黃強 楊驥 邵成頌 林先盛 謝放 劉臣海 汪超 呂向微

·論 著·(臨床實踐)

全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)20例分析

黃強 楊驥 邵成頌 林先盛 謝放 劉臣海 汪超 呂向微

目的 探討全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的可行性及療效。方法 回顧性分析自2016年1月至2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院膽胰外科收治并行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)病人圍手術(shù)期的臨床資料，其中男性10例，女性10例，年齡25～71歲，平均年齡為(56.2±12.4)歲，分析手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果 20例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，其中手術(shù)平均時間為(645.0±139.9) min；本組病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率為30.0%(6/20)，其中A級胰瘺4例(20.0%)，B級胰瘺2例(10.0%)；術(shù)后胃排空延遲病人為5例(25.0%)，其中A、B、C級分別為：3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)；術(shù)后膽瘺1例(5.0%)；術(shù)后消化道出血病人2例(10.0%)?？偛l(fā)癥發(fā)生例數(shù)為6例(30%)。結(jié)論 完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)時間較快，創(chuàng)傷小等特點，隨著經(jīng)驗的積累，未來值得推廣。

腹腔鏡; 胰十二指腸切除術(shù); 胰瘺; 膽瘺; 胃排空延遲

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是壺腹部常見占位和其他相關(guān)疾病(如慢性胰腺炎、腫塊性胰腺炎等)的外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的治療術(shù)式[1-3]。自從Whipple等[4]于1935年在1例十二指腸壺腹部腫瘤病人治療中開創(chuàng)了Whipple術(shù)式，隨后有了Child術(shù)式等。PD手術(shù)因其手術(shù)切除器官較多，切除后消化道重建較復(fù)雜，是肝膽外科最大的手術(shù)之一，因此PD手術(shù)的常規(guī)開展已成為國內(nèi)外大型胰腺中心標(biāo)志。

近年來，隨著外科學(xué)以及醫(yī)療器械的發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為了一種趨勢，漸漸的被外科醫(yī)生所接受，微創(chuàng)手術(shù)因其可以增加病人的滿意度、減少病人術(shù)后疼痛、縮短住院時間等特點被廣大的外科醫(yī)生認(rèn)同[5-6]。腹腔鏡胃癌、結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為胃腸外科常規(guī)手術(shù)，然而，由于膽總管下段、十二指腸以及鉤突區(qū)域的解剖關(guān)系復(fù)雜和PD手術(shù)的風(fēng)險較大，全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的發(fā)展相對滯后，近年來，隨著腔鏡技術(shù)以及外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，LPD漸漸在國內(nèi)外開展[7-9]。為了進(jìn)一步明確LPD的應(yīng)用前景以及可行性，遂將我科自2016年1月至2016年12月收治并完成LPD的20例病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年1年間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院膽胰外科收治并行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人48例，其中腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy, LAPD)病人28例，LPD病人20例，所有病人臨床資料均完整。LPD組病人20例，其中男性10例，女性10例，年齡25～71歲，平均年齡(56.17±12.36)歲，所有納入病人均在術(shù)前影像學(xué)檢查中明確為壺腹部周圍腫瘤(十二指腸乳頭占位，膽總管下段占位，胰頭占位等)，且腫瘤大小術(shù)前CT檢查顯示在2 cm以內(nèi)，且無手術(shù)禁忌證，均有行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)指征，其中術(shù)前合并黃疸病人7例，術(shù)前腫瘤指標(biāo)CA19-9增高病人11例，術(shù)前CA242增高病人7例。所有手術(shù)病人術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)溝通并談話，家屬簽署知情同意書。LAPD組與LPD組的術(shù)前一般情況及術(shù)后病理情況詳見表1、2。

二、手術(shù)指征及手術(shù)方法

1.手術(shù)指征 所有病人的均在術(shù)前行常規(guī)行影像學(xué)檢查(CT增強及MRI)，必要時行十二指腸鏡檢查明確，結(jié)果表明腫瘤(占位)位置位于胰頭十二指腸壺腹部病灶局限(大小在2 cm以內(nèi))，或者十二指腸乳頭及膽總管下段占位，無門靜脈截斷，且腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍無軟組織包裹，下腔靜脈與腹主動脈間未見腫大淋巴結(jié)陰影。術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，無腹水，肝功能良好(Child-Pugh分級在B級或以上)。術(shù)前無呼吸、心血管疾病等手術(shù)禁忌。7例術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人中，1例病人總膽紅素>500 μmol/L，對于總膽紅素>500 μmol/L病人予以內(nèi)鏡下支架置入減黃治療，其余病人術(shù)前均正規(guī)予以保肝治療后行手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法 兩組病人均首先探查可在腹腔鏡下切除，如無法切除遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(本組未納入此類病例)，在探查后常規(guī)在腹腔鏡下完成標(biāo)本切除。

