趙俊峰，程晉科，張?zhí)旖。呷?，周正?/p>

1 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 河南洛陽 471002 2 安徽省合肥市金寨縣中醫(yī)院 安徽金寨 237300 3 安徽中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距腕關(guān)節(jié)面3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處的一種骨折，此處力學(xué)結(jié)構(gòu)較薄弱，骨折后易發(fā)生松質(zhì)骨塌陷，皮質(zhì)骨粉碎，橈骨短縮等現(xiàn)象。中老年人多發(fā)，女高于男。治療效果不佳易導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙、握力減退及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。手法復(fù)位夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是具有治療及時、創(chuàng)傷小、骨折愈合時間快且利于患肢功能早期恢復(fù)等優(yōu)勢。而夾板固定的曲度不同將影響橈骨高度的維持，若橈骨短縮，掌傾角及尺偏角不能維持，影響腕關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)退變加快，腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)一系列功能障礙[4-5]。為進(jìn)一步優(yōu)化夾板固定方式，我科2019年5月—2020年3月收治96例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折骨折，采用不同曲度夾板外固定治療，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)分型為伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折（即Colles骨折），西醫(yī)分型為根據(jù)AO分型為A2型至C3型新鮮的橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折；運用平樂正骨手法正骨達(dá)到正骨復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（掌傾角在0～15°，橈骨高度短縮小于3mm，關(guān)節(jié)面的分離和塌陷小于3 mm，尺偏曲在正常范圍內(nèi)。）[3-6]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有開放性骨折者、合并重要臟器嚴(yán)重功能不全者；合并患肢肌腱、血管、神經(jīng)損傷患者。

2 臨床資料

選取2019年1月—2020年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院手法正骨科行平樂正骨手法復(fù)位夾板外固定治療單側(cè)伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，30°夾板固定治療組32例，其中男9例，女23例；平均年齡（56.2±11.22）歲；35°夾板固定治療組32例，其中男10例，女22例；平均年齡（57.6±9.26）歲；40°夾板固定治療組32例，其中男7例，女25例，平均年齡（59.6±10.43）歲。患者均為受傷后24h內(nèi)來院，各組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

整復(fù)方法：患者取仰臥位或坐位，若患者疼痛耐受能力差，可行腕管局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢肩部外展，前臂旋前掌心向下，一助手雙手環(huán)抱前臂中上1/3處，術(shù)者立于患側(cè)，雙手扣住患肢拇指及大小魚際，雙手拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，雙手食中指抵住骨折近端掌側(cè)，拔伸牽引可帶牽抖手法約2～3min，待重疊移位糾正后，握前臂的拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)迅速掌屈尺偏，以糾正其向背側(cè)移位（可配合旋撬手法以糾正遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)移位），應(yīng)用端擠提按等手法配合理順骨碎片，透視下觀察復(fù)位是否成功。固定方法：根據(jù)隨機(jī)抽簽法放置不同曲度的夾板，夾板遠(yuǎn)端超過腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)橈偏及背側(cè)活動，將掌側(cè)夾板屈曲頂于腕掌關(guān)節(jié)近折端，再放置尺橈側(cè)夾板，布帶捆扎，以上下活動范圍1cm為度，用前臂吊帶懸吊胸前。

復(fù)位固定療效評定：手法整復(fù)夾板固定后，即在透視下觀察復(fù)位效果，如不理想，及時手法調(diào)整，再進(jìn)行透視查看。行腕關(guān)節(jié)X線復(fù)查，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)即可，如尚未達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，2周內(nèi)需再次調(diào)整，直至達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。復(fù)位固定后處理：手法整復(fù)固定后開始讓患者患肢等功能鍛煉及肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。每天調(diào)整夾板松緊度，分別在1周、2周于我院透視室拍片復(fù)查骨折對位情況，若三組中有折端移位，及時在透視室行橈骨遠(yuǎn)端骨折再次手法調(diào)整，直至骨折端功能對位。3周將夾板前后翻板，患腕處于中立位固定。4～6周拍攝X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況，若見骨痂生成，即可拆除夾板，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

4.1 骨折斷端穩(wěn)定性 測量X線腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片（統(tǒng)一由河南省洛陽正骨醫(yī)院放射科拍攝），測量橈骨高度、橈骨角度及橈骨遠(yuǎn)端有無軸向短縮。使用Stewart等改良的Sarmiento評分為標(biāo)準(zhǔn)，從橈骨高度、橈骨角度及橈骨遠(yuǎn)端有無軸向短縮等方面進(jìn)行評估。

4.2 腕關(guān)節(jié)功能 評定按照Gartland 和Werley腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價 （包括殘余畸形、主客觀評價、橈偏缺陷及并發(fā)癥等）。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)資料用t檢驗，多組間計量資料用方差分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端骨折不同曲度夾板

圖2 30°夾板固定治療組 患者，女，51歲，右Colles骨折B3型 2a 復(fù)位前正側(cè)位X片 2b 復(fù)位后正側(cè)位X片

結(jié)果

圖3 35°夾板固定治療組 患者，女，56歲，左Colles骨折C1型 3a 復(fù)位前正側(cè)位X片 3c 復(fù)位后正側(cè)位X片

圖4 40°夾板固定治療組 患者，女，59歲，左Colles骨折 B2型 4a 復(fù)位前正側(cè)位X片 4b 復(fù)位后正側(cè)位X片

各組Sarmiento影像學(xué)評分等級比較見表1-表4，30°夾板固定治療組的評分在治療1周、2周、3周與35°夾板固定治療組、40°夾板固定治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且35°夾板固定治療組與30°夾板固定治療組、40°夾板固定治療組在治療后1周、2周、3周翻板、1月的影像學(xué)評定療效比較、腫脹消除、腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

