谷化劍 雷紹奎 喻超 陳自力 羅俊 馮賢松

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)治療膽管結(jié)石的療效分析

谷化劍 雷紹奎 喻超 陳自力 羅俊 馮賢松

目的 探討腹腔鏡下膽道探查術(shù)、膽總管一期縫合術(shù)的臨床療效與可行性。方法 2014年2月至2017年2月收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院106例膽總管結(jié)石病人，男性44例、女性62例，年齡18～75歲，平均(46.5±15.7)歲。106例膽總管結(jié)石病人，伴或不伴膽囊結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中腹腔鏡下膽道探查膽總管一期縫合術(shù)67例，腹腔鏡下膽道探查T管引流術(shù)39例，對兩組病例手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥等進(jìn)行比較。結(jié)果 膽總管一期縫合組的手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、腹腔引流管放置時間分別為(72.8±21.0) min、(2.8±1.9) d和(5.5±2.3) d，優(yōu)于T管引流術(shù)組的(95.5±26.5) min、(5.7±1.4) d和(8.1±2.6) d(均P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時間兩組分別為(1.9±0.8) d和(2.1±0.5) d、差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組均無肝衰竭、腹腔感染、膽管殘余結(jié)石、膽道出血及穿孔，膽漏發(fā)生率T管引流術(shù)組(3例)高于膽總管一期縫合組(0例)(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)治療膽管結(jié)石是安全、可行的，病人明顯受益，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽總管結(jié)石； 腹腔鏡膽道探查術(shù)

如今，隨著微創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療器械的發(fā)展，膽道微創(chuàng)外科也迅速向縱深發(fā)展。借助于電子膽道鏡、激光碎石技術(shù)、膽道球囊擴(kuò)張技術(shù)，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療膽總管結(jié)石，甚至部分肝內(nèi)膽管結(jié)石[1-3]。腹腔鏡下膽管縫合技術(shù)的日趨成熟，以及各種免打結(jié)生物縫線的出現(xiàn)，促進(jìn)了腹腔鏡下膽總管探查膽管一期縫合技術(shù)的發(fā)展與普及。但是傳統(tǒng)的膽道探查T管引流術(shù)在某些疾病的治療中仍有重要的作用。本研究通過分析貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科106例膽總管結(jié)石，或伴肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，探討兩種術(shù)式在手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后恢復(fù)情況、病人獲益等方面的差異，進(jìn)一步為膽總管結(jié)石病人選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

資料與方法

一、一般資料

2014年2月至2017年2月收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院106例膽總管結(jié)石病人，男性44例，女性62例，年齡18～75歲，平均(46.5±15.7)歲。病程0.5～34個月，入院時表現(xiàn)為不同程度腹痛，伴或不伴黃疸、發(fā)熱，有膽囊切除或膽道手術(shù)史9例，肝功能Child-Pugh A級95例，B級11例。術(shù)前診斷見表1。106例病人根據(jù)隨機(jī)與自愿相結(jié)合的原則分別進(jìn)行腹腔鏡下膽道探查膽總管一期縫合術(shù)67例，腹腔鏡下膽道探查T管引流術(shù)39例，手術(shù)者均為同一人。

表1 106例膽總管結(jié)石病人術(shù)前診斷(例)

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查證實為膽總管結(jié)石，伴或不伴有膽囊結(jié)石；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查證實為膽總管結(jié)石，伴肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級肝管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前討論判斷膽管結(jié)石能一次取凈；③膽總管直徑>8 mm；④病人自愿選擇腹腔鏡膽道探查術(shù)；⑤無明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現(xiàn)；⑥肝功能Child-Pugh A或B級；⑦術(shù)中膽道鏡觀察Oddi括約肌無收縮與舒張功能障礙；⑧術(shù)中膽道鏡觀察肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

①膽總管結(jié)石合并復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石；②術(shù)中證實膽道結(jié)石無法一次性取凈的殘余結(jié)石病人；③嚴(yán)重膽汁淤積性肝硬化病人或肝功能Child-Pugh C級；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病人；⑤行膽腸吻合術(shù)后病人；⑥有多次上腹部手術(shù)史，術(shù)前判斷建立氣腹時風(fēng)險大。

四、治療方法

1.儀器設(shè)備 奧林巴斯電子膽道鏡CHF-V(直徑4.9 mm)，U100PLUS激光碎石機(jī)，球囊擴(kuò)張器，高彈力螺旋網(wǎng)籃，一次性使用沖洗器。

