嚴 妮 胡瑞寧

(1 湖北經濟學院財政與公共管理學院醫(yī)療保險改革協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北武漢，430205;2 中國傳媒大學電視學院，北京，100020)

基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景的全民醫(yī)保制度反思*

嚴 妮1胡瑞寧2

(1 湖北經濟學院財政與公共管理學院醫(yī)療保險改革協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北武漢，430205;2 中國傳媒大學電視學院，北京，100020)

全民醫(yī)保是我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的重要方向，但現階段我國對全民醫(yī)保的認識和全民醫(yī)保實踐發(fā)展都存在一定局限性。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合背景下，深入分析全民醫(yī)保的內涵與理論依據，提出全民醫(yī)保的實現路徑，對我國全民醫(yī)保的建設具有重要意義。我國全民醫(yī)保應該在基本醫(yī)療保險均等化的基礎上，按照收入水平的不同建立主輔結合的分層保障模式，同時在均等基礎上體現差別、在統(tǒng)一基礎上形成層次，發(fā)揮政府和市場的雙重作用，適應社會成員的不同需求。

全民醫(yī)保；整合；差異；分層

全民醫(yī)保體系的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性發(fā)展是現階段我國醫(yī)療保障制度建設的重要方向。自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、2003年新型農村合作醫(yī)療保險和2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立以來，制度的碎片化、分割化和不公平性一直受到各界詬病和不滿。經過10多年的探索，2016年我國終于迎來了制度整合的突破性進展，國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)明確要求推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合是促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的應有之義，與此同時，我們不得不反思，全民醫(yī)保的本質內涵、我國應該建立什么樣的全民醫(yī)保以及如何建立全民醫(yī)保制度。本文試圖從回答這幾個問題入手，提出對全民醫(yī)保的深入理解和實現路徑。

一、現狀分析：文獻回顧與全民醫(yī)保發(fā)展概況

(一)對全民醫(yī)保的理解

學者們從不同角度提出了對全民醫(yī)保的不同理解。從全民醫(yī)保包含的范圍看，李玲(2007)認為全民醫(yī)保是一個模糊的概念，“保”可以理解為“保障”或者“保險”，二者的意義有很大不同，即使是單純的保障和保險，也有保到什么程度的問題；[1]金彩虹(2007)提出“為了保證全民醫(yī)保的可持續(xù)性，未來的保障內容應該更多地鼓勵預防性醫(yī)療服務和常見病、多發(fā)病的及時治療?！盵2]從全民醫(yī)保的標準看，大量學者把全民醫(yī)保等同于全民覆蓋，一種是把2009年底我國醫(yī)療保障覆蓋率超過92%作為全民醫(yī)保的標志，另一種則把2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建立作為標志。從全民醫(yī)保與全民免費醫(yī)療的對比看，于宗河(2006)認為全民醫(yī)保與全民免費醫(yī)療不是同一個概念，不可以畫等號，目前我國要實施免費醫(yī)療還不現實；[3]申曙光(2012)提出相對于全民免費醫(yī)療，全民醫(yī)保更適合我國國情，全民醫(yī)保是以確保人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障為目標，政府必須承擔基本保障責任，保證制度的公平與效率。[4]從全民醫(yī)保的目標看，朱俊生(2006)提出全民醫(yī)保的內涵是實現公共服務均等化，其核心是“全面覆蓋”和“同一受益標準”；[5]根據符策慧(2006)的介紹，世界衛(wèi)生組織駐華代表貝漢衛(wèi)博士的觀點是“全民覆蓋意味著每個人在需要時都能以可負擔的價格獲得恰當的衛(wèi)生服務?！盵6]

