劉紫麟 謝杰斌 鹿飛 花霞 楊玉芹 唐錦 何勁松王攀 魏壽江 王崇樹 肖江衛(wèi)

·論 著·(胃癌專題)

胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的影響因素分析

劉紫麟 謝杰斌 鹿飛 花霞 楊玉芹 唐錦 何勁松王攀 魏壽江 王崇樹 肖江衛(wèi)

目的 探討胃癌非計(jì)劃再手術(shù)病例的臨床特點(diǎn)，總結(jié)其臨床治療與預(yù)防措施。方法 回顧分析2015年1月至2017年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科15例非計(jì)劃再手術(shù)病人的臨床資料，并與同期非再手術(shù)組452例病人臨床資料進(jìn)行對(duì)比，分析比較兩組病例的一般情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)資料的差異。結(jié)果 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為2.5%，死亡率為46.7%；非計(jì)劃再手術(shù)的原因包括十二指腸殘端漏、食管空腸吻合口漏、出血、腹腔感染、腸梗阻、切口裂開等。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與術(shù)前合并風(fēng)濕性疾病(P=0.040)、低蛋白血癥(P=0.002)、呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.016)等基礎(chǔ)疾病以及首次手術(shù)時(shí)間(P=0.045)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)(P=0.010)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(P=0.015)有關(guān)；兩組間腫瘤所在的位置、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度以及術(shù)后TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理可降低非計(jì)劃再次手術(shù)的死亡率；針對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的手術(shù)操作，預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，才能減少胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

胃癌； 胃癌根治術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 非計(jì)劃再手術(shù)

胃癌是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，已成為我國癌癥發(fā)病率和死亡率的第二位[1-2]。以手術(shù)為主的綜合治療，仍然是目前胃癌治療的主要手段[3]。隨著手術(shù)器械的改良以及胃腸外科學(xué)者對(duì)胃癌根治手術(shù)理論的完善，伴隨胃癌根治手術(shù)而來的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但仍然是胃腸外科醫(yī)生不可規(guī)避的重大課題[4-6]。及時(shí)有效的治療是降低圍手術(shù)期病死率的關(guān)鍵，但部分嚴(yán)重的并發(fā)癥仍需要再次手術(shù)干預(yù)[5,7]。本文回顧分析2015年1月至2017年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的606例胃癌根治術(shù)病人中15例非計(jì)劃再手術(shù)(30 d以內(nèi)行再次手術(shù)干預(yù))病人的臨床資料，分析胃癌非計(jì)劃再手術(shù)的影響因素、探討其臨床治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共收治并行胃癌D2根治術(shù)病人606例，其中15例病人因術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而行非計(jì)劃再手術(shù)干預(yù)。15例非計(jì)劃再手術(shù)病人均為全胃切除或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人。為確保對(duì)比的一致性，本研究去除606例病人中139例行近端胃切除、保留胃竇空腸間置雙通道術(shù)式病人。所有病人術(shù)前均行胃鏡活檢確診為胃癌，術(shù)前常規(guī)性胸片、心電圖、心臟超聲、腹部CT/MRI等輔助檢查確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、可達(dá)到手術(shù)根治且無絕對(duì)手術(shù)禁忌。

二、方法

所有病例均由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科各醫(yī)療組完成，所有主刀醫(yī)生均系有胃腸腫瘤根治術(shù)5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，手術(shù)根治原則按照日本胃癌協(xié)會(huì)《日本胃癌治療指南，2014》原則行D2或D2+淋巴結(jié)清掃[8]；腫瘤分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2010年第7版TNM分期。對(duì)比452例行全胃切除或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人(非再次手術(shù)組)與15例非計(jì)劃再手術(shù)病人(再次手術(shù)組)術(shù)前一般情況及合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后病理特征(表1、2)，分析非計(jì)劃再手術(shù)病例的臨床治療策略及轉(zhuǎn)歸情況，探討非計(jì)劃再手術(shù)的臨床相關(guān)因素及預(yù)防措施。