2.手術(shù)方式 采取氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，人工氣腹，腹內(nèi)壓13 mmHg，“四孔法”放置Trocar及腹腔鏡器械，游離腹腔粘連，探查肝十二指腸韌帶及膽總管直徑、局部炎癥情況，解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈與膽囊管，可吸收生物夾夾閉離斷，切除膽囊。解剖肝十二指腸韌帶，游離膽總管前壁，根據(jù)結(jié)石大小，在膽總管十二指腸上段前壁切開前壁l～2 cm，置入膽道鏡由上而下探查膽道，觀察結(jié)石大小、部位、數(shù)量以及膽管黏膜炎癥程度、Oddi括約肌收縮與舒張功能等。利用取石網(wǎng)籃、激光碎石等取出膽總管內(nèi)結(jié)石，膽道鏡反復(fù)檢查證實無殘余膽總管結(jié)石，膽總管一期縫合組用4-0免打結(jié)可吸收線連續(xù)縫閉切開的膽總管前壁，T管引流術(shù)組置入20號T管后用4-0免打結(jié)可吸收線連續(xù)與間斷縫閉膽總管前壁，T管長臂由右上腹引出。囑病人術(shù)后約30 d返院行T管造影，證實無膽管狹窄與殘余結(jié)石后，拔出T管。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組病例手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后住院天數(shù)等。

六、隨訪

106例病人均按囑托定期門診復(fù)診與電話隨訪，到目前隨訪了1個月～2.5年，平均16個月，了解有無黃疸、發(fā)熱、腹痛及影響生活的其他臨床表現(xiàn)，觀察肝功能與腹部影像學(xué)檢查的變化，帶T管病人拔出T管之前常規(guī)行T管膽道造影以排除膽管殘余結(jié)石或膽管狹窄。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS(17.0版)統(tǒng)計軟件分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組間手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況比較

手術(shù)時間、腹腔引流管拔出時間、術(shù)后住院天數(shù)，膽總管一期吻合術(shù)組優(yōu)于膽道T管引流術(shù)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后肛門排氣時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

二、術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組病例均無肝衰竭、腹腔感染、膽管殘余結(jié)石、膽道出血及穿孔；根據(jù)膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，膽總管一期縫合組無膽漏發(fā)生，T管引流術(shù)組出現(xiàn)3例膽漏，膽漏量25～100 ml/d，經(jīng)3～5 d腹腔引流后治愈，1例在術(shù)后27 d出現(xiàn)T管不慎拔出，到醫(yī)院就診時T管竇道已閉合，經(jīng)觀察無膽汁性腹膜炎等表現(xiàn)，T管引流術(shù)組拔出T管之前均行T管造影證實無膽管狹窄及殘余結(jié)石。

表2 106例膽總管結(jié)石病人手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況±s)

三、遠(yuǎn)期療效觀察

隨訪至今(平均16個月)，106例病人中失訪9例，隨訪病人的治療效果優(yōu)良率為100%[5]，無影響生活質(zhì)量的臨床癥狀，無膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

膽總管探查T管膽道引流術(shù)可有效引流膽汁和降低膽道壓力，可為術(shù)后處理膽管殘余結(jié)石等問題提供途徑，是治療膽總管結(jié)石或膽道探查術(shù)的經(jīng)典術(shù)式[5-6]。但T管的留置會影響病人術(shù)后恢復(fù)，膽汁、電解質(zhì)長期大量丟失可引起水電解質(zhì)失衡、厭食、消化功能紊亂，不利于病人恢復(fù)，長期腹部引流管影響病人生活質(zhì)量，增加病人痛苦；長期膽道T管可引起Oddi括約肌功能下降或喪失，十二指腸液則反流入膽總管，引起反流性膽管炎；T管作為一異物長期置入膽管，會引起膽管結(jié)石再生及刺激管壁增厚或纖維化；生活中可不慎拔出T管，或在正常拔出T管時若竇道形成不理想也會引起膽汁性腹膜炎而危及生命[7-9]。文獻(xiàn)報道因T管發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率為4%～16.4%[10]。

縫合膽管時，以往因縫線材質(zhì)較差，縫合粗糙，時常有在針眼處滲漏膽汁。如今，腹腔鏡下膽管縫合技術(shù)的日趨成熟，各種免打結(jié)生物縫線的出現(xiàn)，腹腔鏡下縫合膽管變得容易，促進(jìn)了腹腔鏡下膽總管探查膽總管一期縫合技術(shù)的發(fā)展與普及，也大大減少了膽漏的發(fā)生率[11]。

本組研究中，膽道探查、膽總管一期縫合病例在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、腹腔引流管放置時間均優(yōu)于膽道探查T管引流術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥中兩組在肝衰竭、腹腔感染、膽管殘余結(jié)石、膽道出血及穿孔之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T管引流術(shù)組出現(xiàn)3例膽漏，考慮為腹腔鏡下縫合膽管時操作不理想，術(shù)后膽汁沿T管短臂滲出所致，膽漏量最多為100 ml,在3～5 d后治愈，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，膽管一期縫合組未出現(xiàn)膽漏病例，這一結(jié)果說明膽管一期縫合術(shù)與膽管內(nèi)放置T管均能給病人帶來較大的獲益，在操作上膽管內(nèi)T管置入與縫合較膽管一期縫合技術(shù)要求高。

