王 勇，吳 雁

腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）又名鈉腦素，與ANP、CNP共同組成利鈉肽家族。于1988年被日本學(xué)者在豬腦中分離出來，因?yàn)榕c心房鈉尿肽功能結(jié)構(gòu)基本相似，故得名BNP［1］。后來研究發(fā)現(xiàn)BNP在腦、心、肺、脊髓中都有分布，其中主要分布于心臟左右心室中 。因?yàn)锽NP的分泌不受其他因素的影響，特異性較高，所以現(xiàn)主要被應(yīng)用于對(duì)HF的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估中［2］，但隨著對(duì)BNP臨床研究的不斷進(jìn)展，近幾年發(fā)現(xiàn)BNP在其他疾病，也能發(fā)揮重要作用，該文現(xiàn)就BNP在心力衰竭及其他疾病中的應(yīng)用做簡單綜述，以期能夠使BNP在臨床上有更多的應(yīng)用。

1 BNP的生化特性

BNP是由32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽組織，相對(duì)分子量為3500。主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，且以左心室為主。一般情況下心臟中BNP儲(chǔ)備較少，但在受到一定外界刺激下，心臟會(huì)在短期內(nèi)大量合成BNP。其主要影響因素為心室容量負(fù)荷和循環(huán)容量的改變，當(dāng)室壁張力增加、循環(huán)量增加時(shí)，會(huì)引起心室肌細(xì)胞BNP基因表達(dá)，首先形成由134個(gè)氨基酸組成的多肽，而后該多肽在蛋白酶的作用下分解為一個(gè)26個(gè)氨基酸的信號(hào)肽和BNP的前體，隨后BNP前體在蛋白酶作用下形成N末端腦肽前體 （NT-proBNP） 和 BNP［12］。 NT-proBNP 和BNP在人體內(nèi)的降解途徑不同，一般認(rèn)為BNP一是被C型BNP受體介導(dǎo)的細(xì)胞攝取，而后被溶酶體降解，二是被細(xì)胞表面的中性內(nèi)肽酶降解，還有一小部分被腎代謝。

2 BNP的生理作用

BNP有擴(kuò)張血管、利鈉利尿、降低心臟前后負(fù)荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的生理效應(yīng)。NPR-A受體主要分布于血管平滑肌和腎，BNP通過與其結(jié)合產(chǎn)生擴(kuò)張血管、增加鈉排泄、減少腎素及醛固酮的分泌的作用，進(jìn)而降低血壓，增加心排血量，改善心肌舒縮功能。

3 BNP在心力衰竭（HF）中的應(yīng)用

HF是一種因?yàn)樾墓δ懿蝗鸬木C合征，致病原因較多，發(fā)作時(shí)病情急，危害重，且病后死亡率較高。

3.1 BNP在心力衰竭診斷中的意義 在無癥狀的心力衰竭的早期，患者血液中BNP的含量就開始升高。 學(xué)者 Donwauchope AC［3］利用血液 BNP含量測(cè)定、心電圖、超聲心動(dòng)圖等手段對(duì)實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)BNP含量有助于心功能不全的診斷。學(xué)者唐煉［4］的研究也發(fā)現(xiàn)BNP檢測(cè)可以作為一種快速簡便的手段用于心力衰竭的診斷，包括無癥狀的早期病例。血液中BNP的水平還會(huì)隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度增加而升高，與心功能NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，與心輸出量、射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。因此，BNP可以被應(yīng)用于對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度的分層，對(duì)早期判斷心衰患者嚴(yán)重程度及制定救治方案有很大的意義。

3.2 BNP在心力衰竭的治療中的意義 在對(duì)心力衰竭患者的治療過程中，測(cè)定BNP含量可以直觀的展示心力衰竭的嚴(yán)重程度，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)師用藥。文獻(xiàn)報(bào)道，用藥后可以使血漿BNP含量產(chǎn)生變化，結(jié)合其濃度測(cè)量及心力衰竭臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整用藥，可改善心力衰竭患者治療效果，使患者生存質(zhì)量得到提高。

