王若凡，郝 斌，黃垂國，王友志

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450014

三種體位體外沖擊波碎石治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石療效比較

王若凡，郝 斌#，黃垂國，王友志

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450014

#通信作者，男，1961年10月生，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：泌尿系結(jié)石的治療，E-mail：binhao68@126.com

輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石；體外沖擊波碎石；治療體位

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)技術(shù)出現(xiàn)以來，已逐漸成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段。經(jīng)不斷革新，該技術(shù)日漸成熟。但傳統(tǒng)的俯臥位經(jīng)腹ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石成功率較低[1]。為解決這一問題并尋找更有效的ESWL體位，該研究對3種不同體位ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的療效、出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，從而了解何種體位行ESWL更為有效、安全，并根據(jù)患者的不同情況個體化選擇合適的體位治療，以提高碎石效率，減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科行ESWL治療的輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者共90例，其中男53例，女37例，年齡16～65(38.0±19.2)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為單純輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的患者。②陽性結(jié)石，結(jié)石直徑5～10 mm。③血常規(guī)、腎功能等檢驗指標(biāo)均正常，患側(cè)腎臟B超提示腎盞輕度積水并且2周內(nèi)有絞痛史。④無嚴(yán)重尿路感染。⑤既往無便血、胃腸道出血等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石直徑大于10 mm。②過度肥胖(體重指數(shù)≥30 kg/m2)。③結(jié)石包裹[2-3](B超提示重度腎積水和近2周內(nèi)無疼痛病史)。④結(jié)石以下尿路梗阻。⑤心肺功能異常、脊柱結(jié)構(gòu)異常、尿路畸形、孕婦。所有患者對該研究均知情，并簽署治療知情同意書。

1.2 分組與治療 按照不同治療體位將患者分成A、B、C 3組，每組30例。A組為俯臥位經(jīng)腹治療組，B組為斜仰臥位經(jīng)腹治療組，C組為仰臥位經(jīng)坐骨大孔治療組。患者均采用深圳惠康公司的體外沖擊波碎石機(jī)X射線定位治療?；颊咝g(shù)前飲水500 mL，適當(dāng)憋尿，不給予止痛及鎮(zhèn)靜藥物，每次治療中觀察結(jié)石陰影，以密度變低、形態(tài)改變、邊緣模糊為破碎標(biāo)準(zhǔn)。治療后常規(guī)口服坦索羅辛0.4 mg/d及中藥排石，日飲水量達(dá)2 500 mL以上，并適當(dāng)跳躍30 min以上，保持心率100～120 min-1。

A組患者俯臥于治療床，頭稍高足低位并患側(cè)稍抬高10°左右，水囊從外下方至上方緊貼下腹部；B組患者仰臥于治療床，健側(cè)背部、臀部墊高使身體傾斜于床面10～20°[4]，水囊從外上方至下方緊貼下腹部；C組患者仰臥于床上，患側(cè)腰部、臀部稍墊高以便碎石機(jī)反射體中心更易對準(zhǔn)坐骨大孔(骼前上棘與尾骨連線中點即為坐骨大孔)，將X射線中心對準(zhǔn)骼前上棘與尾骨連線中點，透視下將大C臂沿橫斷面旋轉(zhuǎn)并調(diào)整患者體位，使碎石機(jī)反射體中心與坐骨大孔中心相對，水囊從外下方至上方緊貼臀部。碎石前消除患者緊張情緒，囑其均勻淺呼吸，最后用X射線精確定位聚焦。定位聚焦后結(jié)石影不與骨盆骨骼重疊,表明定位準(zhǔn)確,即可進(jìn)行碎石治療。ESWL能量級統(tǒng)一為5～7級，沖擊頻率1次/s，碎石600～1 500次，平均1 000次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 排凈率指標(biāo)觀察 分別于ESWL治療后的2周和1個月復(fù)查腹部平片，對復(fù)查結(jié)果進(jìn)行療效評估：影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石碎片為結(jié)石排凈；治療后2周復(fù)查如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則進(jìn)行第2次碎石；1個月后復(fù)查仍有結(jié)石碎片且需要輸尿管鏡治療，認(rèn)為ESWL治療失敗。