也有大量學者對典型國家或地區(qū)的全民醫(yī)保進行了研究，如英國 “全民享有、免費醫(yī)療、按需服務”的保障制度(蔡江南，2011)，日本以職工為主的雇員保險和以居民為主的國民健康保險兩大醫(yī)療保險制度(田多英范，2005)，韓國的職場醫(yī)保和地區(qū)醫(yī)保制度(李蓮花，2007、2008)，美國麻省全民覆蓋的醫(yī)保制度(戴廉，2010；蔡江南，2010)等。這些國家或地區(qū)的全民醫(yī)保主要有以下特點：一是強制性要求社會成員參加基本醫(yī)療保險是大多數國家的選擇，并且多以立法的形式確定下來；二是政府在基本醫(yī)療保障方面發(fā)揮重要作用，尤其重視對弱勢群體的保障，即使是政府不參與醫(yī)療保障的瑞士，政府也會對窮人進行補貼；三是建立多層次的保障體系，在基本醫(yī)療保障制度之外商業(yè)保險等發(fā)揮重要補充作用。但是，除了少數國家以外，大部分國家也和中國一樣，全民醫(yī)保并沒有形成統(tǒng)一的制度。

本文認為，要明確全民醫(yī)保的內涵首先要明確醫(yī)療保障的內涵外延。從狹義來說，醫(yī)療保障是指以政府為主導的基本醫(yī)療保險制度和救助制度；從廣義來說，醫(yī)療保障在狹義的范圍外還包括補充醫(yī)療保險，如商業(yè)醫(yī)療保險、企業(yè)補充保險、社會互助保險等。僅從狹義范圍理解全民醫(yī)?？赡苋狈ξ覈丝诓煌枨鬆顩r的把握，也就是說，全民醫(yī)保應該在“保基本”的基礎上兼顧“多層次”；而從廣義角度即多層次的保障體系理解全民醫(yī)保則需要強調現階段基本醫(yī)保制度的整合問題，這是因為，如果人人享有的基本醫(yī)療服務都無法保障，那么更高層次的保障制度只會拉大人口之間的差距，而且多層次保障制度的標準并不統(tǒng)一，容易造成制度的多重混亂；還有一部分研究從覆蓋面、報銷比例、籌資水平等方面提出了全民醫(yī)保的衡量標準，但這些標準僅從制度的表現形式出發(fā)，忽視了人們的經濟負擔能力和公平之上的差異原則。

資料來源：兆瑞臻：《2008年世界衛(wèi)生報告：初級衛(wèi)生保健:過去重要 現在更重要》，28頁，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008。

圖1 全民醫(yī)保的多維度

《2008年世界衛(wèi)生報告》從三個維度描述了全民健康保險內涵，如圖1所示：全民健康保險包括覆蓋的人群、覆蓋的服務范圍和覆蓋的醫(yī)療費用比例，在現有的醫(yī)療保障體系下，A、B、C部分是世界各國全民健康保險努力的方向。但是，本文認為，全民醫(yī)保與目前的醫(yī)療保障區(qū)別在于它不僅僅是制度的全覆蓋，也不僅僅關注參保人口、覆蓋服務的多少和報銷比例的高低，而是從廣義層面而言，全民醫(yī)保的重點是保基本，即實現基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌和均等化，這只是全民醫(yī)保的第一步，除此之外，根據不同人口、經濟、收入和需求而建立的分層保障是全民醫(yī)保的另一個重要組成部分。也就是說，全民醫(yī)保在保障人們無論何時何地都能夠平等地從醫(yī)保制度中受益的同時，能夠在經濟水平與服務需求之間達到平衡與協(xié)調，最終保障全體成員獲得安全、有效、便捷的基本醫(yī)療服務。

(二)我國醫(yī)療保障制度發(fā)展現狀與實踐經驗

我國在制度層面上實現了全民醫(yī)保，即基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度覆蓋了不同人群。但是，制度的全覆蓋并不代表著人人都有保險，也不代表著人人公平地享受保障待遇，更不代表全民醫(yī)保體系已經完善。

