陳雪彬 李志婷

華北理工大學(xué),①附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河北唐山 063000

10天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法初次治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎療效分析

陳雪彬 李志婷①

華北理工大學(xué),①附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河北唐山 063000

①目的 對(duì)幽門螺桿菌 (Hp) 感染慢性胃炎患者進(jìn)行 10 天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法治療，比較根除率、癥狀緩解情況及不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)師選擇根除方案提供借鑒。②方法 將符合研究條件的病例隨機(jī)納入A、 B、 C 組。A組53例，給予鉍劑四聯(lián)療法，B組50例，給予序貫療法，C組47例，給予伴同療法。三組病例均于停藥 4 周后復(fù)查14C 尿素呼氣試驗(yàn)，比較根除率、癥狀緩解情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。③結(jié)果 三組 Hp 根除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(意向性分析：A組 69.8%，B組 70.0%，C組80.9%，P=0.372； 符合方案集分析：A組 78.7%，B組 74.5%，C組 86.4%，P=0.362)。 三組治療前后癥狀緩解情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)， 而三組間相比癥狀緩解情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.999)。不良反應(yīng)發(fā)生率A組15.1%，B組14.0%，C組21.3%，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.586)。④結(jié)論 10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法在初次治療Hp感染慢性胃炎療效無(wú)明顯差異。

幽門螺桿菌 慢性胃炎 四聯(lián)療法

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是慢性胃炎的主要致病因素[1]。Hp感染慢性胃炎經(jīng)過(guò)Correa通路[2]，最終可發(fā)展為胃癌，因此有效根除Hp顯得格外重要。傳統(tǒng)三聯(lián)療法因細(xì)菌耐藥率上升，根除率明顯降低，已低于80%。為了提高初次治療根除率，各國(guó)學(xué)者又設(shè)計(jì)了新的治療方案，包括10天療程的含鉍劑四聯(lián)療法、序貫療法及伴同療法。通過(guò)延長(zhǎng)療程及增加聯(lián)合用藥種類，使Hp根除率有所提高，但是上述治療方案的根除率是否有差別尚無(wú)定論。本研究旨在比較10天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法對(duì)初次治療Hp感染慢性胃炎的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2016年3～9月我院消化內(nèi)科門診就診的Hp感染慢性胃炎患者，根據(jù)臨床需要行胃鏡檢查及14C尿素呼氣試驗(yàn)，共納入150例。均按預(yù)先經(jīng)過(guò)隨機(jī)數(shù)字表生成的順序進(jìn)入各治療組。其中含鉍劑治療組(A組)53例，序貫治療組(B組)50例，伴同治療組(C組)47例。三組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血、滲出等基本表現(xiàn)；②慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。14C尿素呼氣試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DPM≥100dpm/mmoL為陽(yáng)性，表示有Hp感染；DPM<100dpm/mmoL為陰性，表示無(wú)Hp感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查確診為慢性胃炎且14C尿素呼氣試驗(yàn)診斷為Hp感染；②未接受過(guò)Hp根除治療；③年齡18～70歲[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾進(jìn)行過(guò)根除治療；②入組前4周內(nèi)服用可能影響研究結(jié)果的藥物如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體阻滯劑、鉍劑和抗生素等；③消化性潰瘍及消化道惡性腫瘤患者；④嚴(yán)重心肺腎臟、血液或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑤對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏患者。

表1 三組患者一般資料比較±s)

1.2 方法

1.2.1 治療方案 A組：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+枸櫞酸鉍鉀膠囊(0.6g)+阿莫西林膠囊(1g)+克拉霉素分散片(0.5g)，口服，2次/d，療程10天。B組：前5天口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+阿莫西林膠囊(1g)；后5天口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+克拉霉素分散片(0.5g)+左氧氟沙星膠囊(0.2g)，2次/d，療程10天。C組：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+阿莫西林膠囊(1g)+克拉霉素分散片(0.5g)+左氧氟沙星膠囊(0.2g)，口服，2次/d，療程10天。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、枸櫞酸鉍鉀膠囊餐前30分鐘口服，阿莫西林膠囊、克拉霉素分散片、左氧氟沙星膠囊餐后即服。 停藥4周后復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)，陰性表示根除成功[4]。三組患者治療結(jié)束、停藥4周時(shí)分別進(jìn)行隨訪，對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①使用意向性(intention-to-treat,ITT)分析和符合方案集(per-protocol,PP)分析對(duì)三種方案的Hp根除效果進(jìn)行評(píng)估。ITT分析包括所有研究對(duì)象，未復(fù)查者及失訪者視為根除失敗。Hp根除率(ITT分析)=根除成功人數(shù)/所有研究對(duì)象×100%。PP分析只包括符合本研究要求的病例，未復(fù)查者、失訪者及服用<80%治療藥物者均被排除。Hp根除率(PP分析)=根除成功人數(shù)/符合研究要求人數(shù)×100%。②臨床癥狀緩解情況：使用時(shí)間主效應(yīng)與組間主效應(yīng)進(jìn)行方差分析。時(shí)間主效應(yīng)指在治療方案相同時(shí)治療前后臨床癥狀評(píng)分是否有差別；組間主效應(yīng)指相同時(shí)間點(diǎn)三組臨床癥狀評(píng)分是否有差別。③不良反應(yīng)以不良反應(yīng)發(fā)生率表示，不良反應(yīng)發(fā)生率=各組不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