1.3.2 疼痛指標(biāo)觀察 術(shù)中、術(shù)后24 h疼痛判斷選用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，用0～10分表示疼痛程度，0分表示“無痛”；3分以下表示“輕微的疼痛，可耐受”；4～6分表示“疼痛影響睡眠，尚能忍受”；7～10分表示“逐漸強(qiáng)烈的疼痛，影響食欲、睡眠，難以忍受”，其中10分表示“最強(qiáng)烈的疼痛，完全無法忍受”?；颊哌x擇一個數(shù)字表示疼痛程度[5-6]。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 記錄術(shù)后肉眼血尿、便血、發(fā)熱(>38.5 ℃)及疼痛(治療后24 h疼痛評分>3分)等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.3.4 治療滿意度觀察指標(biāo) 選用李克特5級別評分量表(Likert scale)，對“非常滿意”、“很滿意”、“滿意”、“不滿意”、“非常不滿意”評價分別賦值5分、4分、3分、2分、1分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0分析。多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較應(yīng)用SNK-q檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果

1.5.1 3組患者一般資料及ESWL治療參數(shù)比較

3組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑、ESWL沖擊次數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；B 組、C組患者碎石次數(shù)均明顯少于A組。見表1。

1.5.2 3組患者ESWL治療后療效比較 B組、C組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月結(jié)石排凈率及術(shù)后滿意度均顯著高于A組；3組患者ESWL術(shù)中疼痛評分、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后肉眼血尿、術(shù)后便血、術(shù)后疼痛(>3分)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后出現(xiàn)發(fā)熱的患者予以抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后疼痛評分>3分的患者結(jié)石排出后疼痛均可緩解；輕度肉眼血尿、便血多于術(shù)后1～2 d自行消失。隨訪期間上述并發(fā)癥狀均緩解，無皮膚破潰、皮下血腫等其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果見表2、3。

表1 各組患者臨床基本信息及EWSL治療參數(shù)

*：與B組和C組比較，P<0.05。

表2 各組患者療效比較

*：與B組和C組比較，P<0.05。

表3 各組患者治療后并發(fā)癥情況 例(%)

2 討論

由于受以往老式碎石機(jī)功能的限制，許多泌尿外科醫(yī)師在ESWL治療時通常采取俯臥位，但該體位因腹部受壓引起腸道下移使沖擊波能量衰減，易損傷腸道、增加腹壓、減少肺活量，同時會延長皮膚到結(jié)石距離，治療效果欠佳，最終需依靠輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)行處理。但是隨著碎石機(jī)的更新?lián)Q代，沖擊波源可隨意上下旋轉(zhuǎn)和傾斜，為下段輸尿管結(jié)石的無創(chuàng)治療提供了一種新的思路。該研究為輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的理想治療方式提供了可靠的依據(jù)。

入選病例排除結(jié)石直徑大于10 mm、過度肥胖、結(jié)石可能包裹的患者。眾所周知，對于5～10 mm的輸尿管結(jié)石，ESWL為首選治療方式，單次治療成功率較高[8]。但過度肥胖患者在治療時會出現(xiàn)第二焦點不能與結(jié)石重疊，從而導(dǎo)致X射線影像不清晰難于定位。結(jié)石可能包裹的病例一般病程長、積水重[9]，此種病例因結(jié)石梗阻時間長、腎積水加重、腎功能較差，故引起局部黏膜水腫加劇，進(jìn)而出現(xiàn)局部炎癥性息肉包裹，如進(jìn)行ESWL治療則會明顯導(dǎo)致水腫，息肉包裹加劇[10]。如果是急診病例[11]，作者更主張優(yōu)先選擇ESWL治療。因為在急性梗阻初期，輸尿管管壁局部黏膜尚未引起慢性炎癥，此時腎積水輕、腎功能尚未惡化，輸尿管蠕動強(qiáng)，輸尿管管腔內(nèi)壓力大，ESWL治療效果明顯。另外，對于直徑小于6 mm的輸尿管結(jié)石，口服藥物亦有自行排出可能。對此，應(yīng)仔細(xì)觀察結(jié)石的形態(tài)、邊緣、輪廓，對于形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的輸尿管結(jié)石推薦首先嘗試口服藥物排石，口服藥物3 d后無效，再行體外碎石；反之則直接行體外碎石。

ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石最常見的體位是經(jīng)腹俯臥位，但是該體位存在增加腹壓、減少肺活量、延長治療深度、肥胖患者定位困難等缺點，當(dāng)沖擊波通過腸道時，很難避免腸內(nèi)容物干擾，尤其腎絞痛致明顯腸脹氣的患者，如加大能量則可能損傷腸道[12]、引起腸道出血[13]。另有報道[14]稱增加工作能量可造成第二焦點偏移。若焦距太短，治療肥胖患者輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石時，第二焦點往往不能到達(dá)靶位，只能落在結(jié)石前方的組織部位，不僅導(dǎo)致碎石效率下降，而且那些本應(yīng)被結(jié)石吸收的能量還會加重組織損傷[15]。該研究中俯臥位ESWL治療次數(shù)明顯多于其他2組，2周、1個月后的結(jié)石排凈率及術(shù)后滿意度均明顯低于其他2組，與以上原因有直接關(guān)系。在Kamel等[16]的研究中，隨機(jī)對98例患者采取俯臥位和仰臥位ESWL，治療后2周的清石率分別為44.9%和75.5%，3個月總清石率為65.3%和91.8%。這表明俯臥位經(jīng)腹ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石存在諸多不利因素，與另外兩種體位相比，碎石效果明顯降低。

蔡輝武等[17]提出ESWL治療輸尿管下段結(jié)石采用仰臥式體位可避免腸氣的影響，提高碎石效率。李洪端[10]隨機(jī)對2組輸尿管下段結(jié)石患者分別行仰臥式和俯臥式體位的ESWL治療，仰臥式體位ESWL治療總有效率為99.2%，俯臥式體位ESWL治療總有效率為87.2%。作者采用斜仰臥位是將患者健側(cè)墊高10～20°，沖擊方向經(jīng)下腹部外上側(cè)，碎石治療次數(shù)1.3±0.4，治療1個月后結(jié)石排凈率為90.0%，與俯臥位經(jīng)腹ESWL相比具有明顯的優(yōu)勢。該組患者治療前均適當(dāng)憋尿，可擠壓腸氣、減少腸氣干擾，縮短波源與結(jié)石之間的距離，即使是較肥胖的患者亦可達(dá)到滿意的效果。

有研究[18]提出經(jīng)坐骨大孔入路治療輸尿管下段結(jié)石以來，國內(nèi)不少研究[19-20]也采用此種方式治療，證實對中度肥胖患者同樣有效，并取得滿意效果。在Becht等[21]的研究中，39例遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者采取仰臥位經(jīng)坐骨大孔，成功率95%。Phipps等[22]的研究結(jié)果表明仰臥位經(jīng)坐骨大孔ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石總體清石率高于輸尿管鏡手術(shù)治療。該組治療1個月后總體結(jié)石排凈率為96.7%，與以上研究結(jié)果相符，同時碎石次數(shù)顯著少于俯臥位經(jīng)腹治療組。作者認(rèn)為如果碎石機(jī)反射體不能夠旋轉(zhuǎn)傾斜或者X射線大C臂不能夠沿橫斷面旋轉(zhuǎn)將會對定位造成困難。同時由于臀部肌肉、骨骼也影響圖像清晰度，定位時稍有偏斜即導(dǎo)致患者疼痛加重并損傷骨盆。女性患者更容易接受此方法，主要是因為女性骨盆大而圓和肌肉欠發(fā)達(dá)等因素。另外對于僅僅有超聲定位的碎石機(jī)，則無法實現(xiàn)。

值得注意的是，ESWL治療過程中引起的疼痛，完全可以通過微調(diào)整反射體沖擊方向或逐級升高沖擊波能量，使癥狀減輕甚至消失，所有患者能夠配合治療直至結(jié)束，治療結(jié)束后即使有輕微疼痛也很快消失。

因此，在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石行ESWL治療中，斜仰臥位經(jīng)腹和仰臥位經(jīng)坐骨大孔療效比最常用的俯臥位更加可靠，尤其是肥胖患者采取斜仰臥位無疑是更合理的選擇；若腸氣較多仍然不能避開，碎石機(jī)設(shè)備允許的條件下，采取仰臥位經(jīng)坐骨大孔入路也同樣是正確的選擇。

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(2016-10-20收稿 責(zé)任編輯李沛寰)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.033