劉明潔，崔新，楊成，曹琦，李德志，朱玲

臨床研究

N末端B型利鈉肽原和尿酸水平在肺動脈血栓栓塞癥和慢性心力衰竭的比較

劉明潔，崔新，楊成，曹琦，李德志，朱玲

目的：比較N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)和尿酸在肺動脈血栓栓塞癥（PTE）和慢性心力衰竭(CHF) 中的水平差異。

肺栓塞；心力衰竭；N末端B型利鈉肽原；尿酸

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:249.)

肺動脈血栓栓塞癥（PTE）是臨床常見的急危重癥，病情兇險，死亡率高[1]。急性呼吸困難是PTE最常見的臨床表現(xiàn)，由于其特異性較差，PTE經(jīng)常被漏診或者誤診。慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征，常因急性左心功能不全引起肺淤血導(dǎo)致急性呼吸困難。由于二者均缺乏典型的臨床表現(xiàn)，以急性呼吸困難為主要表現(xiàn)的PTE常被誤診為CHF。心臟超聲是協(xié)助識別PTE和CHF的重要工具，但是由于很多醫(yī)院缺乏床旁心臟超聲的條件且容易受操作者主觀影響等缺陷使其使用受到限制。因此，探索在急癥情況下使用簡單、方便且快速的血清學(xué)檢查識別PTE和CHF至關(guān)重要。本研究擬通過比較N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和尿酸在PTE和CHF中的差異，旨在發(fā)現(xiàn)其對兩種疾病的協(xié)助識別價值。

1 資料與方法

研究對象：本研究采用前瞻性研究方法，納入2010-06至2015-05期間因急性呼吸困難就診于我院的患者288例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為PTE組107例和CHF組181例。入組的患者記錄一般資料、癥狀、體征、既往史、伴隨疾病以及血NT-proBNP、尿酸水平和心臟超聲等數(shù)據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以急性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)；（2）診斷為PTE或CHF：PTE的診斷依據(jù)2008年發(fā)布的歐洲心臟病協(xié)會（ESC）肺栓塞指南，根據(jù)CT肺血管造影（CTPA）、通氣/血流灌注顯像（V/Q顯像）等檢查手段確診[2]；CHF的診斷符合美國心臟病協(xié)會和（或）ESC制定的指南[3，4]，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征以及實驗室檢查（如心電圖，X線胸片，超聲心動圖等）確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18周歲者；（2）肝、腎功能不全者(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值，血肌酐≥120 μmol/L)；（3）合并妊娠者；（4）合并痛風(fēng)者；（5）疾病終末期預(yù)計48 h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，由患者或其家屬簽署知情同意書。

血樣采集及實驗室檢查方法：所有入選患者抽取肘靜脈血進行化驗，血NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（德國羅氏診斷有限公司）測定，血尿酸采用全自動生化分析儀(奧林巴斯 5800)測定。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，計量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般情況比較（表1）：CHF組和PTE組患者以男性多見，在PTE組占59.8%（64/107），在CHF組占56.9%（103/181）。與CHF組相比，PTE組患者相對年輕，既往CHF、心絞痛、心肌梗死的發(fā)生率較低，而既往易栓癥的發(fā)生率較高，伴隨惡性腫瘤和深靜脈血栓形成比例較高；在癥狀和體征方面，PTE組患者伴有端坐呼吸和陣發(fā)性呼吸困難患者較為少見，啰音也較少見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 CHF組和PTE組患者的臨床資料比較［例（%）］

進一步分析研究結(jié)果，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級評價181例CHF組患者的嚴(yán)重程度，其中NYHA 心功能I級者2例（1.1%），Ⅱ級者16例（8.8%）， Ⅲ級者77例（42.5%）和Ⅳ級者86例（47.5%），可見大部分患者為NYHA 心功能Ⅲ、Ⅳ級。根據(jù)危險分層將107例PTE組患者分為高危者3例（2.8%），中危者70例（65.4%），低危者34例（31.8%），可見多數(shù)患者為中危。