我國的醫(yī)療保障制度還存在多方面的問題：第一，盡管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險走上了整合的道路，但醫(yī)保仍然沒有打破身份的限制，不同群體有不同的制度，不同制度的繳費和享受的待遇不同。作為一項重要的社會保障制度，醫(yī)療保障也承擔著社會再分配的功能，但是“碎片化”的制度違背了健康公平原則；第二，不少學者將覆蓋面作為全民醫(yī)保的衡量標準，但大量的沒有參保和重復參保現象證明，全民覆蓋不等于全民醫(yī)保，即使達到“人人都參與了一種保險”的時候也只能說“全民覆蓋”；第三，報銷比例和保障水平參差不齊，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險費用是由職工個人和雇主共同繳納，而其他險種主要是個人繳費、政府給予補貼，不同的繳費方式形成了不同的基金管理方式和不同的報銷比例，制度的差異化運行加大了社會成員之間接受服務和享受待遇的差距；第四，制度轉移接續(xù)不暢通，由于制度的分割使不同的社會成員必須在規(guī)定的范圍內享受保險待遇，這不僅阻礙了勞動力的流動，也給社會成員的生活帶來不便，大量的人口由于在外地居住或打工而不能享受保險待遇，保險的作用沒有很好地發(fā)揮。

面對醫(yī)療保障制度的多種問題，我國多個地區(qū)曾探索了全民醫(yī)保的新模式，其中有兩種典型模式：舞鋼全民醫(yī)保和神木免費醫(yī)療保障。2006年7月舞鋼建立起“全覆蓋、無縫隙的全民醫(yī)保制度”，這種制度分為三部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和“第三類人”的醫(yī)療保險，“第三類人”包括失地農民、無業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學生，這類人的醫(yī)保參照新農合政策。[7]在舞鋼模式的發(fā)展之初就有學者提出了一些潛在問題，如制度合法性和穩(wěn)定性問題、地方財政的可持續(xù)問題和制度選擇的適用性問題等，[8]而且從實質看，舞鋼的全民醫(yī)保只是全民覆蓋。2009年3月1日起陜西省神木縣執(zhí)行了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法》，該政策一出臺便轟動全國，“全民免費醫(yī)療”吸引了不少人的眼球。盡管神木打出“全民免費”的旗號，但事實上它是一種高覆蓋率、高報銷水平的醫(yī)療保障制度，而不是對全體居民免費，也不是免除全部醫(yī)療費。有學者結合神木模式測算了在原來的保險基礎上建立全民免費醫(yī)療需要增加的政府投入，得出的結論是“從財政可承受性的角度看全民公費醫(yī)療不可行?！盵9]兩種模式從實施到現在并沒有獲得預期的效果，也沒有真正實現全民醫(yī)保，但它們是對保障制度的創(chuàng)新與發(fā)展，為我們走向真正意義上的全民醫(yī)保提供了思路和經驗。

從我國醫(yī)療保障制度的現狀和已有的實踐出發(fā)，筆者認為全民醫(yī)保的建設要明確以下幾點：第一，全民醫(yī)保除了制度和范圍的全覆蓋以外，在享受基本醫(yī)保待遇和解決就醫(yī)困難方面應該打破身份(戶籍、職業(yè)、社會地位等)限制，人人平等地享有生存權；第二，全民醫(yī)保不是全民免費醫(yī)保，全民免費醫(yī)療突出政府對醫(yī)療費用承擔全責，社會成員享受完全保險和福利待遇，從我國人口基數和經濟發(fā)展水平的國情出發(fā)，全民免費醫(yī)保在現階段是不現實的，我們可以在部分項目上給予免費服務，但在更多的服務上應該體現權利和義務的協(xié)調；第三，我國建立了“分割性”的基本醫(yī)療保障全覆蓋，但在實現制度的全面統(tǒng)籌、保障水平的進一步提升和滿足不同層次的保障需求等方面，還需要加快全民醫(yī)保的實現進程?？偨Y起來，我國的全民醫(yī)保體系應該包括兩大部分，即均等化的基本醫(yī)療保險和按照收入水平不同建立的主輔結合的分層保障模式，而且這兩部分有各自統(tǒng)一的標準，前者是基于人們的生命健康權，即人人平等，后者是根據人們的經濟收入水平，即經濟負擔能力不同。

