黃永凱，包正軍，韓德清，劉宇超，袁文，楊春

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 腦血管病中心，湖南 株洲 412001）

優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)入路的選擇

黃永凱，包正軍，韓德清，劉宇超，袁文，楊春

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 腦血管病中心，湖南 株洲 412001）

目的 探討優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)入路的不同對(duì)患者語言功能恢復(fù)的影響。方法 納入優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)（包括累及額葉、顳葉及丘腦）血腫60例患者，根據(jù)中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表對(duì)31例經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路和29例經(jīng)顳中回皮層-島葉入路患者術(shù)前、術(shù)后1和3個(gè)月進(jìn)行失語癥評(píng)分檢查。結(jié)果 手術(shù)前的各組分值均小于手術(shù)后評(píng)分，經(jīng)過治療后各組語言評(píng)分分值均有所提高，術(shù)后3個(gè)月各組語言評(píng)分分值較術(shù)后1個(gè)月均有提高。經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路較經(jīng)顳中回皮層-島葉入路患者術(shù)后1個(gè)月（t= 3.783，P＜0.001）、術(shù)后3個(gè)月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路的微創(chuàng)手術(shù)在不破壞顳葉皮層及語言中樞的情況下，可將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，患者術(shù)后語言功能得到最大程度的恢復(fù)。

基底節(jié)；腦出血；顯微手術(shù)

隨著人民物質(zhì)生活的提高和人口老齡化，高血壓腦出血的患病率高達(dá)50.6～80.7/10萬。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)（包括累及額葉、顳葉或丘腦）出血最多見，占70%左右，優(yōu)勢側(cè)出血往往累及語言功能。隨著顯微外科和微創(chuàng)理念技術(shù)的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)?；颊呒凹覍訇P(guān)注術(shù)后神經(jīng)功能如肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及語言功能等的恢復(fù)，尤其是語言功能的康復(fù)。中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表（Chinese rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE）內(nèi)容具體、容易操作、評(píng)分簡單及具有良好的可信度和有效度[1]。本文通過對(duì)優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)前、術(shù)后語言功能情況的分析，探討不同手術(shù)入路對(duì)術(shù)后語言功能的影響，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月-2015年6月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院腦血管病中心住院，頭部CT檢查提示優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫（包括小部分累及額葉、顳葉或丘腦）的60例患者。男45例，女15例；年齡25～72歲，平均（55.48±8.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；②能進(jìn)行正常語言交流，母語為漢語；③格拉斯哥昏迷評(píng)分法（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≥9分，發(fā)病時(shí)間不超過72 h；④電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）證實(shí)為優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)主體（包括小部分累及額葉、顳葉或丘腦）血腫30～60 ml，中線移位超過0.5 cm，側(cè)腦室受壓變形或消失，有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；⑤漢語失語癥檢查量表（CRRCAE）檢查確診失語癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT血管成像（angiography computed tomography，CTA)或術(shù)中證實(shí)為腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、煙霧病或腦血管淀粉樣變等繼發(fā)性腦出血；②外傷、血液病，使用抗凝治療（華法林等），其他藥物等繼發(fā)性腦出血；③出血量＜30 ml或者＞60 ml；④血腫的主體部分不在基底節(jié)區(qū)；⑤有意識(shí)障礙或語言交流障礙；⑥嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，心、肺、肝及腎功能衰竭者。

