凌 萍，陳建麗，倪 佳，林 誼

（貴陽市兒童醫(yī)院，貴陽550003）

不同潮氣量通氣策略對(duì)小兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響

凌 萍，陳建麗，倪 佳，林 誼

（貴陽市兒童醫(yī)院，貴陽550003）

目的：探討不同潮氣量通氣策略對(duì)小兒急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒預(yù)后的影響。方法：根據(jù)潮氣量不同將我院診治的ALI/ARDS患兒102例分為2組：傳統(tǒng)潮氣量組（10～12 mL/kg潮氣量）51例，小潮氣量組（6～8 mL/kg潮氣量）51例。觀察并比較2組機(jī)械通氣后血?dú)夥治鲎兓⒑粑鼨C(jī)參數(shù)變化，記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、住PICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。結(jié)果：通氣后24 h，2組PaO2、pH及SaO2較通氣即刻升高、PaCO2較通氣即刻降低，且小潮氣量組PaO2、pH及SaO2高于傳統(tǒng)潮氣量組、PaCO2低于傳統(tǒng)潮氣量組。通氣0 d、1 d、3 d小潮氣量組VT、MAP、PEEP、PIP呼吸機(jī)參數(shù)較同時(shí)間傳統(tǒng)潮氣量組較低、FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小潮氣量組機(jī)械通氣時(shí)間、住RICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率均小于傳統(tǒng)潮氣量組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：小潮氣量通氣策略治療小兒ALI/ARDS預(yù)后效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)潮氣量通氣策略，值得進(jìn)一步探究。

潮氣量；急性肺損傷；急性呼吸窘迫癥；預(yù)后

機(jī)械通氣是目前治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）重要的手段之一，但運(yùn)用不當(dāng)容易造成呼吸機(jī)所致肺損傷，加重患者病情［1］。隨著人們不斷深入認(rèn)識(shí)ALI/ARDS病理生理學(xué)以及廣泛開展機(jī)械通氣治療ALI/ARDS實(shí)驗(yàn)與臨床研究，越來越多學(xué)者提出在治療過程中小潮氣量（6～8 mL/kg潮氣量）可代替?zhèn)鹘y(tǒng)潮氣量（10～12 mL/kg潮氣量），認(rèn)為通過壓力限制和小潮氣量通氣策略能減少呼吸機(jī)所致肺損傷和改善患者預(yù)后［2］。小潮氣量通氣策略具有肺保護(hù)優(yōu)點(diǎn)以外，還可能帶來氧氣不足、通氣不足、二氧化碳排出障礙等一系列問題［3］。但是目前臨床上關(guān)于小潮氣量治療效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)潮氣量尚未有定論。本研究擬通過機(jī)械通氣治療102例ALI/ARDS患兒，探討不同潮氣量通氣策略對(duì)ALI/ARDS患兒預(yù)后的影響，為機(jī)械通氣治療小兒ALI/ARDS及相關(guān)臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年5月～2015年12月診治的102例ALI/ARDS患兒為研究對(duì)象。ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年美歐聯(lián)席會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①單純依靠無創(chuàng)輔助通氣或吸氧不能緩解臨床癥狀；②機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③所有患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)病變、免疫力低下、神經(jīng)源性呼吸衰竭導(dǎo)致肺炎而引起呼吸衰竭者；②手術(shù)麻醉時(shí)需機(jī)械通氣者。102例ALI/ARDS患兒中性別：男55例，女47例；年齡：29 d～1歲46例，1歲～3歲34例，3歲～8歲22例；原發(fā)病：支氣管肺炎47例，哮喘持續(xù)狀態(tài)22例，毛細(xì)支氣管炎15例，手足口病11例，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥4例，蒙被綜合征3例。將其根據(jù)不同潮氣量通氣策略分為小潮氣量組51例和傳統(tǒng)潮氣量組51例，2組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 西門子Servo呼吸機(jī)，飛利浦MP30心電監(jiān)護(hù)儀，雷度ABL90血?dú)夥治鰞x。