二、制度反思：全民醫(yī)保的發(fā)展機理

建立均等化的基本醫(yī)療保險和差別化的分層保障制度具備多視角的理論基礎。底線公平理論為基本醫(yī)療保險均等化提供了理由，社會分層理論表明保障體系的設計要滿足“差別原則”，從醫(yī)療衛(wèi)生產品(服務)的性質和分類來說，也需要區(qū)分不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務應該獲得保險項目。

(一)底線公平理論與全民醫(yī)保

對底線公平有深入研究的學者是景天魁，作者在多篇論文和著作中對底線公平理論進行了深刻的分析和探討。底線公平是指“所有公民在這條底線面前所具有的權利的一致性”，底線以下是剛性的、必須做到的，底線以上部分是柔性的、可以有差別的。底線公平也是政府責任與市場機制之間的結合點，底線以下的部分是政府和社會的責任，政府不能含糊對待，更不能推卸責任；底線以上的部分可以運用市場機制由企業(yè)、社會組織和個人去承擔。[10]生命健康權是人們應該平等享有的優(yōu)先權利，作為保障人們基本健康的重要制度，基本醫(yī)療保險應該是全民醫(yī)保的底線部分，即基本醫(yī)療保險是保障社會成員基本醫(yī)療需求、保證人們身體基本健康的部分。而且，它也要保障全體社會成員健康權利的一致性，讓每個成員都能享受均等化的基本醫(yī)療服務，這是國家政策必須做到的。底線以外的部分就應該發(fā)揮多種力量的作用，根據具體需求和實際支付能力建立有差別的、可調整的政策，形成政府、社會組織、市場、家庭和個人共同的風險分擔機制，建立主輔相間的多元化醫(yī)療保障供給機制，滿足高層次、多樣化的需求。這種全民醫(yī)保制度既有基本又有分層，能更好地使社會成員在醫(yī)療服務領域獲得公平。

同時，底線公平并不意味著“低水平”的公平，它不代表公平的程度，而是代表公平的重點所在。在醫(yī)療保障制度建設中引入底線公平的理念,意在通過對醫(yī)療保障的責任進行層次上的劃分,進而在保障的水平和內容上體現出“有差異性的公平”,為多種制度并存產生的客觀差異尋找一個合理的邊界。[11]醫(yī)療衛(wèi)生服務既有基本的，也有非基本的，但政府不可能面面俱到，包攬所有的保障責任，更不可能為社會成員的所有醫(yī)療服務買單，因此需要一條劃分責任的界限，即醫(yī)療保障的“底線”。底線部分是社會公平的基礎，均等化的基本醫(yī)療保險正是全民醫(yī)保的底線部分，它體現了適度的、有重點的公平，可以避免因過分強調全面的公平而帶來效率的缺失，政府在全民醫(yī)保的作用發(fā)揮中也能更好地抓住關鍵、提高效率。

(二)社會分層理論與全民醫(yī)保

客觀來說，社會分層是指社會成員在社會生活中因獲取社會資源的能力和機會不同而呈現出高低有序的等級或層次的現象和過程。[12]根據社會資源不同可以構建不同角色的社會分層結構，如經濟水平、政治權利、社會地位、文化差異等。學術界對社會階層結構的形式爭論頗多，代表性的觀點包括：一是認為我國社會處于“斷裂”的狀態(tài)，即由于貧富差距這條主要斷裂帶的存在而引起的上層社會與底層社會間的差異化(孫立平，2002、2009)；[13]二是認為當前中國社會仍然是一種底層最大、中層與高層較小的“金字塔型”結構(宋林飛，2005)；[14]三是認為中國社會階層結構形態(tài)是一個中低層過大，中上層還沒有壯大，最上層和低層都比較小的一個“洋蔥頭型”階層(陸學藝，2006)；[15]四是認為我國社會階層結構出現了定型化的傾向，盡管中產階層有所發(fā)展，但總體上比例還較小，并伴有階層利益呈現多元化、“碎片化”的特點，根據五普、六普數據表明，我國社會分層結構整體呈“倒‘丁’字型”(李強等，2004、2008、2014)。[16]無論是哪種形態(tài)的社會階層結構，其共同特點是，我國人群之間的貧富差異比較明顯，而且，在經濟轉型和龐大的人口基數下，大量的貧困人口的基本生活、醫(yī)療、養(yǎng)老等民生問題還沒有很好地解決，這又加大了不同階層、領域和區(qū)域之間的貧富差距，給社會公平和穩(wěn)定發(fā)展帶來不利影響。然而，據資料顯示，在導致貧困的原因中，疾病成為首要原因，50.6%的困難家庭的貧困是由疾病造成的。[17]醫(yī)療費用上漲、保障水平不足、經濟收入低下等都加重了貧困者的健康風險壓力。