任何一種術(shù)式都不能解決所有的問題，對于膽道探查術(shù)后膽總管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證，我院肝膽外科的經(jīng)驗總結(jié)是：膽管結(jié)石已取凈、膽總管直徑8 mm以上、膽總管壁充血水腫不明顯、膽道鏡觀察Oddi括約肌舒張與收縮功能正常(不強(qiáng)求膽道鏡末端一定要通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸)，滿足以上條件可行膽總管一期縫合，我中心常用4-0可吸引免打結(jié)縫線或4-0微喬線連續(xù)縫合。當(dāng)有以下情況時，我中心視為膽總管一期縫合的禁忌證：膽總管內(nèi)結(jié)石未取凈、化膿性膽管炎、膽管壁明顯水腫、膽總管下端明顯狹窄、膽總管直徑細(xì)小(小于8 mm)縫合后可能引起膽管狹窄，當(dāng)出現(xiàn)以上情況，應(yīng)選擇膽道T管引流術(shù)會更安全。

本研究雖然剔除了中轉(zhuǎn)開腹的病人，但這部分病人在術(shù)前作了詳細(xì)的術(shù)前討論，中轉(zhuǎn)開腹的首要原因是膽管結(jié)石難于一次性取凈，而中轉(zhuǎn)開腹能取出這部分結(jié)石，又避免殘余結(jié)石在術(shù)后可能引起急性膽管炎或加重肝功能損害等，故而選擇及時中轉(zhuǎn)開腹；其次原因是膽管局部炎癥重，或膽總管直徑比術(shù)前評估還要細(xì)，可致膽總管一期縫合或放置T管困難，進(jìn)而中轉(zhuǎn)開腹。

目前，國內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石的比例仍在增加，約占60%～70%，影響病人的生命和健康[12-13]。鑒于復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石有較高的術(shù)后殘余率，本研究病例中有18例Ⅰ、Ⅱ級肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，在腹腔鏡技術(shù)下，配合激光碎石、球囊擴(kuò)張技術(shù)以及網(wǎng)籃反復(fù)取石，使這部分病人明顯受益，獲得滿意療效，因此，部分肝內(nèi)膽管結(jié)石也可視作腹腔鏡下膽道探查術(shù)的適應(yīng)證之一。

總之，膽道外科進(jìn)入了微創(chuàng)外科時代，腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽總管一期縫合術(shù)避免了T管引流術(shù)引起的一系列不良結(jié)果，同時體現(xiàn)了膽道外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，對膽總管結(jié)石病人的治療效果顯著，也是安全可行的，使病人明顯受益，值得臨床上推廣。把握好手術(shù)方式的適應(yīng)證，腹腔鏡下膽道探查術(shù)后無論是采取膽總管一期縫合還是放置T管，均能使膽總管結(jié)石或部分肝內(nèi)膽管結(jié)石病人獲得顯著療效，可保持Oddi括約肌的完整性，可“一步法”處理膽囊結(jié)石，術(shù)中膽管內(nèi)放T管為二期膽道取石作準(zhǔn)備[14-15]。腹腔鏡下膽道探查術(shù)雖有難度，但加強(qiáng)對腹腔鏡與膽道鏡使用規(guī)范與技術(shù)的培訓(xùn)，此技術(shù)可普及到基層醫(yī)院，令廣大病人受益。

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The effect of laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones

Gu Huajian*, Lei Shaokui, Yu Chao, Chen Zili, Luo Jun, Feng Xiansong.

*Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medical College, Guiyang 550002, China

Feng Xiansong, Email:guhuajian_wh@163.com

Objective To investigate the therapeutic effects of laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones.Methods There were 106 cases of common bile duct stones with or without gallstones and intrahepatic stones. Sixty-seven cases underwent laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis, and 39 cases were given T-tube drainage in laparoscopic choledochotomy. The perioperative complications and postoperative recovery of the surgical methods were evaluated.Results The primary duct closure group had shorter operative time, quicker postoperative intestinal exhaust time and shorter abdominal cavity drainage tube placement time than the T-tube drainage group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of hepatic failure, intra-abdominal infection, residual gallstone, biliary tract bleeding and perforation between two groups. The incidence of biliary leakage was higher in the T-tube drainage group (3 cases) than in the primary duct closure group (0).Conclusions The laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones is safe, feasible, and suitable for clinical practice.

Common bile duct stones; Laparoscopic bile duct exploration

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院博士科研啟動基金項目(20140430)

550002 貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科(谷化劍、喻超、陳自力、羅俊)；貴州省翁安縣人民醫(yī)院普外科(雷紹奎)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科(馮賢松)

馮賢松，Email:guhuajian_wh@163.com

R657.4+2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.014

黃志強(qiáng).新世紀(jì)的膽道外科.臨床外科雜志,2004,12:12-14.

10.3969/j.issn.1005-6483.2004.01.006.

2017-04-17)