1.2 研究方法

15例在發(fā)病12 h內(nèi)急診手術(shù)，28例在發(fā)病12～24 h內(nèi)手術(shù)，12例在24～48 h內(nèi)手術(shù)，5例在48～72 h內(nèi)手術(shù)。全身麻酔下取優(yōu)勢側(cè)額顳部切口，電鉆和銑刀做6 cm×8 cm的骨窗，快速靜滴20%甘露醇125 ml后剪開硬腦膜，在顯微鏡下進(jìn)行探查。其中31例經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路，顯露島葉皮層，切開皮層長約1.5～2.0 cm，深約1.0～1.5 cm；29例經(jīng)顳中回皮層-島葉入路，切開皮層長約2～3 cm，深約2.0～2.5 cm。進(jìn)入血腫腔后，自淺入深清除血腫，電凝出血血管，止血徹底后，縫合硬腦膜，回納骨瓣顱骨鎖固定，根據(jù)腦室積血情況決定是否行側(cè)腦室外引流。術(shù)后給予患者抗腦水腫、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)及改善腦細(xì)胞功能等藥物治療、高壓氧及語言康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后患者能進(jìn)行簡單語言交流開始即給與個(gè)體化訓(xùn)練，采用日常生活熟悉的實(shí)物、圖片與文字匹配、閱讀日常常用的字詞及句子，聽患者熟悉的音樂或戲曲，抄寫自己及家屬姓名等進(jìn)行訓(xùn)練，每天3～4次，每次15～20 min，根據(jù)患者完成情況適度增加訓(xùn)練強(qiáng)度。出院后，患者由熟悉個(gè)體化訓(xùn)練方案的家屬指導(dǎo)進(jìn)一步訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后在規(guī)定的時(shí)間行失語評(píng)分檢查。由2位醫(yī)師根據(jù)CRRCAE對(duì)所有患者進(jìn)行失語評(píng)分檢查，檢查時(shí)間分別為術(shù)前，術(shù)后1及3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后兩種不同手術(shù)方式組間比較，應(yīng)用均數(shù)配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳中回皮層-島葉入路的病例術(shù)前和術(shù)后（1和3個(gè)月）語言評(píng)分的自身對(duì)照比較：手術(shù)前的各組分值均小于手術(shù)后評(píng)分，經(jīng)過治療后各組語言評(píng)分分值均有所提高，見表1、2。隨著時(shí)間的推移術(shù)后患者的語言功能逐漸恢復(fù)，上述兩種手術(shù)入路的病例術(shù)后3個(gè)月各組語言評(píng)分分值較術(shù)后1個(gè)月均有提高（見表1、2），經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳中回皮層-島葉入路的患者術(shù)前失語癥評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.09，P＞0.50）。經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路較經(jīng)顳中回皮層-島葉入路患者術(shù)后1個(gè)月（t=3.783，P＜0.001）、術(shù)后3個(gè)月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=31，分，±s）

表1 經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=31，分，±s）

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表2 經(jīng)顳中回皮層-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=29，分，±s）

表2 經(jīng)顳中回皮層-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=29，分，±s）

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表3 兩種入路手術(shù)前后組間比較 （n=60，±s）

表3 兩種入路手術(shù)前后組間比較 （n=60，±s）

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3 討論

NAEAU和CROSSON在1997年描述與基底節(jié)出血相關(guān)聯(lián)的潛在的失語機(jī)制中特別強(qiáng)調(diào)基底節(jié)、皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)參與語言神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。由于人的語言傳導(dǎo)通路是神經(jīng)系統(tǒng)的小網(wǎng)絡(luò)，基底節(jié)在語言網(wǎng)絡(luò)中起重要作用[2]。該組資料中術(shù)前評(píng)分均有降低，提示優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)出血除了常見的“內(nèi)囊三偏”外，語言功能受損也是常見的臨床癥狀，也就是說治療的主要目標(biāo)包括語言功能的恢復(fù)。臨床上一直強(qiáng)調(diào)基底節(jié)區(qū)出血部位與肢體癱瘓部位及程度密切相關(guān)。KOMIYA等[3]研究認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)出血患者語言功能損害程度與血腫類型相關(guān)，分為外囊（Ⅰ型）、內(nèi)囊前肢（Ⅱ型）及內(nèi)囊后肢Ⅲ型），累及內(nèi)囊前后肢（Ⅳa型）和血腫破入腦室（Ⅳb型）。再次提醒臨床工作的治療目標(biāo)中語言功能的恢復(fù)同樣重要。

