議。根據(jù)日本胃癌分類規(guī)約，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)屬于N3淋巴結(jié)，而國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)將腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1。JCOG 9501臨床試驗(yàn)納入進(jìn)展期胃癌病人共計(jì)523例，隨機(jī)分為D2根治術(shù)及D2根治術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。結(jié)果提示，腹主動(dòng)脈旁清掃組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中失血更多，然而其5年生存率與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JCOG 9501臨床試驗(yàn)得出結(jié)論，在進(jìn)展期胃癌中不必常規(guī)進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃[21]。

此外，JCOG 9501及COACT 1001等臨床試驗(yàn)均提示偏早期的進(jìn)展期胃癌中，11p組及12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，因而韓國(guó)開展了的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ADDICT臨床試驗(yàn)，目的是驗(yàn)證ⅠB期及Ⅱ期(除T1N1外均為進(jìn)展期)胃癌行D1+手術(shù)的可行性，預(yù)計(jì)2021年完成研究。

3.網(wǎng)膜囊切除 在T3及T4a進(jìn)展期胃癌中，為了徹底切除潛在的小網(wǎng)膜囊中的微轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜囊切除術(shù)，即切除橫結(jié)腸系膜及胰腺被膜，是常規(guī)進(jìn)行的，但其效果未被大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)[22-23]。JCOG 1001臨床試驗(yàn)納入1 204例T3或T4a進(jìn)展期胃癌病人，隨機(jī)分為網(wǎng)膜囊切除及非網(wǎng)膜囊切除組，其中期分析結(jié)果已于2017年ASCO年會(huì)公布，小網(wǎng)膜囊切除組與非小網(wǎng)膜囊切除組比較，具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及更多的術(shù)中出血，然而3年生存率略低(83.3%比86.0%)。該臨床試驗(yàn)得出結(jié)論：臨床分期T3及T4a胃癌病人不必常規(guī)切除小網(wǎng)膜囊[24]。

4.進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù) 局部進(jìn)展期胃癌病期相對(duì)較晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，其腹腔鏡手術(shù)難度較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，在選擇的進(jìn)展期胃癌病人中實(shí)施腹腔鏡手術(shù)似乎取得了不錯(cuò)的療效。一些Ⅱ期臨床試驗(yàn)，比如日本的JLSSG0901及韓國(guó)的COACT 1001臨床試驗(yàn)，均證實(shí)了進(jìn)展期胃癌行LADG是安全可行的，并且能達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃[25-26]。在此基礎(chǔ)上，中國(guó)、韓國(guó)分別開展了相關(guān)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，分別為CLASS-01及KLASS-02臨床試驗(yàn)。其中CLASS-01臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成入組并發(fā)表了短期安全性報(bào)告，證實(shí)進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)是安全的[27]。筆者認(rèn)為，腹腔鏡作為一種日益成熟的外科技術(shù)，有希望在進(jìn)展期胃癌中發(fā)揮更大的作用。

5.熱灌注治療的應(yīng)用 有些進(jìn)展期胃癌病人，即便行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)及輔助治療后，仍很快發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，其原因可能是術(shù)前已經(jīng)存在潛在的腹膜微轉(zhuǎn)移及手術(shù)操作引起的腫瘤播散[28]。在理論上，進(jìn)展期胃癌行胃癌根治術(shù)后加做腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)可殺死腹腔殘余的癌細(xì)胞，提高無病生存率。目前已有小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)展期胃癌應(yīng)用腹腔熱灌注化療可降低復(fù)發(fā)率[29-30]。尚需進(jìn)一步Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。

三、不可切除胃癌及Ⅳ期胃癌

1.轉(zhuǎn)化治療的概念及應(yīng)用 在既有的認(rèn)識(shí)中，不可完整切除的胃癌或Ⅳ期胃癌不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。隨著晚期胃癌治療經(jīng)驗(yàn)的積累，有學(xué)者提出了轉(zhuǎn)化治療的概念。轉(zhuǎn)化治療的概念為初期不可完整切除的胃癌經(jīng)過化療等輔助治療后，進(jìn)行以R0切除為目的的手術(shù)治療。Yoshida等[31]利用新的生物學(xué)特征將Ⅳ期胃癌分為四類，其中第2類為兩個(gè)以上或5 cm以上或靠近門脈系統(tǒng)的肝轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁及其他遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他器官受累，此類Ⅳ期胃癌可能是轉(zhuǎn)化治療的潛在人群。目前，一項(xiàng)國(guó)際多中心回顧性研究CONVO-GC-1正在進(jìn)行，旨在探索Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療策略。

