劉新建+閆向真+韓艷梅++冉說(shuō)+梁紅彥

[摘要] 目的 探討肺表面活性物質(zhì)（PS）不同給藥方法治療新生兒肺透明膜病（HMD）的臨床效果及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響。 方法 選取2014年9月～2016年3月中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院兒科收治的120例新生兒HMD患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。兩組均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予PS治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管給藥，觀察組采用改良給藥方法，比較兩組的臨床療效，治療前后血氧分壓-肺泡氧分壓（a/APO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH，并發(fā)癥，給藥時(shí)間和住院時(shí)間。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療后a/APO2、PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組給藥時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 改良給藥方法治療新生兒HMD的臨床效果突出，顯著改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺表面活性物質(zhì)；血?dú)庵笜?biāo)；新生兒；肺透明膜病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0116-04

肺透明膜病（HMD）又稱(chēng)新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），是由肺表面活性物質(zhì)（PS）不足所致的肺不張引起[1]。該病多發(fā)于早產(chǎn)兒，主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征、青紫、呼氣性呻吟及進(jìn)行性呼吸困難等，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭，是導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡的常見(jiàn)病因[2]。外源性PS治療新生兒HMD有利于患兒自身PS的生成及分泌，并能有效促進(jìn)再生肺泡上皮細(xì)胞，降低肺表面張力，提高肺順應(yīng)性和肺動(dòng)脈殘氣量，避免發(fā)生酸中毒及低氧血癥，從而降低早產(chǎn)兒的病死率。目前，國(guó)內(nèi)與PS給藥方法相關(guān)的研究較多，不同給藥方法的治療效果存在明顯差異。本研究探討PS不同給藥方法治療新生兒HMD的臨床效果及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響，旨在為該病的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年3月中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院收治的120例新生兒HMD患兒作為研究對(duì)象，所有患者均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]對(duì)HMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)雜先天性心臟病、濕肺、胎糞吸入性肺炎、宮內(nèi)感染性肺炎及先天性呼吸道畸形患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。其中觀察組男35例，女25例；平均胎齡（33.1±1.4）周；平均體重（2.2±0.4）kg；分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組男38例，女22例；平均胎齡（32.8±1.3）周；平均體重（2.0±0.6）kg；分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例。兩組患兒性別、胎齡、體重及分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均采取常規(guī)治療方法，具體包括吸痰、吸氧、保暖、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等。在此基礎(chǔ)上，兩組均在患兒出生后12 h內(nèi)采用固爾蘇（意大利凱西制藥公司，H20080429）進(jìn)行治療。首先將藥液置入加治療，第一次按100 mg/kg給藥，12 h后可重復(fù)給藥。具體操作方法：用5 mL無(wú)菌注射器吸取已復(fù)溫至37℃的固爾蘇藥液備用。固定好患兒體位，采用吸引器將患兒氣道內(nèi)的分泌吸凈。常規(guī)氣管內(nèi)插管并固定后接復(fù)蘇氣囊，加壓吸氧保持SpO2≥90%。

對(duì)照組：患兒連接鼻飼胃管，沿氣管導(dǎo)管將藥物送至支氣管分叉處后快速注入[4]，藥液分4次注入，每次注入總劑量的1/4，用藥后加壓氣囊供氧1～2 min，使血氧飽和度≥90%，并使藥液在肺部均勻分布。