醫(yī)療保障作為社會保障的組成部分是社會再分配的重要工具，也是重要的健康風險分擔機制，然而，我國“碎片化、差別性”的基本醫(yī)療保險制度不僅沒有縮減差異反而加重了不平等。人們的收入水平不同，享受保險的待遇不同，對疾病帶來的風險承受能力也不同，尤其是低收入階層難以承擔疾病帶來的龐大開支。不可否認的是，醫(yī)療保障制度在不斷地發(fā)展進步，為無數患者報銷了大量的醫(yī)療費用，但是，建立全國統(tǒng)一的、均等化的基本醫(yī)療保險是全民醫(yī)保制度建設中迫在眉睫的一步，也是促進基本醫(yī)療服務公平化的關鍵一步。均等化的基本醫(yī)療保障是摒棄人們收入、職業(yè)、地位、戶籍等方面的差異，以平等的人及其健康為出發(fā)點，使人們在基本醫(yī)療服務方面享受同等待遇。但是，社會分層是客觀存在的，社會發(fā)展階段也表明差異是普遍的、必然的，在平等基礎上不可忽視不同階層的差異，全民醫(yī)保模式的建構中既要惠及所有成員，又要體現社會發(fā)展差別性的規(guī)律。因此，全民醫(yī)保需要在均等化的基本醫(yī)療保險之外建立分層保障制度，體現“普惠”之上的“差別”，就如有學者所說，“全民醫(yī)保應該體現以下特點：覆蓋范圍的廣泛性、基本醫(yī)療的普惠性、待遇水平的層次性、保障方式的貫通性、籌資渠道的多樣性、管理服務的統(tǒng)一性?！盵18]

(三)公共產品與全民醫(yī)保

從經濟學意義上講，醫(yī)療衛(wèi)生服務是私人產品，因為在消費中排他性原則、競爭性原則都是成立的，但無論在衛(wèi)生服務方面，還是藥物使用方面，都存在個體之間的交互影響，這些交互影響就表現為某種“集體”產品特征。[19]正是因為這些特征，許多學者將醫(yī)療衛(wèi)生服務歸為公共產品，但是，嚴格來說，我們不能籠統(tǒng)地將醫(yī)療衛(wèi)生服務全部列為公共產品的類別。從衛(wèi)生服務的相關政策(如2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》)、公共產品的劃分標準(公共產品的三個特性)、公共產品的邊界和已有的研究綜合來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生，其中公共衛(wèi)生可以分為基本與非基本(公共衛(wèi)生不是本文的研究重點，不做詳述)，醫(yī)療服務也可以分為基本和非基本。基本醫(yī)療服務是為維持人體生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列診療措施，是為保障人們生命健康所提供的迫切的救治和服務。[20]

盡管我們不能把所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務歸為公共產品，但是，我們可以對不同產品的公共性程度有形象的認識，如圖2所示，基本醫(yī)療服務的公共性程度高于非基本醫(yī)療服務，屬于準公共產品，而大部分非基本醫(yī)療服務屬于私人產品。不同性質的產品有不同的生產和提供者，醫(yī)療服務的生產者以提高效率為主要目標，可以采取多元化的模式；而對不同的提供者進行區(qū)分有重要意義，不同的提供者代表不同的責任主體，為了方便理解，我們把醫(yī)療費用的支付者作為服務的提供者?；踞t(yī)療服務是底線公平部分，保障社會成員基本醫(yī)療服務和基本健康，顯然應該由政府、個人和社會共擔，其中政府起主導作用；而差異性、多樣化、高層次的非基本醫(yī)療服務需求可以通過個人和社會共同應對。因此，建立均等化的基本醫(yī)療服務基礎上的主輔結合的分層保障是由醫(yī)療服務的性質所決定的。