1.2.2 治療方法 2組患兒均使用氣管插管機(jī)械通氣手段，通氣模式設(shè)為呼吸末正壓（PEEP）+壓力支持（PSV）+同步間歇指令通氣（SIMV）模式過渡撤機(jī)。傳統(tǒng)潮氣量組潮氣量為10～12 mL/kg，小潮氣量組為6～8 mL/kg。治療過程中監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，滿足患兒需氧量。若患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸有力（PaCO2＜50 mmHg，PaO2＞60 mmHg），可下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，直至停用呼吸機(jī)，血?dú)夥治鋈员３终?，給予撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①機(jī)械通氣即刻、通氣后24 h分別做動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測并記錄動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值、氧飽和度（SaO2）。②每天記錄治療過程中分鐘潮氣量（VT）、平均氣道壓（MAP）、PEEP、吸氣壓峰（PIP）、吸入氧濃度（FiO2）等呼吸機(jī)主要參數(shù)變化。③記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、住RICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。④根據(jù)患兒病情變化，及時(shí)了解肺部情況，監(jiān)測呼吸道感染、高碳血酸癥、氣壓傷（氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均采用正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)?通氣即刻2組PaO2、PaCO2、pH、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通氣后24 h，2組PaO2、pH及SaO2較通氣即刻升高（P＜0.05）、PaCO2較通氣即刻降低（P＜0.05），且小潮氣量組PaO2、pH及SaO2高于傳統(tǒng)潮氣量組（P＜0.05）、PaCO2低于傳統(tǒng)潮氣量組（P＜0.05），見表1。

表1 2組通氣前后動(dòng)脈血?dú)獗容^

2.2 呼吸機(jī)參數(shù) 通氣0 d、1 d、3 d 0小潮氣量組VT、MAP、PEEP、PIP呼吸機(jī)參數(shù)較同時(shí)間傳統(tǒng)潮氣量組較低（P＜0.05）、FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），通氣5 d、7 d，小潮氣量組VT、MAP、PEEP、PIP、FiO2較同時(shí)間傳統(tǒng)潮氣量組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者VT、MAP、PEEP、PIP、FiO2等呼吸機(jī)參數(shù)隨著時(shí)間延長而呈現(xiàn)逐漸降低趨勢，見表2。

表2 2組治療過程中呼吸機(jī)參數(shù)變化比較

2.3 預(yù)后比較 小潮氣量組機(jī)械通氣時(shí)間、住RICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率均小于傳統(tǒng)潮氣量組（P＜0.05），見表3。

表3 2組預(yù)后比較

2.4 不良反應(yīng) 傳統(tǒng)潮氣量組出現(xiàn)呼吸道感染2例、氣壓傷5例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.73%。小潮氣量組出現(xiàn)呼吸道感染4例、高碳血酸癥3例、氣壓傷2例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.65%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

ALI是由于各種直接和間接原因?qū)е碌姆闻萆掀ぜ?xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，造成患者急性低氧性呼吸功能不全，病理生理特征為肺容積減少、通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性降低，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和進(jìn)行性低氧血癥，其病情發(fā)展至嚴(yán)重階段為ARDS［6］。治療ALI/ARDS的主要目標(biāo)是糾正缺氧［7］，呼吸機(jī)提供的正壓機(jī)械通氣治療可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，是目前治療ALI/ARDS患者最重要手段，其作用在于減少肺內(nèi)分流，提高肺容積，復(fù)張萎縮肺泡和糾正低氧血癥［8］。

近年來，機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用上顯著增多，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS療效及預(yù)后進(jìn)行了大量研究，其中關(guān)于不同潮氣量通氣策略是爭議不斷［9］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明傳統(tǒng)潮氣量（10～12 mL/kg潮氣量）通氣策略不僅會(huì)誘導(dǎo)ALI/ARDS發(fā)病，還會(huì)加劇ALI/ ARDS病情進(jìn)展［10］，也有學(xué)者認(rèn)為在治療過程中小潮氣量（6～8 mL/kg潮氣量）通氣策略由于潮氣量減少，可造成肺泡萎陷，加劇肺損傷［11］。