3.3 BNP在心力衰竭患者預(yù)后中的意義 目前臨床上對(duì)心功能不全按照嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，這種分級(jí)主觀性較強(qiáng)，臨床實(shí)踐中常出現(xiàn)心力衰竭分級(jí)和客觀檢查不符的情況，給治療帶來一定困難。研究顯示，患者體內(nèi)BNP水平會(huì)隨著患者病情的變化而變化，如果患者血漿內(nèi)BNP水平降低，那么患者存活時(shí)間判斷較長；當(dāng)患者體內(nèi)BNP水平升高時(shí)，患者死亡率增加，預(yù)后差，主要血管事件發(fā)生率也有提升。

4 BNP在肺部疾病中的應(yīng)用

4.1 鑒別哮喘類型 哮喘的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、呼吸困難等。青少年出現(xiàn)哮喘，一般為肺源性哮喘；老年人出現(xiàn)哮喘時(shí)，因?yàn)榉卧葱韵托脑葱韵Y狀相似、臨床體征相似、特異性較低，且常規(guī)的心電圖、X胸片不能及時(shí)準(zhǔn)確地提供數(shù)據(jù)；心臟彩超、肺毛細(xì)血管壓的測(cè)量需要大量時(shí)間。經(jīng)研究顯示［5］，心源性哮喘患者血漿BNP水平明顯高于肺源性哮喘患者。彭偉鵬［6］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將心源性哮喘（A組）、肺源性哮喘（B組）、健康人群（對(duì)照組）作為3個(gè)實(shí)驗(yàn)組，通過對(duì)三組患者哮喘發(fā)作時(shí)血清BNP的測(cè)定，可以發(fā)現(xiàn)A組的血清BNP明顯高于B組和對(duì)照組（P＜0.05）；而B組的血清BNP無明顯差異（P＞0.05）。分析原因?yàn)椋盒脑葱韵l(fā)作時(shí)，心臟前后負(fù)荷加大，心室壁張力增加，循環(huán)血量加大，促使心肌細(xì)胞分BNP，產(chǎn)生代償。說明利用檢測(cè)BNP的手段，可以對(duì)患者是心源性哮喘還是肺源性哮喘做判斷區(qū)分。

4.2 鑒別肺源性、心源性呼吸困難 錢留軍［7］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以BNP150 pg/ml作為陽性診斷臨界值，其對(duì)心源性哮喘和肺源性哮喘的診斷敏感度為95.45%，特異度為76.92%，陽性預(yù)測(cè)值為77.80%，陰性預(yù)測(cè)值為95.24%，準(zhǔn)確率為85.42%。雖然肺梗阻、肺心病也會(huì)導(dǎo)致血漿BNP水平上升，但達(dá)不到心功能不全的水平。所以臨床上一般以150 pg/ml作為區(qū)別心力衰竭呼吸困難和肺源性呼吸困難兩種疾病的標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 判斷重癥肺炎患者嚴(yán)重程度及預(yù)后情況 重癥肺炎是臨床常見的一種危重癥，致死率高。目前對(duì)該病的預(yù)后判斷尚缺乏有效手段。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者中BNP升高發(fā)生率高達(dá)68.6%，分析為重癥肺炎患者體內(nèi)存在大量炎性因子、內(nèi)毒素，這些物質(zhì)可刺激心臟合成分泌BNP，使心房及心室張力增加。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者體內(nèi)BNP水平如果增高，則患者往往預(yù)后差，死亡率高，反之患者存活率高，預(yù)后良好［8，9］。 可以將 BNP 測(cè)量作為重癥肺炎患者預(yù)后情況評(píng)估的一項(xiàng)指標(biāo)。