CRRCAE借鑒日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表（standard language test of aphasia，SLTA）框架和評(píng)分原理，結(jié)合漢語的語言特點(diǎn)，經(jīng)過臨床工作的應(yīng)用檢驗(yàn)，可以應(yīng)用于失語癥的評(píng)估檢查，其信度、效度及敏感度己得到驗(yàn)證[1]?？梢愿鶕?jù)該量表的具體內(nèi)容結(jié)合患者自身特點(diǎn)制定個(gè)體化語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)步、顯微外科和微創(chuàng)理念的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。本組資料顯示術(shù)后語言功能（評(píng)分）得到提高，提示在明確手術(shù)指證的前提下，及時(shí)清除血腫解除占位效應(yīng)，減輕血腫本身毒性作用等引起的腦水腫和腦缺氧，阻斷惡性循環(huán)，可以避免和減少神經(jīng)功能的不可逆損害。及時(shí)清除血腫可以減少早期強(qiáng)調(diào)控制性降壓帶來的血腫周圍半暗區(qū)的低灌注引起的二次損傷[4]。 MURTHY等[5]研究發(fā)現(xiàn)，72 h內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫周圍明顯水腫與功能惡化相關(guān)。WANG等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清中白細(xì)胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）水平與基底節(jié)區(qū)血腫引起的嚴(yán)重腦水腫呈正相關(guān)，而白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平與基底節(jié)區(qū)血腫引起的嚴(yán)重腦水腫呈負(fù)相關(guān)。及時(shí)清除基底節(jié)區(qū)血腫可以降低血清中IL-4、IL-6和IL-8水平，而提高IL-10水平。同時(shí)，臨床上往往容易受CT影像上低密度區(qū)域的影響，低估血腫量的占位效應(yīng)，該組資料術(shù)中發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)有時(shí)卻是血腫。該點(diǎn)MAJIDI等[7]的研究也有發(fā)現(xiàn)。HAMILTON等[8]指出在左半球，大腦中動(dòng)脈或其分支的低灌注可致語言相關(guān)區(qū)域受影響后出現(xiàn)語言障礙。通過改善大腦皮質(zhì)低灌注，阻斷血腫遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化，語言神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得到及時(shí)重建和代償。該組資料顯示隨著時(shí)間的推移術(shù)后患者的語言功能逐漸恢復(fù)，上述兩種手術(shù)入路的病例術(shù)后3個(gè)月各組語言評(píng)分分值均較術(shù)后1個(gè)月均有提高。KOMIYA等[3]也認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月語言的大部分功能已經(jīng)恢復(fù)。

KOMIYA等[3]分析不同類型的基底節(jié)區(qū)血腫語言功能的恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室內(nèi)的類型（type IV）語言功能的恢復(fù)最差。本文中為盡可能減少血腫類型影響語言功能評(píng)分，排除血腫的主體部分不在基底節(jié)區(qū)病例，只有血腫小部分累及額葉、顳葉或丘腦，同時(shí)血腫量30～60 ml為研究對(duì)象。臨床工作中發(fā)現(xiàn)血腫量＞60 ml時(shí)，術(shù)中常規(guī)使用20%甘露醇脫水降顱壓、過度通氣，剪開硬腦膜時(shí)腦組織張力仍較高，即使勉強(qiáng)分離側(cè)裂時(shí)因兩側(cè)額顳腦組織挫傷嚴(yán)重，反而進(jìn)一步加重患者的語言功能的損傷。ZHANG等[9]研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫60～90 ml術(shù)中經(jīng)顳中回皮層-島葉入路快速減壓清除血腫比經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路清除血腫更能改善患者的整體預(yù)后。SUTHAR等[10]也提出血腫破入腦室、中線移位、低GCS評(píng)分和高腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）評(píng)分和災(zāi)難性后果有關(guān)。