血NT-proBNP和尿酸水平比較（表2）：結(jié)果顯示，PTE組血NT-proBNP和尿酸水平均低于CHF組[分別為NT-proBNP：（2421.7±1678.1）pg/ml vs（6964.3±3873.1） pg/ml，P＜0.01和尿酸：（340.6±121.3） μmol/L vs（492.1±166.2） μmol/L，P＜0.01]。

表2 兩組患者血NT-proBNP和尿酸水平的比較

表2 兩組患者血NT-proBNP和尿酸水平的比較

注：CHF：慢性心力衰竭；PTE：肺動脈血栓栓塞癥；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

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3 討論

PTE是臨床常見的急危重癥，死亡率高，由于不具備特異性的癥狀和體征，臨床工作中容易出現(xiàn)漏診和誤診。急性呼吸困難是臨床常見的急癥，而PTE和CHF是急性呼吸困難的常見病因，但是單純根據(jù)臨床表現(xiàn)和病史很難鑒別。因此，探索在急癥情況下及時識別二者具有重要的臨床價值[5]。本研究通過前瞻性方法進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)血NT-proBNP和尿酸水平在PTE和CHF患者中升高的程度具有顯著性差異，可能協(xié)助識別以急性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的PTE和CHF。

NT-proBNP是反應(yīng)心室張力的一種神經(jīng)激素，當(dāng)心室容積擴張或心室壁壓力負荷加重時，NT-proBNP的產(chǎn)生增多[6]。PTE時肺動脈及其分支阻塞，導(dǎo)致肺動脈壓增高，引起右心室擴張、室壁張力增加和功能紊亂，使NT-proBNP的水平升高。多項研究表明[7-9]，NT-proBNP與PTE患者的預(yù)后密切相關(guān)。2014年ESC肺栓塞診治指南[10]中指出，NT-proBNP可用于PTE的危險分層，協(xié)助制定治療策略。而CHF患者中由于左心室壁張力的增加，NT-proBNP的水平亦明顯升高[11]。2012年ESC心力衰竭指南肯定了NT-proBNP在CHF的診斷尤其是排除診斷中的作用[12]。Berdagué等[13]納入了254例急性呼吸困難的老年患者（包括142例心原性呼吸困難患者和86例肺源性呼吸困難患者），結(jié)果顯示心原性呼吸困難組的NT-proBNP水平顯著高于肺源性呼吸困難組，NT-proBNP可用于心原性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷。研究同時比較了心原性呼吸困難組和PTE組的NT-proBNP水平，認為兩組患者NT-proBNP無顯著性差異（P=0.08）。但該研究納入急性肺栓塞患者僅11例，遠少于心原性呼吸困難組，可能造成結(jié)果偏差。本研究僅納入PTE和CHF患者，結(jié)果顯示血NT-proBNP水平在二者中具有顯著性差異（P＜0.01）。

除了NT-proBNP，尿酸也被認為是反應(yīng)CHF和PTE預(yù)后的重要指標(biāo)[14,15]。CHF時組織灌注不足，機體缺血、缺氧，使尿酸產(chǎn)生增多，而腎動脈灌注減少又影響尿酸排泄，使尿酸水平升高[16]。Huang等[17]近期所作的Meta分析表明，高尿酸與CHF的不良預(yù)后相關(guān)。Shimizu等[15]納入了71例PTE患者［其中42例男性，29例女性，平均年齡為（56±15）歲］和62例對照組[30例男性，32例女性，平均年齡為（52±14）歲]，入院時PTE患者的血清尿酸水平明顯高于對照組，住院期間11例PTE患者死亡，其血清尿酸水平明顯高于未死亡的患者，研究表明PTE患者血尿酸明顯增高，且尿酸水平與PTE的嚴(yán)重程度相關(guān)。雖然尿酸水平在PTE和CHF患者中較正常人均明顯升高[18]，但很少研究比較尿酸在PTE和CHF中的差異。本研究結(jié)果顯示，PTE組尿酸水平顯著低于CHF組（P＜0.01）。