(1)標(biāo)本切除方法：麻醉滿意后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下置入10 mm Trocar放置腹腔鏡作觀察孔，于左側(cè)及右側(cè)鎖骨中線臍上做12 mm Trocar孔，左右側(cè)腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar孔，其中左側(cè)鎖骨中線臍上為主操作孔，其余三孔作為輔操作孔。常規(guī)探查腹腔后，打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，逐步超聲刀向右分離至胃網(wǎng)膜右血管，將胃上提暴露出胰腺，分別游離胰腺上下緣，并解剖肝十二指腸韌帶，貫穿胰后隧道，離斷胃，行Kocher切口，完全游離十二指腸，距十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)下方10 cm離斷空腸，將近端空腸和十二指腸從系膜血管后方拖至右側(cè)，超聲刀仔細(xì)分離腸系膜上動靜脈及胰十二指腸下血管的分支，并用超聲刀完整切除胰腺鉤突組織并清掃此處脂肪纖維組織，距離膽囊管上方1 cm處離斷膽總管，完成標(biāo)本切除。

(2)重建方法：對于LAPD病人，在標(biāo)本切除后，于上腹部正中取10 cm切口，取出標(biāo)本后直視下分別胰腸、膽腸及胃腸吻合；對于LPD病人，在標(biāo)本切除后，在全腔鏡下行消化道重建，重建順序為胰腸吻合(胰管空腸黏膜吻合)、膽腸吻合、胃腸吻合。

兩組病人在吻合結(jié)束后，于右上腹文氏孔旁膽腸吻合口下方和左上腹胰腸吻合口旁分別置入可沖洗和負(fù)壓吸引的雙套管2根。所有病例均在胰腸吻合時常規(guī)放入胰管支撐架和胃腸吻合時常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管(用于進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng))，未置入膽道支撐管。

表1 兩組病人的一般情況比較

注：ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。GGT.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；IgG4.免疫球蛋白G4亞類；CA19-9:癌抗原19-9；CEA.癌胚抗原;CA242.癌抗原242

表2 術(shù)后病理檢查情況(例)

標(biāo)本切除后，給予家屬過目，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行病理學(xué)檢查。

3.術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo) 兩組病人術(shù)中觀察記錄指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況(輸注紅細(xì)胞，血漿)、術(shù)中胰腺質(zhì)地的軟硬、術(shù)中胰管直徑(結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查以及術(shù)中測量)等。術(shù)后觀察指標(biāo)為：術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括胰瘺以及分級、膽瘺、胃排空延遲以及分級(delayed gastric emptying，DGE)、出血、腹腔感染/膿腫、住院費用、術(shù)后引流管引流液淀粉酶情況、術(shù)后胃管及鼻腸管拔除時間等

(1)本研究中胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2005年國際胰瘺研究組(ISGPF)[10]制定的胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)后3 d或以后腹腔引流液淀粉酶含量為正常血清值上限3倍以上定義為術(shù)后胰瘺，按照其標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C三級。

(2)胃排空延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國際胰腺外科研究組(ISGPS)于2007年制定的胃排空延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，定義如下：手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)以下情況之一者，在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素的前提下，可診斷為術(shù)后胃排空延遲：①術(shù)后需置胃管時間超過3 d；②拔管后因嘔吐等原因再次置管；③術(shù)后7 d仍不能進(jìn)食固體食物。

(3)其他：術(shù)后膽瘺、出血、腹腔感染及膿腫的定義按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組定義為診斷標(biāo)本[12]。所有數(shù)據(jù)收集詳細(xì)，定義客觀，并采用雙人審核方式收集。

三、術(shù)后隨訪

對所有病人，術(shù)后均經(jīng)常規(guī)門診隨訪，并記錄相關(guān)術(shù)后隨訪資料。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用IBM SPSS(18.0版)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，LAPD組與LPD組間的計量資料的比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料的檢驗采用卡方檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)病人48例，均由同一術(shù)者完成，其中行LPD病人20例，無一例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，LAPD組與LPD組手術(shù)平均時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LAPD組與LPD組在術(shù)中出血量、術(shù)中輸注紅細(xì)胞上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人的術(shù)中胰管直徑以及胰腺質(zhì)地的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組的術(shù)中、術(shù)后情況的比較詳見表3、表4。LAPD組術(shù)后住院時間為(23.0±10.1) d，住院費用為(6.3±4.2)萬元，LPD組術(shù)后住院時間為(25.0±9.3) d，住院費用為(7.0±4.4)萬元，兩組以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