病人術(shù)前一般情況比較包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及術(shù)前血紅蛋白；合并基礎(chǔ)疾病包括內(nèi)分泌與代謝性疾病(如需要藥物治療的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、痛風(fēng)等)、風(fēng)濕性疾病(如需要藥物治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎)、低蛋白血癥、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病(肺部感染、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎等)。

按照前述腫瘤根治原則完成腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃后，納入病例中消化道重建方式為Roux-en-Y、Billroth Ⅱ、Billroth Ⅱ+Brawn吻合三種方式之一，具體重建方式描述如下：①Roux-en-Y重建方式，距Treitz韌帶12～15 cm處離斷空腸，近斷端空腸與距Treitz韌帶50 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，遠(yuǎn)斷端空腸與食管行食管空腸端側(cè)吻合；②Billroth Ⅱ方式，距Treitz韌帶15 cm處行空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合；③Billroth Ⅱ+Brawn吻合方式：距Treitz韌帶12 cm處空腸與與距Treitz韌帶50 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，距Treitz韌帶15 cm處行空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)前一般情況及合并基礎(chǔ)疾病情況

再次手術(shù)組與非再次手術(shù)組比較，兩組病例男女性別比例分別為10/5和248/204、平均年齡分別為(61.20±10.35)歲和(62.05±7.47)歲、BMI分別為(22.54±3.71) kg/m2和(21.15±2.63) kg/m2，術(shù)前血紅蛋白分別為(102.00±31.88) g/L和(113.00±21.32) g/L，一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病例術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病中風(fēng)濕性疾病、低蛋白血癥、呼吸系統(tǒng)疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，比較術(shù)前合并的內(nèi)分泌與代謝性疾病、心腦血管疾病差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

二、手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)情況比較

與非再次手術(shù)組相比，再次手術(shù)組病例手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，分別為(282.67±59.46) min和(253.18±46.70) min，P=0.045，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)手術(shù)病人病情分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例胃癌癌腫所在的位置、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度以及術(shù)后TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

三、非計(jì)劃再手術(shù)病例的臨床治療及轉(zhuǎn)歸結(jié)局

2015年1月至2017年5月，我院胃腸外科606例胃癌根治術(shù)病人中，15例病人行非計(jì)劃再次手術(shù)(2.5%)，其中7例在術(shù)后30 d內(nèi)死亡，8例恢復(fù)良好后出院，具體見表3。15例病人中，全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)病人8例，遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)病人7例。非計(jì)劃再次手術(shù)的原因包括十二指腸殘端漏6例次、食管空腸吻合口漏3例次、出血5例次、腹腔感染1例次、腸梗阻2例次、切口裂開1例次。再次手術(shù)處理方式有修補(bǔ)、縫合止血、腸減壓、內(nèi)鏡結(jié)扎等，術(shù)中常規(guī)行腹腔沖洗、置管引流。

表1 再次手術(shù)組與非再手術(shù)組病例術(shù)前一般情況與合并基礎(chǔ)疾病情況比較

注：“-”表示統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用Fisher確切概率計(jì)算，無特定統(tǒng)計(jì)量值。

表2 再次手術(shù)組與非再次手術(shù)組病例手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)情況比較

注：標(biāo)準(zhǔn)*項(xiàng)數(shù)據(jù)單位為“例”；“-”表示統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用Fisher確切概率計(jì)算，無特定統(tǒng)計(jì)量值。

表3 15例非計(jì)劃再手術(shù)病例的臨床治療及轉(zhuǎn)歸結(jié)局

討 論

目前，胃癌的治療仍然是以外科手術(shù)治療為核心的綜合治療[3]。胃癌手術(shù)所伴隨的并發(fā)癥尤其是圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治一直以來都是伴隨外科醫(yī)生職業(yè)生涯的重大課題，直接影響病人的康復(fù)與遠(yuǎn)期療效。

