孫復(fù)志

(桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東 桓臺(tái) 256499)

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胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤CT表現(xiàn)及鑒別診斷*

孫復(fù)志

(桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東 桓臺(tái) 256499)

目的 探討胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT影像資料與病理診斷。結(jié)果 主胰管型3例，CT均表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張；分支胰管型4例，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊性病灶伴腔內(nèi)分隔；混合型5例，表現(xiàn)為囊性病灶伴主胰管擴(kuò)張。結(jié)論 CT對(duì)IPMN的診斷具有其特征性。

胰腺腫瘤；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；體層攝影術(shù)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)是胰腺囊性腫瘤中較少見的腫瘤，約占胰腺所有腫瘤的5%[1]。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，腫瘤分泌過多的黏液，呈乳頭樣生長，會(huì)引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性囊狀擴(kuò)張或發(fā)生囊變。1982年日本學(xué)者Ohhashi等首先報(bào)道，1997年經(jīng)過WHO正式命名為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。隨著MSCT(多層螺旋CT)及MRI診斷技術(shù)的發(fā)展，其在臨床中的檢出數(shù)量越來越多，現(xiàn)階段我們認(rèn)為其與胰腺癌和其他胰腺惡性腫瘤相比，IPMN有良好的預(yù)后，因此早期診斷、早期外科手術(shù)有著重要的臨床意義。本研究搜集手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的12例IPMN患者的臨床資料及CT資料作一系統(tǒng)性回顧分析，并結(jié)合國內(nèi)外搜索到的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其CT表現(xiàn)特點(diǎn)及良惡性鑒別要點(diǎn)，以期提高術(shù)前診斷水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集經(jīng)過外科手術(shù)，并有完整臨床資料并病理證實(shí)的IPMN患者12例，男性8例，女性4例，年齡55～84歲，平均年齡64歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中上腹部疼痛不適7例，其中3例伴腰背部放射性疼痛；2例有慢性胰腺炎病史伴乏力、納差；1例因查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀及體征；2例有急性胰腺炎發(fā)作史(伴糖尿病1例)。實(shí)驗(yàn)室檢查12例患者的癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9、糖類抗原72-4、糖類抗原125均正常。病灶位于胰頭部2例，體尾部6例，多發(fā)病灶(胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)病灶)4例。

1.2 方法 12例患者均行CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用Siemens公司Sensation Cardiac 64排CT，行胰腺平掃和三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前30 min患者口服溫開水充分充盈胃腸道減少氣體的干擾；對(duì)比劑使用非離子型優(yōu)維顯(370 mg/ml)，經(jīng)肘前靜脈以3 ml/s 的速率團(tuán)注，用量80～100 ml。掃描條件：120 kV、250 mAs，層厚2.0 mm，層距2.0 mm，螺距1.2，薄層重建獲取1.0 mm層厚原始數(shù)據(jù)，掃描范圍自膈頂至雙側(cè)髂嵴水平。

1.3 圖像分析及分型標(biāo)準(zhǔn) 由2位CT診斷專業(yè)主治醫(yī)師及1位副主任醫(yī)師各自讀片，并詳細(xì)記錄腫瘤的大小、形態(tài)、密度、有無鈣化及增強(qiáng)程度，腫瘤與擴(kuò)張的主胰管是否相通，并記錄下主胰管的寬徑，有無分支胰管擴(kuò)張，有無腫瘤壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，膽總管是否擴(kuò)張，胰腺是否萎縮，并分析病灶與周圍組織、毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)Sugiyama等分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，將IPMN分為3型：(1)主胰管型：腫瘤僅有主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張，擴(kuò)張的主胰管直徑>3mm；(2)分支胰管型：腫瘤表現(xiàn)為分支胰管擴(kuò)張，呈葡萄狀或分葉狀，主胰管并沒有明顯擴(kuò)張；(3)混合型：主胰管、分支胰管均有不同程度的擴(kuò)張。[2]

2 結(jié) 果

12例中，主胰管型有3例：其中2例位于體尾部，1例位于全程胰腺；CT均表現(xiàn)為主胰管廣泛擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張最大徑10～12 mm，其中1例可見乳頭狀壁結(jié)節(jié)。分支胰管型有4例：病灶位于胰頭部2例，位于體尾部2例；其中3例腫瘤表現(xiàn)為多個(gè)囊性病變，其由多個(gè)小囊組成，呈簇團(tuán)狀，病灶大小35mm×25 mm，增強(qiáng)掃描后囊性成分無強(qiáng)化，其分隔可見強(qiáng)化；1例為單發(fā)囊性病灶，最大徑16 mm，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化?；旌闲陀?例，病灶位于胰頭部2例，最大徑分別為25 mm、37 mm，擴(kuò)張的主胰管寬5～7 mm，體尾部3例，最大徑22～36 mm，擴(kuò)張的主胰管寬6～8 mm。