觀察組：復(fù)蘇氣囊加壓吸氧，接上4.5號(hào)頭皮針并對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行消毒，在接近口腔處，保持15°～30°的角度將頭皮針插入管內(nèi)，右手持注射器，左手持針柄，在3 min內(nèi)將藥物緩慢滴入，滴入時(shí)機(jī)為復(fù)蘇氣囊的放松間隙，邊滴入邊給氧。滴入完畢后，繼續(xù)氣囊加壓供氧1～2 min后將針頭拔出。藥物滴入過(guò)程無(wú)需對(duì)患兒體位進(jìn)行改變。兩組患兒用藥后6 h內(nèi)均不吸痰，以防止將藥物吸出，影響其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括兩組總有效率、血?dú)庵笜?biāo)[血氧分壓-肺泡氧分壓（a/APO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH]、并發(fā)癥（血氧飽和度< 90%、肺漏氣、藥物反流、發(fā)紺）、給藥時(shí)間及住院時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：給藥12 h后血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，無(wú)呻吟、發(fā)紺消失、呼吸平穩(wěn)，X線(xiàn)片顯示肺部清晰無(wú)陰影為顯效；給藥12 h后血?dú)庵笜?biāo)有所改善，呻吟、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀有所減輕，X線(xiàn)片顯示肺部仍具有異常陰影，但與治療前相比有所改善為有效；給藥12 h后各項(xiàng)癥狀體征無(wú)改善甚至加重為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組治療前a/APO2、PaO2、PaCO2及pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組治療后a/APO2、PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患兒給藥時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組給藥時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

HMD多見(jiàn)于胎齡35周以下早產(chǎn)兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高，是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害患兒健康。該病是由于早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不完全，PS分泌不足引起。PS缺乏易導(dǎo)致肺泡表面張力上升，引發(fā)進(jìn)行性肺泡萎陷，通氣量下降，導(dǎo)致CO2積累和低氧血癥，對(duì)氣體交換產(chǎn)生不利影響，最終誘發(fā)HMD。該病臨床主要表現(xiàn)為三凹征、青紫、呼氣性呻吟及進(jìn)行性呼吸困難等，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭[5]。若不及時(shí)給予治療，極易因呼吸衰竭或低氧血癥而導(dǎo)致死亡。

PS替代療法和呼吸支持是目前臨床上治療HMD的主要方法，近年來(lái)，隨著PS在國(guó)內(nèi)外臨床的廣泛應(yīng)用，HMD患兒的死亡率大大降低。PS是一種磷脂蛋白復(fù)合物，由多種特異性蛋白和磷脂組成[6]，其分布在肺泡液體層表面，能使肺泡液氣面的表面張力下降，在低容量下保持肺泡的穩(wěn)定性，防止肺泡在呼氣末萎縮，增加肺通氣量，維持氣體交換，避免毛細(xì)血管內(nèi)液體在間質(zhì)或肺泡內(nèi)積累，故能提高肺順應(yīng)性及肺動(dòng)脈殘氣量，提高氧合功能，進(jìn)而減少低氧血癥，有效預(yù)防肺水腫、肺不張及酸中毒[7-10]。此外，其還對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的再生和PS的生成分泌發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。肺泡Ⅱ型細(xì)胞在胎齡22～24周時(shí)開(kāi)始生成PS，34周后PS含量在肺泡表面快速增多，因此早產(chǎn)兒常易出現(xiàn)PS缺乏，預(yù)防性使用PS能有效降低HMD的發(fā)生率，提高存活率。固爾蘇作為臨床治療HMD的一種特效藥，是從豬肺勻漿當(dāng)中提取的一種PS，由蛋白質(zhì)、中性脂質(zhì)及磷脂組成[11-12]。固爾蘇能有效減低毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出至肺泡、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓、防止肺泡萎陷，保證氣體交換，進(jìn)而降低HMD的病死率。其治療HMD效果顯著，自應(yīng)用于臨床至今，挽救了無(wú)數(shù)新生兒HMD患者的生命。

