李業(yè)云 彭泉 張明金 趙成功

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合膽囊切除15例臨床分析

李業(yè)云 彭泉 張明金 趙成功

目的 探討腹腔鏡下同時行直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)及膽囊切除術(shù)的可行性及臨床療效。方法 回顧性分析2014年6月至2016年6月，解放軍第一〇五醫(yī)院胃腸外科行腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中同時行膽囊切除術(shù)的15例病人臨床資料。結(jié)果 所有病人均順利行腹腔鏡下手術(shù)，平均手術(shù)時間為(185±25.4) min，術(shù)中出血量為(45.8±20.0) ml，淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為(12.5±4.5)枚，術(shù)后1～4 d排氣，病人排氣后即開始進食流質(zhì)，平均住院時間為(11.6±5.3) d。術(shù)后隨訪3～26個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病人。術(shù)后有1例病人出現(xiàn)吻合口瘺，予以雙套管沖洗后愈合。術(shù)后3例病人出現(xiàn)油膩飲食后飽脹不適感，均在3個月內(nèi)癥狀緩解。結(jié)論 對符合指征的病人同時行直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)及膽囊切除術(shù)是安全、可行的，在臨床上值得推廣。

結(jié)直腸癌； 直腸切除術(shù)； 乙狀結(jié)腸切除術(shù)； 膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡

結(jié)、直腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤，國內(nèi)的發(fā)病率雖然較低，但呈逐年升高趨勢。其病因與飲食習(xí)慣、遺傳因素、大腸腺瘤病及腸道炎癥有關(guān)。有研究表明，膽囊結(jié)石與結(jié)直腸癌存在相關(guān)性，可能會增加后者的發(fā)生率[1-2]，我們在臨床工作中也常發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌合并膽囊結(jié)石的病人。對于結(jié)直腸癌及需要外科干預(yù)的膽囊結(jié)石，手術(shù)是目前首選的治療手段。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，符合加速康復(fù)外科理念。現(xiàn)將我院胃腸外科自2014年6月至2016年6月完成的15例腹腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合膽囊切除的治療體會匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病人15例，男性9例，女性6例。年齡48～67歲，平均54歲。病例選擇標準：①術(shù)前腸鏡及病理檢查明確為直腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；②胸片、腹及盆腔超聲和全腹部CT檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯肝臟、脾臟、胰腺、腎臟及輸尿管；③無腹腔鏡手術(shù)操作禁忌證；④病人有反復(fù)右上腹痛發(fā)作病史，同時彩超檢查明確有膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚，病人有治療意愿且無保留膽囊的需求。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方式均采用腹腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+膽囊切除術(shù)。采用五孔法，臍下緣置入10 mm Trocar放置30o斜面鏡頭，左、右臍上3～5 cm腹直肌外緣及左下腹反麥氏點處置入5 mm Trocar放置抓鉗，右下腹麥氏點位置放置10 mm Trocar作為主操作孔(圖1)。首先行直腸、乙結(jié)腸狀結(jié)腸癌的手術(shù)，切除腸管及系膜，手術(shù)步驟及質(zhì)量控制參照文獻[3-4]。膽囊切除時將鏡頭向上，將臍上兩處Trocar作為操作孔，解剖膽囊三角后，分別離斷膽囊動脈、膽囊管，逆行切除膽囊。切除標本自左下腹Trocar孔延長切口取出，并通過此小切口輔助完成腸管吻合或造瘺。盆腔留置引流管1根自右下腹Trocar引出。

圖1 手術(shù)采用五孔法,右下腹10mmTrocar為主操作孔,術(shù)后引流管即自此孔引出,也可作為切除膽囊的觀察孔;左下腹5mmTrocar可適當延長,作為造瘺口或輔助切口;臍下藍色Trocar孔在直腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)時作為觀察孔,并可作為切除膽囊的主操作孔

三、觀察指標

結(jié) 果

所有病人均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，其中膽囊切除聯(lián)合乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)4例，聯(lián)合直腸癌根治術(shù)11例。術(shù)后直腸、乙狀結(jié)腸癌病理：高分化腺癌1例，中分化腺癌9例，低分化腺癌5例；膽囊切除標本病理均符合膽囊慢性炎癥改變，內(nèi)含結(jié)石。平均手術(shù)時間為(185.0±25.4) min，術(shù)中出血量為(45.8±20.0) ml，淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為(12.5±4.5)枚，術(shù)后1～4 d排氣，病人排氣后即開始進食流質(zhì)，平均住院時間為(11.6±5.3) d。術(shù)后1例病人出現(xiàn)腸管吻合口瘺，將腹腔引流管改為雙套管沖洗后自行愈合，無膽漏病人。術(shù)后隨訪3～26個月，無失訪病例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移病人，也無肝內(nèi)膽管或膽總管結(jié)石病人，術(shù)后3例病人出現(xiàn)油膩飲食后飽脹不適感，均在3個月內(nèi)癥狀緩解。