二、LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

根據(jù)ISGPF的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，20例病人術(shù)后，共有6例病人發(fā)生胰瘺(30%)，其中A級胰瘺4例(20%)，B級胰瘺2例(10%)，所有LPD組病人中術(shù)后均未出現(xiàn)C級胰瘺。對于術(shù)后胰瘺病人治療方案是：保持引流管引流通暢，同時根據(jù)情況使用止血藥物及抑制胰腺胰酶分泌藥物(奧曲肽)，所有胰瘺病人均經(jīng)過保守治療成功，與同期LAPD組病人的胰瘺情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)ISGPF胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，LPD組病人術(shù)后第3天左右兩側(cè)腹腔引流液淀粉酶平均值分別為(563.4±429.2) U/L、(291.4±201.2) U/L，LAPD組術(shù)后第3天的左腹腔引流液淀粉酶平均值分別為(407.1±387.9) U/L、(231.4±317.8) U/L,兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

LPD組病人術(shù)后發(fā)生膽瘺1例(5%)，在保證引流管通暢及營養(yǎng)支持治療，保守治療后順利出院。根據(jù)ISGPS的DGE診斷標(biāo)準(zhǔn)，LPD組病人發(fā)生胃排空延遲病人5例(25.0%)，其中A、B、C級分別為：3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)。對于A級胃排空延遲病人我中心采用促進(jìn)胃動力藥物及病人心理疏導(dǎo)后，均恢復(fù)良好，對于B級、C級胃排空延遲病人，通過延長靜脈腸外營養(yǎng)、鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)和保證腹腔無積液等治療后，均獲得成功，順利出院。其中術(shù)后胃管拔除時間為(8.2±6.2) d，術(shù)后鼻腸營養(yǎng)管拔除時間為(14.8±7.1) d，與LAPD組相比，兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LPD組病人出現(xiàn)腹腔感染病人2例(10.0%)，出現(xiàn)胸腔積液及肺部感染病人各3例(15.0%)，均經(jīng)過加強營養(yǎng)，適當(dāng)使用抗生素治療后痊愈出院。本組出現(xiàn)消化道出血病人2例(10.0%)，均為胃腸吻合口出血，在予以加強靜脈用制酸劑以及止血藥物后恢復(fù)良好。LPD組病人未出現(xiàn)死亡病例，LPD組病人的總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為6例。兩組術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪至今LPD組未出現(xiàn)死亡以及轉(zhuǎn)移病人，所有病人恢復(fù)良好。

表3 兩組病人術(shù)中相關(guān)情況

注：RBC.紅細(xì)胞；FFP.新鮮冰凍血漿

表4 兩組術(shù)后情況比較

討 論

至21世紀(jì)以來，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，帶來了外科學(xué)技術(shù)，特別是高清腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，帶來的是外科手術(shù)學(xué)的改革，傳統(tǒng)的胃腸道手術(shù)現(xiàn)已被腹腔鏡技術(shù)所代替，但是胰十二指腸切除術(shù)的腹腔鏡下操作，發(fā)展較為緩慢，LPD手術(shù)要求手術(shù)操作者具有高超的腹腔鏡技術(shù)以及嫻熟的開放胰腺手術(shù)經(jīng)驗[13]，在早期外科醫(yī)生可選擇合適病人進(jìn)行腔鏡下切除[14]，在開放下進(jìn)行重建，對此我科在開展完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)前期做了大量的工作，并先行采用腹腔鏡輔助切除+開腹手術(shù)吻合方式開展，在獲得相當(dāng)?shù)牟僮鹘?jīng)驗后[15]，于2016年完成了20例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，通過分析20例LPD病人圍手術(shù)期資料發(fā)現(xiàn)：本組病人術(shù)后胰瘺發(fā)生率為30.0%，其中A級胰瘺4例(20.0%)，B級胰瘺2例(10.0%)、術(shù)后DGE病人為5例(25.0%)，其中A、B、C級分別為3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)，術(shù)后膽瘺1例(5.0%)，術(shù)后消化道出血病人2例(10.0%)，總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為6例，與同時期LAPD病人相比，兩組之間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本文資料顯示:LPD組相對于LAPD組，僅手術(shù)時間較長，這是由于術(shù)中需要在全腹腔鏡下完成切除后胰腸、膽腸吻合及消化道的重建，手術(shù)時間較長，且術(shù)中由于手術(shù)時間較長，術(shù)中輸注血漿量相對較多。但兩組的術(shù)后并發(fā)癥以及其他指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。且LPD組與LAPD組的術(shù)后住院時間均較同時期我科開展的開腹胰十二指腸切除術(shù)短，這凸顯了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本文報道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與美國約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院Cameron教授報道的術(shù)后并發(fā)癥相仿[1]。