治療結(jié)束、停藥4周時(shí)分別進(jìn)行隨訪，對(duì)三組患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況。

2.1 Hp根除率比較 本組資料中A組6例未復(fù)查，B組、C組各3例，為失訪病例。三組病例進(jìn)行ITT分析和PP分析。ITT分析結(jié)果A組根除率為69.8%，B組為70.0%，C組為80.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.372)。PP分析結(jié)果A組根除率為78.7%，B組為74.5%，C組為86.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.362),見(jiàn)表2、表3。

2.2 癥狀緩解情況 對(duì)三組患者在治療前、治療結(jié)束時(shí)、停藥4周時(shí)分別進(jìn)行隨訪，給予臨床癥狀評(píng)分并分析癥狀緩解情況。經(jīng)檢驗(yàn)本資料不滿足球形檢驗(yàn)假設(shè)(P=0.000)，需應(yīng)用校正后的重復(fù)測(cè)量資料方差分析對(duì)本資料進(jìn)行分析。表5中時(shí)間主效應(yīng)(P=0.000)說(shuō)明三組治療前后臨床癥狀有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而組間主效應(yīng)(P=0.999)，說(shuō)明三組之間在同一時(shí)間點(diǎn)上臨床癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)間組間主效應(yīng)P=0.551，說(shuō)明時(shí)間與組間交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4、5。

2.3 不良反應(yīng) A組在用藥過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉2例，便秘2例，腹痛1例，惡心2例，口腔異味1例；B組：腹瀉1例，惡心3例，腹脹2例，口腔異味1例；C組：腹瀉3例，腹痛1例，惡心3例，頭暈1例，口腔異味2例。上述不良反應(yīng)均較輕微，且停藥4周后隨訪時(shí)已消失。見(jiàn)表6，三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.586)。

表2 三組 ITT分析Hp根除率比較[例(%)]

表3 三組復(fù)查PP分析Hp根除率比較[例(%)]

表4 三組治療前后臨床癥狀評(píng)分±s，分)

注：三組治療前后比較，P<0.01;三組間治療后比較，P>0.05

表5 三組治療前后臨床癥狀評(píng)分方差分析

表6 三組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

Hp為革蘭陰性細(xì)菌,是引起慢性胃炎的主要病因，目前臨床常用于根除的抗生素有阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星、硝基咪唑類等。各地根據(jù)當(dāng)?shù)乜色@得藥物種類及耐藥情況選擇不同的治療方案。目前臨床常用的治療方案為含鉍劑四聯(lián)方案。鉍劑具有保護(hù)胃粘膜和殺滅Hp作用，單獨(dú)應(yīng)用根除率僅為20%，因此需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。PPI具有很強(qiáng)的抑制胃酸分泌作用，可提高胃內(nèi)pH值，為其他藥物發(fā)揮作用提供有利條件。一些臨床研究顯示,含鉍劑四聯(lián)療法有較高根除率[5,6]；也有研究顯示,此方案根除率較低[7]。本研究應(yīng)用10天含鉍劑四聯(lián)治療方案，Hp根除率僅為69.8%(ITT分析)、78.7%(PP分析)，并沒(méi)有達(dá)到滿意效果，可能與當(dāng)?shù)貫榭死顾馗吣退幍貐^(qū)有關(guān)。序貫療法首先由意大利一個(gè)研究小組提出，但是因其用藥方法相對(duì)復(fù)雜，治療過(guò)程中容易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，且應(yīng)用抗生素種類較多，一旦首次根除治療失敗，對(duì)之后的治療造成不小的困難，因此國(guó)內(nèi)外并不太重視這種療法。隨著近年常規(guī)治療手段的療效逐漸下降，序貫療法亦受到重視。單用阿莫西林Hp根除率僅為50%，但可減少胃內(nèi)細(xì)菌載量，為后期其他抗生素發(fā)揮殺菌作用提供有利條件。多項(xiàng)研究顯示,10天序貫療法可使根除Hp的成功率達(dá)到85%～90%[8,9]；一些臨床研究卻給出相反結(jié)論[10,11]。本研究序貫治療組根除率為70%(ITT分析)、74.5%(PP分析)，根除率并不高，加之用藥相對(duì)復(fù)雜，與鉍劑四聯(lián)療法相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。10天序貫療法根除率不理想可能與本地區(qū)克拉霉素、左氧氟沙星大量應(yīng)用從而導(dǎo)致較高的菌株耐藥率有關(guān)。在我國(guó)克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率超過(guò)20%，屬于高耐藥區(qū)。療程較短可能也是原因之一，將序貫療法療程延長(zhǎng)至14天可能提高根除率。伴同療法是同時(shí)給予三種抗生素+PPI，首先由日本和德國(guó)的兩個(gè)研究小組于1998年用于臨床。國(guó)外的多項(xiàng)研究[12]顯示伴同療法有較高的根除率。我國(guó)學(xué)者[13]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明伴同療法與序貫療法根除率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近一項(xiàng)薈萃分析[14]顯示伴同療法與序貫療法在有效性和安全性上無(wú)差異。本研究結(jié)果亦表明伴同療法較其他兩種方案相比，其根除率雖然較高，超過(guò)80%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小、細(xì)菌耐藥率較高及療程較短有關(guān)。目前我國(guó)伴同療法根除Hp研究資料較少，其根除率如何仍需要多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供證據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分以了解三種治療方案在臨床癥狀緩解方面是否存在差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明三組之間癥狀緩解情況無(wú)明顯差異，而每組方案在治療前后的評(píng)分有差異，可以認(rèn)為對(duì)于存在臨床癥狀的病例應(yīng)用10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法均能緩解癥狀，并且停藥4周后癥狀亦維持緩解。雷貝拉唑?yàn)镻PI，具有很強(qiáng)的抑制胃酸作用，枸櫞酸鉍鉀又具有胃黏膜保護(hù)作用，再加之抗生素的殺菌作用祛除致病因素，從而使胃部炎癥減輕或消退，臨床癥狀因此獲得緩解。