本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，通氣后24 h，小潮氣量組PaO2、pH及SaO2高于傳統(tǒng)潮氣量組、PaCO2低于傳統(tǒng)潮氣量組。血?dú)夥治鼋Y(jié)果說明小潮氣量組患兒仍能保證充分氧合作用，在治療過程中小潮氣量組使用保護(hù)性肺通氣策略，控制潮氣量在6～8 mL/kg范圍內(nèi)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果結(jié)合患兒病情，及時(shí)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以保證患兒氧合順利進(jìn)行。本研究呼吸機(jī)參數(shù)變化結(jié)果結(jié)合預(yù)后結(jié)果說明了傳統(tǒng)潮氣量組中多數(shù)患兒在治療3 d后，潮氣量水平達(dá)到小潮氣量組標(biāo)準(zhǔn)，治療前3 d傳統(tǒng)潮氣量組的通氣策略為較高水平潮氣量，易造成肺泡過度膨脹，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。傳統(tǒng)潮氣量引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，可能是因?yàn)楦呷萘炕蚋邭獾缐毫^度牽拉肺組織，造成血管內(nèi)皮和肺泡上皮機(jī)械性損傷，炎性介質(zhì)表達(dá)加強(qiáng)，增加了毛細(xì)血管通透性，最終出現(xiàn)透明膜、出血及水腫［12-13］。小潮氣量通氣策略在治療過程中能降低病死率，但也可能引起呼吸道感染、高碳血酸癥、氣壓傷等現(xiàn)象，推測原因可能是由于在設(shè)定范圍內(nèi)的潮氣量，肺泡和終末小呼吸道隨機(jī)械通氣周期性開合，最終引起擴(kuò)張肺泡機(jī)械性損傷［14］。因此在后續(xù)的治療中，應(yīng)注意防范呼吸道感染以及氣壓傷等。

本研究結(jié)果表明采用小潮氣量通氣策略治療ALI/ ARDS患兒，可有效改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)及預(yù)后情況，其效果更優(yōu)于傳統(tǒng)潮氣量通氣策略，但是此種通氣策略同時(shí)也存在一些不足，還需要進(jìn)一步深入研究，以尋找最佳的治療方案，提高ALI/ARDS患兒預(yù)后。

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Influence on Prognosis of Different Tidal Volume Ventilation Strategies on Children with Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome

Ling Ping, Chen Jian-li, Ni Jia, Lin Yi
(Guiyang City Children’s Hospital, Guiyang 550003, China)

Objective To explore influence on prognosis of different tidal volume ventilation strategies on Children with acute lung injury(ALI)/ acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods According to different tidal volume, one hundred and two cases of children with ALI / ARDS treated in our hospital were divided into two groups: conventional tidal volume group (10～12 mL/kg tidal volume) and small tidal volume group (6 to 8 ml/kg tidal volume), 51 cases in each group. The changes ofblood gas analysis and parameters of ventilator were recorded after mechanical ventilation in the two groups. The mechanical ventilation time, PICU time, hospitalization days, and mortality rate were recorded in the two groups. Results PaO2, pH, SaO2immediately increased after twenty-four hours’ventilation in the two groups, while PaCO2immediately decreased, and PaO2, pH, SaO2of small tidal volume group were higher than those of conventional tidal volume group, while PaCO2was lower than that of conventional tidal volume group. After ventilation of 0 d, 1 d and 3 d, ventilator parameters of VT, MAP, PEEP, PIP of small tidal volume group were lower than those of traditional tidal volume group in the same time, and there was no significant difference in FiO2. The mechanical ventilation time, RICU time, hospitalization days, and mortality rate of small tidal volume group were less than those of traditional tidal volume group. There was no significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusion The effect of small tidal volume ventilation strategy may be superior to that of traditional tidal volume ventilation strategy on prognosis of children with ALI/ARDS. It is worthy of further exploration.

tidal volume; acute lung injury; acute respiratory distress syndrome; prognosis

R563.8

A

1673-016X（2017）01-0111-04

2016-12-12

陳建麗，Email：76553666@qq.com