同時，從全民醫(yī)保制度本身來說，不同的制度分類也具有不同的性質。2009年《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2013年李克強總理在全國醫(yī)改工作電視會議中做出的重要批示都強調，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”?；踞t(yī)療保險對應于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，其公共性程度應該高于其他醫(yī)療保險制度。由此來說，在全民醫(yī)保制度建設中，基本醫(yī)療保險應該由政府承擔起主要責任，其他的保險制度可依據具體情況而定。

綜上所述，無論是從促進社會公平的可操作化而言，還是從社會分層結構帶來的全民醫(yī)?？陀^需求出發(fā)，抑或是服務產品和制度本身的屬性所決定的供給責任的不同，全民醫(yī)保制度的建立既要保障必要的“制度趨同”部分，也要滿足需求差異帶來的“制度層次”部分；既要從客觀的經濟水平出發(fā)實現可能的公平，也要從現實的社會結構出發(fā)兼顧多元性及效率。

三、制度建設：全民醫(yī)保的發(fā)展路徑

在明確全民醫(yī)保的模式之后，接下來要做的就是采取“兩軌并行”和“分步走”的方式建立全民醫(yī)保制度，并且要發(fā)揮好政府和市場的責任分工。

(一)“三步走”建立均等化的基本醫(yī)療保險

從我國國情和醫(yī)療保障制度現狀來說，要建立均等化的基本醫(yī)療保險，使社會成員能夠享受同等、公平的基本醫(yī)療服務，第一步要建立強制性的基本醫(yī)療保險，強制每一個公民參加對應的保險制度，同時清理那些參加多重保險的人員，在現有的基本醫(yī)療保險制度內保證“一人一保險”，并且真正做到全民覆蓋，這一步相對容易，在三年的時間內基本能夠完成。

在人人參保的基礎上，第二步就是打破城鄉(xiāng)二元結構，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，逐步建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。這個過程需要的時間要長一些，可以先由“三元制”轉變?yōu)椤岸啤?，經濟發(fā)達、城鄉(xiāng)差異較小的地區(qū)可以率先試點，探索合理的路徑，逐漸推廣到全國；[21]2016年我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療的合并邁出了“三元”變“二元”的重要一步，盡管各地的方式不同、進展不同、合并的問題也很明顯，但統(tǒng)一的覆蓋范圍、統(tǒng)一的籌資政策、統(tǒng)一的保障待遇、統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、統(tǒng)一的定點管理、統(tǒng)一的基金管理等，將是兩種制度發(fā)展的趨勢和方向。在由“二元”變“一元”的過程中需要政府、企事業(yè)單位和個人共同推進。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合是全民醫(yī)保的核心要領，要做到籌資標準、支付水平、管理機制、服務范圍的統(tǒng)一和外部環(huán)境的優(yōu)化，在統(tǒng)籌的基礎上還要提升全民醫(yī)保的水平和質量，[22]全體成員在一元化的基本醫(yī)療保險制度下可以在全國各地自由就醫(yī)，平等地獲得基本醫(yī)療服務。

第三步，在一元保險的前提下將基本醫(yī)療保險設計為不同的繳費層次，根據互助原則實現再分配，繳費的層次不與被保險人診療的價格掛鉤，也與報銷的比例和范圍無關，但可以適當考慮將不同的繳費水平享受服務時的條件掛鉤，如繳納不同的保險費可以享受不同條件的病房，激勵高收入者選擇較高層次的繳費水平，這種措施在德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務中已有先例。