5 BNP在慢性腎疾病中的應(yīng)用

學(xué)者Egom［10］通過研究推測(cè)，當(dāng)患者腎受損時(shí)，腎存在的BNP受體會(huì)減少，從而引起B(yǎng)NP水平的升高，而BNP水平的升高會(huì)引起腎小球?yàn)V過壓增大和腎毛細(xì)血管對(duì)白蛋白的通透性增加，進(jìn)而引起尿白蛋白分泌增加，加重腎的損傷。因此當(dāng)患者存在腎疾病時(shí)，血液中BNP水平增高。經(jīng)研究，慢性腎病患者組BNP水平高于健康對(duì)照組，當(dāng)合并心力衰竭時(shí)，患者組BNP水平明顯高于單純腎病組［11］。

6 BNP在糖尿病心肌病中的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)［12］，在糖尿病心肌病早期，其他臨床癥狀還未出現(xiàn)時(shí)，患者就已經(jīng)出現(xiàn)了心室舒張功能障礙，不過早期沒有簡單易行的手段進(jìn)行檢測(cè)?，F(xiàn)在臨床上對(duì)糖尿病心肌病的診斷主要采用心肌活檢或介入性心導(dǎo)管檢查，心肌活檢患者依從性差，比較痛苦且創(chuàng)傷性大，費(fèi)用高。介入性檢查雖然為無創(chuàng)技術(shù)，但其放射性元素會(huì)對(duì)人體造成相當(dāng)大的傷害［13］。超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)在早期也只是利用左心室舒張功能異常作為依據(jù)，進(jìn)而再做進(jìn)一步檢查以進(jìn)行確診。BNP作為反映心房心室功能的特異性物質(zhì)，在糖尿病心肌病早期心臟出現(xiàn)舒張功能異常時(shí)，血漿中BNP水平會(huì)出現(xiàn)升高。盧樹榮［14］通過對(duì)糖尿病心肌病、單純糖尿病及健康對(duì)照組三組患者的研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在糖尿病心肌病患者血漿中BNP水平顯著高于單純糖尿病患者及健康對(duì)照組，BNP可以作為糖尿病心肌病的診斷指標(biāo)。

7 BNP在急性顱腦損傷中的應(yīng)用

近些年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)BNP可以應(yīng)用于腦血管疾病病情分級(jí)及預(yù)后評(píng)估，對(duì)急性腦出血患者血漿BNP進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示血漿BNP水平和患者經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)的腦內(nèi)血腫體積及腦室出血存在正相關(guān)，且對(duì)病情嚴(yán)重程度可以進(jìn)行反映。發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平和患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定關(guān)系，BNP水平越高，患者致死率越高，預(yù)后越差［15，16］。分析其機(jī)制可能為：（1）急性顱腦損傷會(huì)使體內(nèi)炎性介質(zhì)大量增加，刺激腦延髓釋放BNP；（2）急性顱腦損傷會(huì)使腦內(nèi)壓力增大，壓迫BNP分泌區(qū)域引起反應(yīng)性增加；（3）急性顱腦損傷引起的心腦綜合征對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷，使心肌細(xì)胞大量分泌BNP。經(jīng)分析，血漿BNP檢測(cè)對(duì)急性顱腦損傷早期判斷病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后有一定的臨床意義。

8 BNP在心臟毒性中的應(yīng)用

輔助性曲妥珠單抗化療是治療HER2陽性乳腺癌患者的首選，但它具有潛在的心臟毒性，目前臨床評(píng)估心臟毒性的方法，是評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化，但是這種方法的敏感性和特異性有限。 Pistillucci等［17］的研究表明，BNP 可以作為預(yù)測(cè)用佐劑蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者的心臟毒性的生物標(biāo)志物，BNP用于鑒定治療期間發(fā)生心臟功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)心臟功能障礙。

綜上所述，BNP自1988年被發(fā)現(xiàn)以后，其臨床作用不斷被發(fā)掘。目前BNP應(yīng)用于多種疾病的預(yù)判和診斷上。相信經(jīng)過進(jìn)一步的研究和臨床數(shù)據(jù)支持，BNP會(huì)有更多的臨床應(yīng)用。

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