我們的數(shù)據(jù)顯示，胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率為2.5%，而非計(jì)劃再次手術(shù)病人死亡率為46.7%(7/15)。再次手術(shù)組與非再次手術(shù)組病例對(duì)比，一般情況指標(biāo)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前合并需要治療的風(fēng)濕性疾病、低蛋白血癥、呼吸系統(tǒng)疾病在一定程度上可增加病人的非計(jì)劃再手術(shù)率。有文獻(xiàn)報(bào)道[7,9-10]，合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌與代謝性疾病可增加病人術(shù)后吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥，部分嚴(yán)重病例仍然需要再次手術(shù)干預(yù)。我們的數(shù)據(jù)中并未顯示合并內(nèi)分泌與代謝性疾病在兩組比較中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能需要更大的數(shù)據(jù)樣本來進(jìn)一步證實(shí)。兩組病例術(shù)中情況及術(shù)后病理學(xué)資料比較顯示，腫瘤的部位、最大直徑、局部浸潤(rùn)深度(T)以及總的TNM分期差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；首次術(shù)前ASA分級(jí)、術(shù)后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非再次手術(shù)組相比，合并多種基礎(chǔ)疾病，必然升高術(shù)前的ASA分級(jí)，導(dǎo)致相對(duì)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生，影響病人的正常康復(fù)和遠(yuǎn)期結(jié)局。因此，合并基礎(chǔ)疾病及較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是影響病人術(shù)后恢復(fù)、增加非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。值得注意的是，再次手術(shù)組病例術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病比例明顯高于非再次手術(shù)組，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如胸腔積液、肺部感染者，更是顯著高于非再次手術(shù)組，這可能是再次手術(shù)組病例術(shù)后需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、增加再次手術(shù)組術(shù)后死亡率的又一重要原因。

15例非計(jì)劃再手術(shù)病人中，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)7例，開腹手術(shù)8例；手術(shù)方式全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃8例，遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃7例，本組數(shù)據(jù)中顯示再次手術(shù)的發(fā)生與是否腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)方式?jīng)]有明確相關(guān)性。從我們的資料來看，胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因依次為十二指腸殘端漏、出血、食管空腸吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、切口裂開，這與文獻(xiàn)報(bào)道的原因大同小異。另外，文獻(xiàn)報(bào)道胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)的原因還包括吻合口狹窄、乳糜漏、胰漏、繼發(fā)性膽囊炎、應(yīng)激性潰瘍大出血、術(shù)中其余腸管副損傷所致的遲發(fā)性穿孔、切口疝等[4-6,11-12]。