表1 各組Sarmiento影像學(xué)評分1周等級比較

表2 各組Sarmiento影像學(xué)評分2周等級比較

表3 各組Sarmiento影像學(xué)評分等級比較3周

表4 各組Sarmiento影像學(xué)評分1個月等級比較

2.2 各組治療后隨訪2個月、6個月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分等級比較見表5-表6。35°夾板固定治療組與30度夾板固定治療組、40°夾板固定治療組在治療后2個月、6個月隨訪腕關(guān)節(jié)功能評價明顯優(yōu)于后兩組 （P＜0.05）。治療后6個月隨訪，各組腕關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異（P＞0.05）。

表5 各組治療2個月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分等級

表6 各組治療6個月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分等級

討論

小夾板固定技術(shù)在我國有著上千年的悠久治療歷史，是千百年來廣泛使用的傳統(tǒng)治療技術(shù)和治療手段，具有操作簡便、安全高效、價格低廉等特點[9-10]。小夾板結(jié)合手法復(fù)位固定后，體現(xiàn)了中國醫(yī)學(xué)動靜結(jié)合骨科治療的基礎(chǔ)，讓小夾板固定與功能鍛煉有機(jī)結(jié)合，患肢骨折畸形得到及時糾正，患肢功能早期恢 復(fù)[11-12]。但目前小夾板固定技術(shù)在現(xiàn)代研究方面，大多是其與石膏固定或者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)臨床對照研究，作為中醫(yī)骨傷的經(jīng)典小夾板固定技術(shù)，對其深入研究固定方法，一直未被探討。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨折類型，其復(fù)位后橈骨高度的維持，掌傾角的保持與尺偏角恢復(fù)、腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)握力、旋轉(zhuǎn)功能及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此橈骨高度、掌傾角、尺偏角的恢復(fù)尤為重要[13]。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用《中醫(yī)骨傷常見病診療指 南》[14]中橈骨遠(yuǎn)端操作規(guī)范行小夾板固定，將患腕固定于掌屈尺偏位；姜保國等[15]認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）固定于掌屈5～15°，最大限度尺偏位；劉印文等[16]治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折采取掌屈45°、尺偏30°手法復(fù)位，掌屈尺偏位石膏后托固定。我科一直沿用平樂正骨屈曲型夾板治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)過長時間臨床研究治療發(fā)現(xiàn)，不同曲度的夾板在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，早期橈骨高度的維持，掌傾角、尺偏角角度的維持不同。本研究借用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究方法，將伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法復(fù)位達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為3組，3組分別用不同曲度夾板固定治療，分別在1周、2周定期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)拍片檢查，若有骨折移位，予以再次手法復(fù)位調(diào)整，3周予以夾板翻板中立位固定，直至骨性骨痂形成，4周復(fù)查骨折愈合情況，視骨折愈合情況予以夾板去除。在骨折初期即血腫機(jī)化期，骨折斷端處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)屈曲型夾板將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲位，利用腕關(guān)節(jié)屈曲產(chǎn)生的伸肌張力有效地阻止了骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)的再移位，但不同曲度夾板在維持骨折斷端的穩(wěn)定性方面及橈骨高度的保持不同，35°及40°夾板固定治療組能夠避免了骨折初期由于穩(wěn)定性缺失導(dǎo)致的骨折斷端再移位。但40°夾板固定治療組由于夾板曲度較大，掌屈位時夾板的貼服程度欠佳，不利于患肢消腫，患者患肢腫痛較甚，瘀腫消除較慢，容易導(dǎo)致患肢出現(xiàn)張力性水泡、皮膚潰瘍等癥狀發(fā)生。3周以后血腫激化，早期纖維骨痂形成[17]，此時骨折斷端相對穩(wěn)定，骨折端不易再次移位，將腕關(guān)節(jié)進(jìn)行翻板固定，增大了腕關(guān)節(jié)的活動范圍，鼓勵患者進(jìn)行早期功能鍛煉，發(fā)揮其主觀能動性，以加速骨折愈合，并且預(yù)防肌肉萎縮、滑膜粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，為患肢腕關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。經(jīng)過三種不同曲度夾板臨床治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折結(jié)果表明，35°夾板固定治療組在治療后1周、2周、3周、1月的影像學(xué)評定、夾板貼服性、腫脹消除、腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉療效明顯優(yōu)于30度夾板固定治療組與40°夾板固定治療組，說明35°夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有利于橈骨高度的維持，掌傾角、尺偏角角度的穩(wěn)定及骨折早期穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)[18-19]。

綜上所述，30°夾板固定治療組有利于患肢腫脹消除，但是由于夾板曲度較小，骨折早期穩(wěn)定性欠佳，骨折容易再次錯位；40°夾板固定治療組雖能夠很好的維持掌傾角及橈骨高度，然而患肢腫痛較甚，瘀腫消除較慢，容易導(dǎo)致患肢出現(xiàn)張力性水泡、皮膚潰瘍等癥狀發(fā)生，且不利于早期功能鍛煉。35°夾板固定治療組能很好的將夾板固定方法靈活的運用骨折治療早期，兼顧橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的早期鍛煉，讓夾板固定技術(shù)優(yōu)勢進(jìn)一步發(fā)揮，夾板的固定方式巧妙的與骨折愈合分期相結(jié)合，讓夾板固定與功能鍛煉有機(jī)結(jié)合，患肢骨折畸形得到及時糾正，患肢功能早期恢復(fù)[20-21]。