NT-proBNP和尿酸作為臨床常用的方便、快捷的血清學(xué)標(biāo)志物，由于可床旁操作，廣泛應(yīng)用于臨床工作中[19-22]。對于因急性呼吸困難就診的臨床疑似PTE或CHF患者，當(dāng)NT-proBNP或尿酸水平較低時，應(yīng)加強PTE的診斷意識，完善相關(guān)檢查以確診，降低漏診率。而對于NT-proBNP或尿酸水平較高的患者，考慮PTE可能性小，從而減少進一步復(fù)雜、昂貴的檢查。

總而言之，PTE組NT-proBNP和尿酸的水平均顯著低于CHF組。在結(jié)合臨床背景下，NT-proBNP和尿酸可能協(xié)助識別以急性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的PTE和CHF。

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Comparison for Blood Levels of NT-proBNP and Uric Acid in Patients With Pulmonary Thromboembolism and Chronic Heart Failure

LIU Ming-jie, CUI Xin, YANG Cheng, CAO Qi, LI De-zhi, ZHU Ling.
Department of Respiratory Medicine, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan (250013), Shandong, China

ZHU Ling, Email:llqysys1114@163.com

Objective: To compare blood levels of NT-proBNP and uric acid (UA) in patients with pulmonary thromboembolism (PTE) and chronic heart failure (CHF).Methods: A prospective research was conducted in 288 acute dyspnea patients treated in our hospital from 2010-06 to 2015-05. The patients were divided into 2 groups based on clinical diagnosis: PTE group,n=107 and CHF group,n=181. Blood levels of NT-proBNP and UA were examined in all patients, statistical analysis was performed by SPSS 17.0 software, independent samplettest or variance analysis were used to make comparison between 2 groups.Results: There were more male patients as 64/107 (59.8%) in PTE group and 103/181 (56.9%) in CHF group. Compared with CHF group, PTE group had the lower blood levels of NT-proBNP (2421.7±1678.1) pg/ml vs (6964.3±3873.1) pg/ml and UA (340.6±121.3) μmol/L vs (492.1±166.2) μmol/L, allP＜0.01.Conclusion: In our research, blood levels of NT-proBNP and UA were lower in PTE patients than CHF patients; with general background, such phenomenon might be helpful to distinguish PTE and CHF in acute dyspnea patients in clinical practice.

Pulmonary thromboembolism; Heart failure; NT-proBNP; Uric acid

2016-03-26）

（編輯：梅平）

國家“十二五”科技支撐課題（2011BAI11B17）；山東省自然科學(xué)基金課題（ZR2014HM083）

250013 山東省濟南市，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院（劉明潔、崔新、曹琦、李德志、朱玲）；萊蕪市婦幼保健院（楊成）

劉明潔 碩士研究生 主要從事肺血栓栓塞癥研究 Email:liumj.1990@163.com 通訊作者：朱玲 Email:llqysys1114@163.com

R541.4

A

1000-3614（2017）03-0249-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.010

方法：采用前瞻性研究方法，收集2010-06至2015-05因急性呼吸困難就診于我院的患者288例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為PTE組107例和CHF組181例。對所有患者均檢測血NT-proBNP和尿酸。運用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗或者方差分析。

結(jié)果： CHF組和PTE組患者以男性多見，在PTE組占59.8%（64/107），在CHF組占56.9%（103/181）。血NT-proBNP和尿酸水平PTE組均低于CHF組[NT-proBNP水平：（ 2421.7±1678.1） pg/ml vs（6964.3±3873.1）pg/ml，P＜0.01和尿酸水平:（340.6±121.3）μmol/L vs（492.1±166.2）μmol/L，P＜0.01]。

結(jié)論：PTE組血NT-proBNP和尿酸的水平均顯著低于CHF組。在結(jié)合臨床背景下，血NT-proBNP和尿酸水平可能協(xié)助識別以急性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的PTE和CHF。