(二)“多層次”建立不同收入人群的差異化醫(yī)保

基本醫(yī)療保險體現的是“保基本、廣覆蓋、均等化”特點，保障全體居民的基本醫(yī)療服務需求，不考慮人們的收入水平不同帶來的需求和支付能力的差異性。與此同時，現實社會中總是存在高收入者、中等收入者和低收入者，不同收入水平的人群對醫(yī)療服務的需求不同，這三類人群的不同規(guī)模也就形成了不同的社會結構形態(tài)。無論是黨的十八大報告提出的 “到2020年中等收入人群持續(xù)擴大”的目標，黨的十八屆三中全會決定指出的，要“擴大中等收入者比重，努力縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)收入分配差距，逐步形成橄欖型分配格局。”還是社會學家關于社會分層結構發(fā)展趨勢的研究(宋林飛，2005；李培林、朱迪，2015)，[23]“橄欖型”社會結構是我國社會分層發(fā)展的目標和方向；從國際發(fā)展經驗看，這種結構也有利于經濟與社會的穩(wěn)定發(fā)展。因此，從長遠看，全民醫(yī)保制度的建設應該與我國社會分層結構的發(fā)展目標相結合。如圖3所示，在基本醫(yī)療保險制度以外應該根據“橄欖球”形的收入結構建立三層次的醫(yī)療保障制度，即低收入人群的“托底”制度、中等收入人群的“補充”制度和高收入人群的“激勵”制度。

說明：圖中箭頭中實線表示主要制度，虛線表示輔助制度。

圖3 橄欖型社會結構下的分層保障制度

低收入者多是弱勢群體，如兒童、老年人、失業(yè)者、殘疾人、患大病者等，由于經濟困難，社會地位低下，在社會事物中缺乏話語權，常常處于邊緣化的位置。在醫(yī)療服務方面，他們是脆弱群體，貧窮帶來的健康問題和患病帶來的經濟壓力使他們“因病致貧和返貧”的可能性更大。因此，低收入者的醫(yī)療保障需要國家承擔兜底責任，現有的醫(yī)療救助制度體現了政府對困難群體的關照與扶持，但還需要加大醫(yī)療救助的力度，在保障其參加基本醫(yī)療保險的同時給予更多的門診、住院和大病救助，避免因醫(yī)療費用支出擠占其他生活必需支出。在基本醫(yī)療保險制度以外，醫(yī)療救助是低收入群體的主要保障制度，同時可以發(fā)揮社會互助作用。慈善組織、社會捐贈、群眾性互濟等互助方式不可忽視，這些積少成多的力量能為低收入群體的醫(yī)療困難帶來很大改善，國家在稅收等政策方面應該積極鼓勵這些組織的發(fā)展。

中等收入者占全國人口的主要部分，多數是有勞動能力、有就業(yè)保障、有穩(wěn)定收入來源的成員，其生活水平比低收入者高。但是，中等收入階層一旦患重病，就很容易陷入困難，“因病致貧”、“一人生病、拖累全家”現象比較普遍。為保障他們的基本健康，應該在基本醫(yī)療保險的基礎上建立起以企業(yè)補充醫(yī)療保險為主、以社會互助為輔的分層保障制度。一方面，企業(yè)為員工提供補充醫(yī)療保險是企業(yè)社會責任的體現，在基本醫(yī)療保險合并的過程中，可以考慮將原來的城鎮(zhèn)職工個人賬戶轉變?yōu)槠髽I(yè)的補充醫(yī)療保險，并讓企業(yè)按一定比例積累補充醫(yī)療保險基金；另一方面，從人力資源的角度，企業(yè)的補充醫(yī)療保險一定程度上能夠保障人才隊伍穩(wěn)定、提高工作效率。對有困難的員工還可以提供社會互助，發(fā)揮社會力量的作用，還可以鼓勵企業(yè)員工建立職工互助醫(yī)療保險，實現互助共濟。

高收入者的醫(yī)療需求層次較高，除了基本醫(yī)療服務以外還會有非基本醫(yī)療服務，而他們的經濟狀況也允許其獲得高水平的服務，這就需要鼓勵和引導商業(yè)健康保險制度的發(fā)展，根據社會成員的實際需求開發(fā)多樣化的保障產品，促進高收入者的消費，對部分有需要的成員也可以發(fā)揮企業(yè)補充醫(yī)療保險的輔助作用。