傳統(tǒng)的PS給藥方法在插管和注藥過(guò)程中易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)人為缺氧，從而使缺氧合并癥的發(fā)生率提高。目前，國(guó)內(nèi)與PS給藥方法相關(guān)的研究較多，不同給藥方法，其治療效果存在明顯差異。PS給藥方法主要包括霧化吸入法及氣管內(nèi)給藥法，其中后者包括以下兩種。①間斷供氧及通氣氣管內(nèi)注入PS：方順蘭[13]用頭皮針將藥物送至支氣管分叉處后，患兒分別取左側(cè)臥位和右側(cè)臥位分兩次注入，每次注入總劑量的1/2，給藥后行氣囊加壓通氣1～2 min，使藥液在肺部均勻分布；時(shí)富枝等[14]在密閉式吸痰管注藥口用注射器滴注PS；溫勇珍等[15]采用4～5號(hào)無(wú)菌鼻飼胃管在支氣管分叉處注入PS；本方法通過(guò)間斷通氣氣管內(nèi)注入PS，每次給藥都需要中斷通氣，易導(dǎo)致患兒缺氧損傷加重，且每次給藥都需將導(dǎo)管拔出，操作復(fù)雜且易對(duì)導(dǎo)管造成污染[16]，此外，對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的患兒，藥物滴注過(guò)程中可能會(huì)引發(fā)咳嗽反射，從而導(dǎo)致患兒將藥物噴出，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。②不停止供氧及中斷通氣氣管內(nèi)注入PS：騫嫦娥等[17]將接有注射器的5號(hào)頭皮針刺入消毒后的氣管導(dǎo)管內(nèi)，邊滴注PS邊給氧，給藥時(shí)間為15～30 min；給藥完畢后拔出針頭，穿刺處用膠布貼好防止漏氣；本方法給藥時(shí)采用直接刺入氣管導(dǎo)管滴注的方法，不用將接頭拔出，避免造成污染的同時(shí)也防止了患兒咳出藥物，避免二次用藥，極大程度地提高藥物的利用率，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間[18]；此外，由于采用不間斷供氧，患兒發(fā)紺的現(xiàn)象很少出現(xiàn)，其血氧飽和度較穩(wěn)定，不易受到影響。

本研究探討PS不同給藥方法治療新生兒HMD的臨床療效及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響，對(duì)照組采用鼻飼胃管將藥物送至支氣管分叉處后快速注入后加壓供氧；觀察組采用4.5號(hào)頭皮針注入，邊注入邊給氧。對(duì)照組患兒在給藥過(guò)程中需對(duì)其停止供氧從而影響患兒呼吸，而且給藥后拍背易導(dǎo)致氣道內(nèi)發(fā)生藥液聚集，血氧飽和度下降[19]；而觀察組患兒在給藥時(shí)持續(xù)通氣，藥液緩慢均勻注入肺內(nèi)，因而對(duì)患兒的血氧飽和度影響較小，幾乎不會(huì)導(dǎo)致PaO2下降。對(duì)照組給藥時(shí)需將復(fù)蘇氣囊接口與氣管導(dǎo)管分離，在患兒?jiǎn)芸然蚝魵鈺r(shí)可能會(huì)將藥液噴出，浪費(fèi)藥物的同時(shí)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。觀察組直接從氣管導(dǎo)管壁穿刺注入給藥，不用將接口分離，從而避免藥液噴出，且因在氣囊放松間隙將藥物滴入，不會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管壁被藥物噴灑。且對(duì)照組操作復(fù)雜，中斷供氧易造成缺氧損傷，拔出胃管時(shí)易引起污染[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，給藥時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組；治療后a/APO2、PaO2水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），可見(jiàn)觀察組給藥方法能顯著改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)。觀察組患兒無(wú)藥物反流、發(fā)紺等現(xiàn)象，全部患兒的血氧飽和度均>90%，且用藥時(shí)間僅為5 min，可見(jiàn)觀察組并發(fā)癥少，且明顯縮短用藥時(shí)間，從而提高患兒依從性。

此外，需要注意的是，觀察組的給藥方法雖更為簡(jiǎn)單，節(jié)約了人力及時(shí)間，節(jié)省了藥物，但由于該方法會(huì)在氣管導(dǎo)管壁留下穿刺點(diǎn)，若該患兒給藥后繼續(xù)用呼吸機(jī)通氣，則可能會(huì)使氧氣從穿刺點(diǎn)溢出，因此對(duì)于其是否會(huì)對(duì)通氣效果產(chǎn)生影響，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，采用頭皮針頭注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，立即行呼吸氣囊正壓通氣的方法治療HMD的臨床效果突出，顯著改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，患兒在給藥過(guò)程中，不易出現(xiàn)藥物反流、發(fā)紺等現(xiàn)象，且對(duì)血氧飽和度的影響小，給藥時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-22 本文編輯：李亞聰）