治療過(guò)程中因藥物用量較大，藥物種類多，且聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，因而出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)。研究表明三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要為腹瀉、便秘、腹痛、惡心、口腔異味等常見(jiàn)不良反應(yīng)癥狀。但上述不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微，不影響繼續(xù)服藥，且停藥后不良反應(yīng)即消失，說(shuō)明本研究三種方案安全性尚可。

綜上所述，10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法初次治療Hp感染慢性胃炎療效無(wú)明顯差異，Hp根除率無(wú)差別，均可緩解臨床癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，但序貫療法、伴同療法應(yīng)用抗生素種類多，一旦根除治療失敗，為再次治療抗生素的選擇帶來(lái)困難，因此推薦10天含鉍劑四聯(lián)療法作為首選方案。

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(2016-10-30 收稿)(張愛(ài)國(guó) 編輯)

·讀者 作者 編者·

醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范

名詞、術(shù)語(yǔ)應(yīng)統(tǒng)一,不要一義多詞或一詞多義。婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、血液病學(xué)、呼吸病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、眼科學(xué)和外科學(xué)的名詞已由醫(yī)學(xué)名詞審定委員會(huì)審定公布,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,其他尚未審定者,目前以下列兩個(gè)主題詞索引為準(zhǔn):(1)《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表(1992年版)中文索引》(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所,1992);(2)《中醫(yī)藥主題詞表》(中國(guó)中醫(yī)研究院圖書情報(bào)研究所,1987)。在這二個(gè)主題詞表中找不到者,則以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》、化學(xué)工業(yè)出版社出版的《藥名詞匯》和科學(xué)出版社出版的各學(xué)科名詞審定本為準(zhǔn)。如“發(fā)燒”應(yīng)改為“發(fā)熱”,“紅血球”應(yīng)改為“紅細(xì)胞”，“血紅素”應(yīng)改為“血紅蛋白”，“剖腹產(chǎn)術(shù)”應(yīng)改為“剖宮產(chǎn)術(shù)”等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一譯名的,參考以上詞典慎重?cái)M定,并在譯名后加括號(hào)注外文,在醫(yī)學(xué)名詞審定委員會(huì)正式公布的,應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

Curative effect analysis of 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy on chronic gastritis of Helicobacter pylori infection

CHENXuebin,LIZhiting

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective For diagnosis of helicobacter pylori infection in patients with chronic gastritis 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy,compare the eradication rate,symptoms,adverse reactions,and serve as a reference for clinicians to choose eradication program.Methods Take cases who met the requirements for the study into A,B,C groups randomly.Group A 53 people,group B 50 people,group C 47 people.Group A:bismuth-based quadruple therapy.Group B:sequential therapy.Group C:concomitant therapy.The cases of the 3 groups reviewed 14C-UBT after discontinuation drugs for 4 weeks.Compared the eradication rate,symptoms and the incidence of adverse reactions.Results The eradication rate of the 3 groups had no statistical difference(ITT analysis:group A 69.8%,group B 70.0%,group C 80.9%,P=0.372;PP analysis:group A 78.7%,group B 74.5%,group C 86.4%,P=0.362).The remission of symptoms before and after treatment with three groups was statistically significant(P<0.01),while there was no statistical difference among three groups(P=0.999).Incidence of adverse reactions:group A 15.1%,group B 14.0%,group C 21.3%.There was no statistical difference(P=0.586).Conclusion 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy have no difference in primary treatment on chronic gastritis with Hp infection.

Helicobacter pylori.Chronic gastritis.Quadruple therapy

陳雪彬(1988-),男，碩士研究生。研究方向：消化系統(tǒng)疾病。

李志婷。

R 573.1

A

2095-2694(2017)02-098-5