討 論

直腸、乙狀結(jié)腸癌是發(fā)病率及死亡率均較高的惡性腫瘤，其病因主要與遺傳因素、生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)。此外，一些疾病如高血壓、糖尿病也與腸癌發(fā)病存在相關(guān)性[5]，而結(jié)直腸腫瘤由于會造成腸腔梗阻，可間接引起膽道系統(tǒng)的壓力變化，所以結(jié)、直腸癌病人如合并膽囊結(jié)石，其術(shù)前及術(shù)后近期的膽區(qū)疼痛發(fā)生率也會增加[6-9]。

直腸、乙狀結(jié)腸癌的治療首選手術(shù)切除，腹腔鏡下手術(shù)具有美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，符合加速康復(fù)的理念。越來越多的證據(jù)表明，腹腔鏡下的直腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)可以和開放手術(shù)達到相同的根治效果和長期療效，而且隨著器械和操作技巧的進步，手術(shù)安全性也可以得到保障[10-12]。對于低位直腸癌，由于腹腔鏡下良好的解剖顯露，還可以達到比開放手術(shù)更佳的治療效果[13-14]。

膽囊結(jié)石的治療目前尚有保膽取石及切除膽囊之爭，焦點在于保留膽囊后的結(jié)石復(fù)發(fā)問題和切除膽囊后的術(shù)后并發(fā)癥問題[15]。由于目前評價膽囊功能的檢查和保膽取石的適應(yīng)證臨床上尚無統(tǒng)一的標準，我們在告知病人兩者的利弊后，除非病人有強烈的保膽意愿，一般均采用切除膽囊的治療方法。在我們的病例中，有3例病人術(shù)后出現(xiàn)短期內(nèi)的油膩飲食后飽脹不適感，可能與術(shù)前病人膽囊功能較好，術(shù)后需要時間代償有關(guān)。

由于目前普外科的分科逐漸細致，許多醫(yī)院建立了胃腸外科、肝膽外科、微創(chuàng)外科，在各?？剖中g(shù)逐漸精湛的同時，難免忽略其他專科的疾病，許多合并多種疾病的病人常需要多次住院，多次手術(shù)，難免增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。既往對于腹腔不同象限的疾病，難以或無法通過一個切口解決全部問題，所以需要二次手術(shù)或另取切口，而目前隨著腔鏡器械及手術(shù)者操作水平的提高，腹腔內(nèi)的疾病基本上已無“死角”[16]。在右半結(jié)腸、橫結(jié)腸及左半結(jié)腸的惡性腫瘤，由于腔鏡下操作都會面向病人頭端，一般無需特別調(diào)整Trocar就可以一并切除膽囊。而直腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)由于主要面向足端操作，常規(guī)的Trocar位置都是利于盆腔的解剖，但是通過術(shù)前設(shè)計及術(shù)中微調(diào)，可以在直腸、乙狀結(jié)腸癌的手術(shù)同時切除膽囊。根據(jù)病人的體型，是否需要造瘺等因素，術(shù)前對Trocar的位置預(yù)標記，在建立氣腹及置入觀察鏡后，再對Trocar的位置進行微調(diào)，以方便行左下腹及右上腹的操作。術(shù)中可根據(jù)具體情況，在分離膽囊三角時，可將頭側(cè)兩處5 mm Trocar孔作為操作孔，需要上夾離斷膽囊管或膽囊動脈時，可將右下腹Trocar孔或臍部Trocar孔作為操作孔，此時只需將鏡頭在兩孔間互換位置即可。如果術(shù)者有經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗，在手術(shù)過程中就會更加順暢。

在腔鏡下的直腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)中行膽囊切除，可以同時解決病人兩種疾病，符合“以人為本”理念，可以避免二次入院，減輕病人的手術(shù)打擊及經(jīng)濟負擔(dān)。通過術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中微調(diào)，在手術(shù)操作及病人術(shù)后恢復(fù)上也是安全、可行的，對符合指征的病人可以推廣。

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Laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer: a clinical analysis on 15 cases

Li Yeyun, Peng Quan, Zhang Mingjin, Zhao Chenggong.

Department of General Surgery, the 105th Hospital of PLA, Hefei 230031, China

Zhao Chenggong, Email:zcg105@ sohu.com

Objective To explore the clinical value of laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer.Methods The clinical data of 15 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer from June 2013 to June 2016 were analyzed retrospectively.Results All the patients underwent the operations successfully. The mean operation time was 185±25.4 min and mean intraoperative blood loss was 45.8±20.0 mL. The number of dissected lymph nodes was 12.5±4.5. Flatus time was 1-4 days after operation. The postoperative hospital stay was 11.6±5.3 days. There was no tumor recurrence or distant metastasis during a follow-up period of 3-26 months. Anastomotic leakage occurred in 1 case and was cured by conservative treatment. Three patients felt bloated after a heavy fatty or greasy meal, and symptoms disappeared within 3 months after operation.Conclusions Laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer is a feasible procedure with minimal trauma, low morbidity and quick recovery of patients. Therefore it is worthy of clinical application.

Colorectal cancer; Rectal resection; Sigmoidectomy; Cholecystectomy; Laparoscopic

230031 合肥，解放軍一〇五醫(yī)院普通外科胃腸組

趙成功，Email:zcg105@sohu.com

R735.3+4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.019

?漢華,張萬廣.腹腔鏡在腹部外科診治中的應(yīng)用價值.腹部外科,2016,29:52-54.

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.014.

2017-02-20)