(三)政府和市場在全民醫(yī)保中的責任分工

在全民醫(yī)保的實現過程中，發(fā)揮好政府和市場這兩大主體的作用至關重要，二者的關系不是替代而是互補。在均等化的基本醫(yī)療保障制度建設和低收入者的保障方面，即全民醫(yī)保的“底線”部分政府應該承擔主導責任，市場發(fā)揮補充作用；在分層保障制度即“底線”以上的部分，則應該發(fā)揮市場的主要作用，政府承擔宏觀管理職責。具體說來，政府的職責包括：第一，對全民醫(yī)保制度進行頂層設計和整體規(guī)劃，政策的制定是全民醫(yī)保發(fā)展的方向有效導引；第二，對基本醫(yī)療保險和低收入者的醫(yī)療救助提供穩(wěn)定的財政支持，加大資金投入，有重點地解決困難問題；第三，建立系統(tǒng)完善的管理制度，對全民醫(yī)保進行全面的管理和宏觀引導，對分層保障制度進行有效的監(jiān)督，促進醫(yī)療服務公平與效率共同提升。市場在全民醫(yī)保制度中的責任包括：第一，全民醫(yī)保發(fā)展的重要條件是醫(yī)療保障基金的安全和穩(wěn)定，發(fā)揮市場在基金投資運營中的作用，促進基金的保值增值是全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的保證；第二，市場造成資源在不同部門間的流動，實現了社會資源的優(yōu)化配置，[24]因此，醫(yī)療服務領域要遵循市場供需規(guī)律，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化分配，提高全民醫(yī)保的可及性；第三，發(fā)揮競爭機制在分層保障制度中的作用，促進不同機構之間的合理有效競爭，提高制度的運行效率和服務水平；第四，在分層保障制度中要發(fā)揮市場的激勵作用，促進多種社會力量共同參與全民醫(yī)保制度的建設。

值得一提的是，全民醫(yī)保是一個系統(tǒng)整體，基本醫(yī)療保障是最基本、最重要的部分，而分層保障是不可缺少的部分。文章構建的分層保障模型是一種“普適性”的制度，普遍之中必有特殊，對不同階層的實際需求可以自由選擇合適的保障層次。同時，由于“經濟的流動性”，居民的收入水平會隨著政治、經濟和社會環(huán)境的變化而改變，因此在分層保障制度的實施過程中要及時根據社會成員的收入變化而做出調整。

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[22]鄧大松、趙奕鈞：《我國全民醫(yī)保的構建邏輯與發(fā)展路徑》，載《求索》，2013(12)。

[23]李培林、朱迪：《努力形成橄欖型分配格局——基于2006-2013年中國社會狀況調查數據的分析》，載《中國社會科學》，2015(1)。

[24]曹沛霖：《政府與市場》，237頁，浙江，浙江人民出版社,1998。

(責任編輯：H)

Universal Medical Insurance:Institutional Reflection Based on the Integration of Urban and Rural Residents

YAN Ni HU Ruining

Universal medical insurance(UMI)is an important direction for the development of China's medical security system.At present,however,there are some limitations on the understanding and the development of UMI.Under the background of the integration of urban and rural residents' basic medical insurance system,it is of great significance for the construction of UMI in China to analyze the connotation and theoretical basis of UMI and put forward the path for it.China's universal health insurance should be based on the equalization of basic medical insurance,and establish a combination of primary and secondary protection of the layered security model in accordance with the different income levels.At the same time,to adapt to the different needs of members of society,the UMI should give consider to the equation and difference,unification and layers,and play the dual role of the government and market.

universal health insurance，integration，difference，layer

* 本文系湖北地方稅收研究中心項目“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景下政府間事權與支出責任劃分”(sszx201603)、湖北省教育廳人文社會科學研究項目(17Q142)成果。