本研究中，LPD組病人的手術(shù)時間相對于LAPD以及傳統(tǒng)開放胰十二指腸切除術(shù)時間較長，手術(shù)時間為300～780 min(5～13 h)，平均手術(shù)時間為(645.0±139.9) min [(10.8±2.3) h]，這主要是因為手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)中涉及到腔鏡下縫合較多，占用手術(shù)時間，說明開始開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的難度較大，LPD的學(xué)習(xí)曲線較長。Gumbs等[16]統(tǒng)計了1994～2010年所有文獻(xiàn)報道的285例LPD病人，平均手術(shù)時間為371 min，相比于傳統(tǒng)PD病人手術(shù)時間仍然較長，但隨著腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累以及學(xué)習(xí)曲線的積累，手術(shù)時間會逐漸的縮短，有研究表明：LPD的手術(shù)曲線平均在50例以上[17-20]。因此在開始的一段病例中可能會時間延長，但本研究中LPD病人的術(shù)后并發(fā)癥并不增加，病人術(shù)后的生活質(zhì)量較高，恢復(fù)較快。

PD作為腹部外科最大的手術(shù)，我們認(rèn)為在初期開展該項手術(shù)需注意以下幾點：①對于手術(shù)病例的選擇：初期開展LPD時應(yīng)盡量選擇壺腹部以及十二指腸乳頭占位的病人進(jìn)行，該類病人病灶小，并伴有胰膽管的明顯擴(kuò)張，病灶未合并血管侵犯，手術(shù)操作難度較小，便于LPD的實施，在LPD的學(xué)習(xí)曲線經(jīng)過后，可常規(guī)開展胰頭、鉤突等難度較大的手術(shù)[13,21]；②一個訓(xùn)練有素的手術(shù)團(tuán)隊在初期LPD的開展尤為重要，團(tuán)隊需克服腹腔鏡手術(shù)的視覺改變，立體感和觸感消失等特點，因此團(tuán)隊更要有協(xié)作精神，需要耐心的完成手術(shù)；③開展LPD手術(shù)時，需要有熟練的開放PD的經(jīng)驗，且需有高超的腹腔鏡操作技巧(腹腔鏡下的縫合、打結(jié)等)，這是開展LPD的另外一大難點[19]；④任何情況下，病人的安全以及手術(shù)的完整性(淋巴結(jié)的完全清掃)是最重要的，因此術(shù)中如出現(xiàn)無法控制的出血需及時地中轉(zhuǎn)開腹，進(jìn)行下一步的手術(shù);⑤在LPD術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，需采用模塊化LPD術(shù)后管理模式，保證LPD術(shù)后的快速恢復(fù)。

綜上所述，本文通過回顧分析2016年我科完成的20例LPD病人的臨床資料，我們認(rèn)為：全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)是安全、可行的[22-24]，在經(jīng)過腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展后，LPD與LAPD相對于傳統(tǒng)的開放PD具有術(shù)后恢復(fù)快，病人的創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，且并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加，且隨著經(jīng)過LPD的學(xué)習(xí)曲線以及手術(shù)流程的優(yōu)化后[25]，我們相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，LPD會越來越成為大的肝膽外科中心常規(guī)開展的手術(shù)術(shù)式。另外，由于本文納入的LPD病人例數(shù)較少，隨訪時間較短，LPD的遠(yuǎn)期療效有待于遠(yuǎn)期的病例累積和動態(tài)隨訪。未來，仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步明確LPD的遠(yuǎn)期療效和臨床應(yīng)用價值。

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Totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: analysis of 20 patients

Huang Qiang, Yang Ji, Shao Chengsong, Lin Xiansheng, Xie Fang, Liu Chenhai, Wang Chao,Lyu Xiangwei.

Department of General Surgery, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001, China Hepatobiliary and Pancreatic Laboratory of Anhui province, Hefei 230001, China

Huang Qiang, Email：hq-sohu@sohu.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD).Methods The peri-operative clinical data of 20 patients who underwent totally LPD at the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University from Jan.2016 to Dec.2016 were retrospectively studied.Results Of the 20 patients, there were 10 males and 10 females with an average age of 56.2±12.4 years (range: 25 to 71 years).The average operation time was 645.00±139.91 min.Of all the patients included in the studies, the occurrence of pancreatic fistula was 30.0% and the rate of delayed gastric emptying was 25.0%.Overall the postoperative complication rate was 35.0%.Conclusions Totally LPD is safe and feasible with a faster recovery after operation.

Laparoscopy; Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic fistula; Biliary fistula; Delayed gastric emptying

國家自然科學(xué)基金(81272397)；安徽省自然科學(xué)基金(1208085MH176)

2300011 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科膽胰外科；肝膽胰安徽省重點實驗室

黃強，Email：hq-sohu@sohu.com

R658

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.017

2017-01-18)