再次手術(shù)處理方式以吻合口漏修補(bǔ)、縫合止血、腸減壓、內(nèi)鏡結(jié)扎為主，術(shù)中常規(guī)行腹腔沖洗、置管引流對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)的治療尤其關(guān)鍵。以我們的經(jīng)驗(yàn)來看，非計(jì)劃再次手術(shù)的治療主要包括四個(gè)環(huán)節(jié)：①手術(shù)術(shù)中處理環(huán)節(jié)。術(shù)后早期(24～48 h以內(nèi))的出血、吻合口破裂、切口裂開、腸梗阻可以經(jīng)再次手術(shù)縫扎止血、漏口修補(bǔ)、清創(chuàng)縫合、腸排列等處理，但前提是病人具有能夠承受再次手術(shù)的身體條件，而對(duì)于本身合并心臟、呼吸系統(tǒng)等重大基礎(chǔ)疾病的病人，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生將可能是致命一擊。從表3資料我們可以看出，除確切的出血、梗阻行止血、解除梗阻治療外，仍然以腹腔沖洗、引流為主。內(nèi)鏡及介入技術(shù)的發(fā)展為部分出血或微小漏病人提供了保守治療康復(fù)的可能。我們的資料亦有1例食管空腸吻合口漏經(jīng)內(nèi)鏡夾閉漏口后康復(fù)出院的病例。對(duì)于術(shù)后超過3 d的病例，再次手術(shù)時(shí)大多因手術(shù)區(qū)域及腸管的炎性腫脹，漏口無從修補(bǔ)，此時(shí)徹底地沖洗和充分地引流決定了再次手術(shù)的成敗。②術(shù)后的針對(duì)性藥物治療。對(duì)于再次手術(shù)的病人，術(shù)后的強(qiáng)化抗感染尤為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是增加腸道菌群移位和呼吸道感染常見菌的提前預(yù)防治療可以一定程度減少感染的發(fā)生，同時(shí)烏司他丁等穩(wěn)定細(xì)胞膜藥物、生長(zhǎng)抑素或者奧曲肽等的運(yùn)用，可減少胃腸道的分泌、減少吻合口壓力、減輕炎癥反應(yīng)、防止再出血等發(fā)生。 ③強(qiáng)化的營養(yǎng)支持。根據(jù)病人的體重及應(yīng)急情況，準(zhǔn)確地計(jì)算病人糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，維持正氮平衡；一定晶體與膠體比例可減少術(shù)后創(chuàng)面滲出；維持正常的水電解質(zhì)、血糖水平、酸堿平衡。④確切的護(hù)理，包括病人靜脈通道以及引流管的護(hù)理管理、排痰管理、軀體活動(dòng)的護(hù)理可促進(jìn)病人的身心恢復(fù)、減少其他院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理可降低非計(jì)劃再次手術(shù)的死亡率；針對(duì)再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范精細(xì)化的手術(shù)操作、良好配合的外科團(tuán)隊(duì)以及新技術(shù)的開發(fā)運(yùn)用，預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，方能從源頭上減少胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

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The risk factors and clinical treatment retrospective exploration for unplanned reoperation after gastrectomy in gastric cancer patients

Liu Zilin,Xie Jiebin,Lu Fei,Hua Xia,Yang Yuqin,Tang Jin,He Jingsong,Wang Pan,Wei Shoujiang,Wang Chongshu,Xiao Jiangwei.

Department of Gastrointestinal Surgery,Institute of Hepatobiliary,Pancreas and Intestinal Disease,the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,China

Xiao Jiangwei,Email:xiaojiangwei@126.com

Objective To investigate the clinical characteristics of gastric cancer patients undergoing unplanned reoperation after gastrectomy and summarize their clinical treatment and preventive measures.Methods The clinical data of 15 patients with unplanned reoperation after gastrectomy,compared with those of 452 patients without reoperation in the same period,were analyzed retrospectively between January 2015 and May 2017 in Department of Gastrointestinal Surgery,the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College.The general clinical characteristics,comorbidities,surgery and postoperative pathology data were compared between the two groups.Results The incidence of unplanned reoperation was 2.5% and its mortality rate was 46.7%.The main causes requiring unplanned reoperation were duodenal stump leakage,esophageal jejunum anastomotic leakage,hemorrhage,abdominal infection,intestinal obstruction and incision dehiscence.Compared to the non-reoperation group,the unplanned reoperation group had a significantly longer operation time (P=0.045),severer ASA grade (P=0.010),more extensive lymph node metastasis (P=0.015) and higher ratio of comorbidities,such as rheumatic disease (P=0.040),hypoalbuminemia (P=0.002),respiratory disease (P=0.016),whereas,there was no significant difference in tumor location,tumor diameter,deep infiltration and postoperative TNM staging (P>0.05).Conclusions It is very important to detect the occurrence of complications timely and deal with them actively to reduce the mortality of unplanned reoperation.Properly preoperative preparation contraposing the risks of unplanned reoperation and standard radical resection are necessary to decrease the morbidity of complications in order to reduce the incidence of unplanned reoperation.

Gastric cancer; Radical gastrectomy; Gastrectomy; Postoperative complications; Unplanned reoperation

四川省教育廳項(xiàng)目(No. 14ZA0192)

637000 四川南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科 川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所

肖江衛(wèi)，Email:xiaojiangwei@126.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.008

2017-06-29)