由此可見，腦組織的可塑性為患者語言的恢復(fù)提供基礎(chǔ)，基底節(jié)區(qū)腦出血患者的語言功能在經(jīng)過正確及時(shí)的治療和康復(fù)訓(xùn)練后大部分能夠恢復(fù)。術(shù)后早期行功能磁共振對(duì)語言功能恢復(fù)可能性進(jìn)行評(píng)估[11]。以便及時(shí)調(diào)整語言康復(fù)訓(xùn)練方案。

雖然經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳中回皮層-島葉入路的病例術(shù)前失語癥評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.09，P＞0.50）。但是經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路較經(jīng)顳中回皮層-島葉入路患者術(shù)后1個(gè)月（t= 3.783，P＜0.001）、術(shù)后3個(gè)月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高。經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路的微創(chuàng)手術(shù)在不破壞顳葉皮層及語言中樞的情況下，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，并在術(shù)后行康復(fù)訓(xùn)練，再進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)患者的語言功能均有所提高。經(jīng)顳中回皮層-島葉入路進(jìn)一步破壞基底節(jié)出血相關(guān)聯(lián)的潛在失語機(jī)制中皮層結(jié)構(gòu)的完整性。

雖然已有文獻(xiàn)[12]總結(jié)329例經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路和330例經(jīng)顳中回皮層-島葉入路顯微鏡下清除基底節(jié)區(qū)血腫在清除血腫量和改善預(yù)后（主要指肢體活動(dòng)）兩方面經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路均具有優(yōu)勢，但該資料從語言功能恢復(fù)的角度再次證實(shí)經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路的優(yōu)越性。

綜上所述，當(dāng)優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)（包括累及額顳、丘腦）血腫達(dá)到手術(shù)指征：出血量＞30 ml，中線移位＞0.5 cm，側(cè)腦室受壓變形或消失，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。在完善術(shù)前相關(guān)檢查，與家屬充分溝通病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)征求家屬同意時(shí)，盡早進(jìn)行顯微鏡下血腫清除術(shù)。當(dāng)具備顯微鏡、顯微操作器械時(shí)，盡可能采取經(jīng)腦池-側(cè)裂-島葉入路，能改善患者的語言功能。讓患者重返社會(huì)，重拾信心，重建尊嚴(yán)成為可能。但是尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side

Yong-kai Huang,Zheng-jun Bao,De-qing Han,Yu-chao Liu,Wen Yuan,Chun Yang
(The Center of Cerebrovasvascular Disease,the Affiliated Zhuzhou Hospital,the Xiangya Medical college of Central South University,Zhuzhou,Hunan 412001,China)

Objective To investigate language function recovery of the different approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side.Methods A total of 60 patients of basal ganglia hematoma involved in frontal lobe,temporal lobe and thalamus in dominant side were enrolled.The hematoma in 31 cases was evacuated via the transsylvian approach,while in 29 cases via the transtemporal cortex approach.The language function with Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination(CRRCAE)before the surgery,1 month and 3 months after surgery was evaluated.Results A total of 31 patients via transsylvian approach and 29 cases via transtemporal cortex approach were enrolled.The total scores and the average scores after the surgery were all increased significantly.The language score was increased gradually in 1st month and 3rd month after surgery.The total scores and the average scores of cases via transsylvian approach were all significantly increased on contrasted with which of the cases via transtemporal cortex approach (t= 3.783 and 9.365,P＜0.001).Conclusions There are significant advantages evacuating basal ganglia hematoma via the transsylyian approach,which is beneficial for lessening the injury in language cortex and recovery of language function.

basal ganglia;cerebral hemorrhage;micro-neurosurgery

R743.34

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.012

1005-8982（2017）05-0059-04

2016-09-12

包正軍，E-mail：bzj888@live.cn；Tel：1390843380