2.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療 腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌的常見轉(zhuǎn)移方式，進(jìn)展期胃癌經(jīng)腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查后，發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的概率可高達(dá)20%，尤其是漿膜侵犯的胃癌[32]。

HIPEC利用熱療效應(yīng)及局部高濃度化療藥物來殺滅腹膜轉(zhuǎn)移癌。據(jù)報(bào)道，腹膜轉(zhuǎn)移癌經(jīng)過腹腔熱灌注化療/腹腔灌注化療，聯(lián)合系統(tǒng)化療可達(dá)到轉(zhuǎn)化治療的目的進(jìn)而進(jìn)行R0切除，而隱匿性胃癌腹腔轉(zhuǎn)移病人(P0CY1)的療效最好，其中位生存可達(dá)36.9個(gè)月，提示僅有細(xì)胞學(xué)陽性的腹膜轉(zhuǎn)移癌是轉(zhuǎn)化治療更好的適應(yīng)證[33-34]。

腫瘤細(xì)胞減滅(CRS)術(shù)聯(lián)合HIPEC是治療腹膜轉(zhuǎn)移胃癌的方法之一，在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究中，CRS+HIPEC治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人的總體中位生存期為7.9個(gè)月，其中能達(dá)到CRS評(píng)分0分或1分的病人1年、2年及5年存活率為分別為43%、18%及13%，似優(yōu)于系統(tǒng)化療，而CRS評(píng)分是預(yù)后的最關(guān)鍵因素。然而該術(shù)式亦存在手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)困難等問題，尚需更大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值[35]。

3.胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療 由于胃血液回流特點(diǎn)，肝臟亦是胃癌轉(zhuǎn)移的常見部位。在一項(xiàng)多中心回顧性研究(KSCC1302)中，納入了94例胃癌肝轉(zhuǎn)移病人，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移病灶，行手術(shù)切除、射頻消融或微波消融等治療。對(duì)于有限肝轉(zhuǎn)移病人(limited liver metastasis, LLM)，手術(shù)治療預(yù)后優(yōu)于其他Ⅳ期胃癌病人，其中位生存可達(dá)40.8個(gè)月，肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量以及原發(fā)病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是預(yù)后關(guān)鍵。該研究提示對(duì)于可切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移病人，手術(shù)治療是可以考慮的[36]。有其他研究表明，對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移病人行術(shù)前化療，對(duì)于化療有反應(yīng)的病人預(yù)后較好，可作為篩選適合手術(shù)病人的條件之一[37]。筆者認(rèn)為，對(duì)于可切除或經(jīng)轉(zhuǎn)化治療可切除的肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療會(huì)帶來生存獲益，該結(jié)論尚需更大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。

四、總結(jié)

自從Billroth成功開展胃癌手術(shù)，胃癌的外科治療已有百余年歷史。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，胃癌的外科治療從指南中的規(guī)范化治療向個(gè)體治療、精準(zhǔn)治療方向發(fā)展，對(duì)于各個(gè)分期的病人，乃至不同病理類型、分子類型病人采用不同的治療策略。在胃癌外科領(lǐng)域，集中體現(xiàn)在手術(shù)方式微創(chuàng)化、手術(shù)范圍更加精細(xì)。以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)正在逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)切除范圍亦越來越細(xì)化，在保證根治性的前提下，手術(shù)“越做越小”，盡可能保留組織及器官功能。這些變化的最終確立及落實(shí)，離不開嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床研究。只有通過這些臨床研究，確立胃癌外科更加精細(xì)、規(guī)范的治療策略，才可進(jìn)一步改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。

1 Herrero R,Park JY,Forman D.The fight against gastric cancer-the IARC Working Group report. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28:1107-1114.DOI:10.1016/j.bpg. 2014.10.003.