3 討 論

IPMN是一類較少見的胰腺腫瘤，惡性度較低，如腫瘤生長緩慢、基本無周圍組織或血管的包繞、侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[3]。其病理分型可分為良性IPMN、交界性IPMN或?qū)Ч軆?nèi)IPMN伴上皮中度不典型增生、非浸潤性及浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌4類[4]。IPMN臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀不一，其術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，尤其是CT或MRI強(qiáng)化檢查。在CT圖像上，IPMN表現(xiàn)為胰腺內(nèi)與胰管相通的囊性病灶，CT值大多在5±15HU之間，主胰管或(和)分支胰管不同程度的擴(kuò)張，伴或不伴條索狀分隔、乳頭樣壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描其囊性病灶不強(qiáng)化，分隔、壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與胰腺正常組織相似或比其略高。若是腫瘤伴有胰腺炎，CT上可見胰腺周圍有滲出性高密度影。螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后運(yùn)用MPR技術(shù)可獲得多方位重組圖像，可以從冠狀位、矢狀位清晰顯示胰管的走形、腫瘤與胰管是否相通、胰腺是否擴(kuò)張及其擴(kuò)張的程度。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤從腫瘤細(xì)胞不典型增生發(fā)展到胰腺腺瘤最后發(fā)展到黏液性腺癌的時(shí)間相對(duì)較長，其與胰腺癌相比，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯、對(duì)鄰近血管的包繞較少見，術(shù)后預(yù)后好于胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌，所以早期精準(zhǔn)、明確的診斷IPMN惡變對(duì)患者的預(yù)后相當(dāng)重要。Kawamoto等分析了46例IPMN患者的胰腺CT圖片，發(fā)現(xiàn)主胰管受累、主胰管擴(kuò)張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標(biāo)[5]。Sahani等提出腫瘤>5cm，主胰管直徑>15 mm，管壁結(jié)節(jié)>10 mm提示惡性[6]。Kubo等研究認(rèn)為，主胰管型IPMN，擴(kuò)張胰管直徑>10 mm；分支型，腫瘤直徑>40 mm，腫瘤壁結(jié)節(jié)>10 mm，高度提示惡性[7]。常規(guī)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199在這種早期IPMN中常為正常水平[8]。

此次回顧性研究12例，其中有3例患者的CT診斷符合主胰管型，胰管廣泛性擴(kuò)張伴胰腺實(shí)質(zhì)不同程度的萎縮，其中1例擴(kuò)張的胰管內(nèi)可見乳突狀壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描后結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化，手術(shù)后病理為交界性IPMN伴上皮中度不典型增生。分支胰管型IPMN文獻(xiàn)報(bào)道多位于胰頭和鉤突部，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)葡萄串樣囊性病灶并伴有索條狀分隔，其主胰管無明顯擴(kuò)張。囊性病變與擴(kuò)張的主胰管相通是分支胰管型IPMN的特征性表現(xiàn)。本組研究中有4例屬于分支胰管型，通過CT圖像，可以清楚地看到各個(gè)囊性病灶及其之間的分隔。混合型IPMN是臨床中最常見的，腫瘤兼有以上兩型的特點(diǎn)，該型腫瘤既與擴(kuò)張的主胰管相通，又與分支胰管相延續(xù)。本組5例混合型IPMN患者的 CT增強(qiáng)圖像，有2例壁結(jié)節(jié)呈輕中部強(qiáng)化。

IPMN在影像學(xué)上鑒別要與胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、黏液性囊腺瘤(癌)等鑒別。IPMN與其他胰腺囊性腫瘤的主要區(qū)別是腫瘤的囊性病灶與擴(kuò)張的胰管相通，而其他胰腺囊性腫瘤與胰管多不相通。慢性胰腺炎其胰管擴(kuò)張一般較局限，臨床上患者常有反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，CT圖像上可見到胰管結(jié)石或鈣化，有些可伴有胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫為潴留性囊腫，其囊腫壁菲薄，囊壁沒有上皮組織，多為單囊性病灶，囊內(nèi)絕無壁結(jié)節(jié)，囊壁強(qiáng)化不明顯。胰腺黏液性囊腺瘤好發(fā)生于女性，腫塊常突出于胰腺表面生長，主胰管不擴(kuò)張，且腫瘤不與主胰管相通，雖然可見壁結(jié)節(jié)，但腫塊邊緣可見包膜，內(nèi)部可見大量囊性成分。擴(kuò)張形成的囊性病灶是否與主胰管相通，是鑒別IPMN與胰腺黏液性囊腺瘤(癌)的關(guān)鍵點(diǎn)。胰腺漿液性囊腺瘤呈多發(fā)微囊樣改變，其腫塊中心可見纖維瘢痕灶、鈣化。

結(jié)合本回顧性研究及綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤具有特征性的影像表現(xiàn)，CT對(duì)其術(shù)前診斷及分型、良惡性的初步鑒別具有重要的意義。在診斷過程中，只要好好分析胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT圖像特點(diǎn)，并充分利用圖像后處理技術(shù)，不放過細(xì)節(jié)的顯示，并充分考慮到鑒別點(diǎn)，再結(jié)合臨床資料就不難做出診斷。

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孫復(fù)志(1982—)，男，山東淄博人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床腫瘤影像診斷工作。

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1004-7115(2017)06-0929-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.033

2017-05-05)