2 Colquhoun A,Arnold M,Ferlay J,et al.Global patterns of cardia and non-cardia gastric cancer incidence in 2012.Gut,2015,64:1881-1888.DOI:10.1136/gutjnl-2014-308915.

3 Chen W,Zheng R,Zeng H,et al.Annual report on status of cancer in China,2011.Chin J Cancer Res,2015,27:2-12. DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2015.01.06.

4 Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial.Lancet Oncol,2010,11:439-449.DOI:10.1016/S1470-2045(10)70070-X.

5 Schwarz RE,Smith DD.Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage.Ann Surg Oncol,2007,14:317-328.DOI:10. 1245/s10434-006-9218-2.

6 Karpeh MS,Leon L,Klimstra D,et al.Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients.Ann Surg,2000,232:362-371.

7 Sano T,Aiko T.New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer: revision concepts and major revised points.Gastric Cancer,2011,14:97-100.DOI:10.1007 /s10120-011-0040-6.

8 Zheng Z,Liu Y,Bu Z,et al.Prognostic role of lymph node metastasis in early gastric cancer.Chin J Cancer Res,2014,26:192-199.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2014.04.06.

9 Liu J,Yang K,Chen XZ,et al.Quality of life following laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology,2012,59:2207-2212.DOI:10.5754/hge11830.

10Misawa K,Fujiwara M,Ando M,et al.Long-term quality of life after laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer:results of a prospective multi-institutional comparative trial.Gastric Cancer，2015,18:417-425.DOI:10. 1007/s10120-014-0374-y.

11Katai H,Sasako M,Fukuda H,et al.Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer:a multicenter phase Ⅱ trial (JCOG 0703).Gastric Cancer，2010,13:238-244.DOI:10.1007/s10120-010-0565-0.

12Katai H,Mizusawa J,Katayama H,et al.Short-term surgical outcomes from a phase Ⅲ study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0912.Gastric Cancer,2016,131: S306-S310.DOI:10.1007/s10120-016-0646-9.

13Kim HH,Hyung WJ,Cho GS,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report--a phase Ⅲ multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial).Ann Surg,2010,251:417-420.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181cc8f6b.

14Kim W,Kim HH,Han SU,et al.Decreased morbidity of laparoscopic distal gastrectomy compared with open distal gastrectomy for stage Ⅰ gastric cancer: short-term outcomes from a multicenter randomized controlled trial (KLASS-01).Ann Surg,2016,263:28-35.DOI:10.1097/SLA. 0000000000001346.

15Ahn SH,Jung DH,Son SY,et al.Laparoscopic double-tract proximal gastrectomy for proximal early gastric cancer. Gastric Cancer,2014,17:562-570.DOI:10.1007/s10120-013-0303-5.

16Jung DH,Lee Y,Kim DW,et al.Laparoscopic proximal gastrectomy with double tract reconstruction is superior to laparoscopic total gastrectomy for proximal early gastric cancer.Surg Endosc,2017,98:255-259.DOI:10.1007/s 00464-017-5429-9.

17Kitagawa Y,Takeuchi H,Takagi Y,et al.Sentinel node mapping for gastric cancer: a prospective multicenter trial in Japan.J Clin Oncol,2013,31:3704-3710.DOI:10.1200/ JCO.2013.50.3789.

18Lee YJ,Jeong SH,Hur H,et al.Prospective multicenter feasibility study of laparoscopic sentinel basin dissection for organ preserving surgery in gastric cancer: quality control study for surgical standardization prior to phase Ⅲ trial.Medicine (Baltimore),2015,94:e1894.DOI:10.1097/ MD.0000000000001894.

19Hong ZL,Chen QY,Zheng CH,et al.A preoperative scoring system to predict the risk of No.10 lymph node metastasis for advanced upper gastric cancer: a large case report based on a single-center study.Oncotarget,2017,DOI:10.18632/ oncotarget.17273.

20Sano T,Sasako M,Mizusawa J,et al.Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma.Ann Surg,2017,265:277-283. DOI:10.1097/SLA.0000000000001814.

21Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med,2008,359:453-462.DOI:0.1056/NEJMoa 0707035.

22Fujita J,Kurokawa Y,Sugimoto T,et al.Survival benefit of bursectomy in patients with resectable gastric cancer: interim analysis results of a randomized controlled trial.Gastric Cancer,2012,15:42-48.DOI:10.1007/s10120- 011-0058-9.

23Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4).Gastric Cancer,2016,20:1-19.DOI:10.1007/s10120-016-0622-4.

24Primary results of a phase Ⅲ trial to evaluate bursectomy for patients with subserosal/serosal gastric cancer (JCOG1001).meetinglibrary.asco.org.http://meetinglibrary.asco.org/content/176285-195. Accessed May 24, 2017.

25Inaki N,Etoh T,Ohyama T,et al.A Multi-institutional, Prospective, Phase Ⅱ Feasibility Study of Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901).World J Surg,2015,39:2734-2741. DOI:10.1007/s00268-015-3160-z.

26Park YK,Yoon HM,Kim YW,et al.Laparoscopy-assisted versus open D2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer: results from a randomized phase Ⅱ multicenter clinical trial (COACT 1001).Ann Surg, 2017 March 15. DOI:10.1097/SLA.0000000000002168.

27Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic versus open d2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer: a randomized controlled trial.J Clin Oncol,2016,34:1350-1357.DOI:10.1200/JCO.2015.63. 7215.

28Takebayashi K,Murata S,Yamamoto H,et al.Surgery-induced peritoneal cancer cells in patients who have undergone curative gastrectomy for gastric cancer.Ann Surg Oncol,2014,21:1991-1997.DOI:10.1245/s10434-014- 3525-9.

29Saladino E,Fleres F,Mazzeo C,et al.The role of prophylactic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of serosal involved gastric cancer.Anticancer Res,2014,34:2019-2022.

30Costa WL,Coimbra FJF,Ribeiro HSC,et al.Safety and preliminary results of perioperative chemotherapy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for high-risk gastric cancer patients.World J Surg Oncol,2012,10:195.DOI:10.1186/1477-7819-10-195.

31Yoshida K,Yamaguchi K,Okumura N,et al.Is conversion therapy possible in stage Ⅳ gastric cancer: the proposal of new biological categories of classification.Gastric Cancer,2016,19:329-338. DOI:10.1007/s10120-015-0575-z.

32Glehen O,Gilly FN,Arvieux C,et al.Peritoneal carcinomatosis from gastric cancer: a multi-institutional study of 159 patients treated by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy.Ann Surg Oncol,2010,17:2370-2377. DOI:10.1245/s10434-010-1039-7.

33Ishigami H,Yamaguchi H,Yamashita H,et al.Surgery after intraperitoneal and systemic chemotherapy for gastric cancer with peritoneal metastasis or positive peritoneal cytology findings.Gastric Cancer,2017,20:128-134. DOI:10.1007/s10120-016-0684-3.

34Wu X,Li Z,Li Z,et al.Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy plus simultaneous versus staged cytoreductive surgery for gastric cancer with occult peritoneal metastasis.J Surg Oncol,2015,111:840-847. DOI:10.1002/jso.23889.

35Gill RS,Al-Adra DP,Nagendran J,et al.Treatment of gastric cancer with peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and HIPEC:a systematic review of survival, mortality, and morbidity.J Surg Oncol,2011,104:692-698. DOI:10.1002/jso.22017.

36Oki E,Tokunaga S,Emi Y,et al.Surgical treatment of liver metastasis of gastric cancer:a retrospective multicenter cohort study (KSCC1302).Gastric Cancer,2016,19:968-976. DOI:10.1007/s10120-015-0530-z.

37Li Z,Fan B,Shan F,et al.Gastrectomy in comprehensive treatment of advanced gastric cancer with synchronous liver metastasis:a prospectively comparative study.World J Surg Onc,2015,13:212. DOI:10.1186/s12957-015-0627-1.

100142 北京，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

季加孚，Email：jijiafu@hsc.pku.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.001

2017-05-28)