肖展翅，左 鵬，李 鋼，陳洪漢

顱內(nèi)靜脈竇血栓誤診病毒性腦膜炎1例并文獻復(fù)習(xí)

肖展翅，左 鵬，李 鋼，陳洪漢

目的 探討腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷要點、誤診原因及防范措施。方法 對我院近期收治的以頭痛為主要表現(xiàn)的1例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病例資料進行回顧性分析。 結(jié)果 病人因感冒后發(fā)熱、頭痛6 d入院。入院前于外院行頭顱CT正常，診斷急性上呼吸道感染，予抗感染藥物治療3 d發(fā)熱減退，但頭痛繼續(xù)加重。入院后行腦脊液檢查，診斷病毒性腦膜炎；行頭顱MRI平掃+MRV檢查后，更正診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，予抗感染、脫水及抗凝治療，3周后病人頭痛消失痊愈出院。出院3個月后復(fù)診，病人意識清楚，無頭痛、發(fā)熱，復(fù)查頭顱MRI平掃+MRV正常。 結(jié)論 早期臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病率低及接診醫(yī)生思路狹窄是導(dǎo)致本例誤診的主要原因。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的病人，應(yīng)拓寬診斷思路，及時完善相關(guān)檢查，可防止或減少其誤診。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；誤診；病毒性腦膜炎

1 資 料

病人 男，19歲，于2014年12月30日入院，主訴發(fā)熱、頭痛6 d?，F(xiàn)病史：6 d前，感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫在38℃左右，頭痛以右側(cè)顳部為主，持續(xù)脹痛，無咳嗽、腹瀉。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查未見異常，診斷急性上呼吸道感染，予以抗感染藥物(頭孢曲松鈉、病毒唑)治療，病人發(fā)熱減退，但頭痛繼續(xù)加重，程度劇烈，伴嘔吐，嘔吐與進食無關(guān)，無神志不清及肢體抽動。為進一步診療，轉(zhuǎn)至我院，以“病毒性腦膜炎？”收入。既往有鼻竇炎病史。

體格檢查，體溫36.5℃，心率68次/min，呼吸16次/min，血壓130/80 mmHg，精神差，步入病房。營養(yǎng)良好，全身未見皮疹，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，副鼻竇無壓痛，心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢未見水腫。意識清楚，言語正常；兩側(cè)瞳孔等大，對光反射存在，眼底視乳頭水腫，未見出血及滲出，無復(fù)視，示齒口角無歪斜，兩側(cè)軟腭上抬對稱，無吞咽困難及飲水嗆咳，伸舌居中；兩側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，無淺感覺減退；兩側(cè)腱反射活躍，雙下肢病理征(-)；頜胸距3指，克氏征及布氏征(-)。

診療經(jīng)過 2014年12月30日檢查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 13.3×109/L，紅細(xì)胞(RBC) 5.12×1012/L，HGB 162 g/L，血小板計數(shù)(PLT)142×109/L(N)91.5%；尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及心電圖正常；腰穿腦脊液檢查：無色透明，壓力260 mmH2O，Pro 0.37 g/L，Glu 3.8 mmol/L，Cl-124 mmol/L，WBC 6×106/L，RBC2×106/L，未見異型細(xì)胞，抗酸染色及墨汁染色均為(-)，細(xì)菌培養(yǎng)(-)。診斷病毒性腦膜炎？予以抗感染(頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、阿昔洛韋)及脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖)治療。2015年1月1日查頭顱MRI平掃：腦實質(zhì)未見明顯異常，上矢狀竇流空現(xiàn)象消失，篩竇炎，左側(cè)上頜竇囊腫(圖A、B)；頭顱MRV提示：上矢狀竇及右側(cè)橫竇異常改變，結(jié)合MR平掃考慮為靜脈竇血栓形成(圖C、D)；查凝血機制：凝血酶原時間(PT) 11.5 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.06，活化部分凝血酶原時間(APTT)29.7 s，D-二聚體1 580 ng/mL。根據(jù)凝血機制及頭顱核磁共振檢查結(jié)果，更正診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓(CVST)，繼續(xù)脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖)、抗感染(頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、替硝唑)治療，加抗凝(低分子肝素鈣 5 000 U 每日2次)、中藥活血化瘀(血栓通)治療。2015年1月14日(入院2周)，病人意識清楚，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱。查體兩側(cè)瞳孔等大，對光反射存在，眼底視乳頭水腫輕微，未見出血及滲出，無面舌癱，兩側(cè)肢體感覺、運動正常，病理征及腦膜刺激征(-)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.2×109/L，RBC 5.09×1012/L，HGB 157g/L，PLT 162×109/L，N 83.2%；凝血機制：PT 28.3 s，INR 2.68，APTT 50.2 s，D-二聚體87 ng/mL；頭顱MRI平掃+MRV提示：上矢狀竇結(jié)構(gòu)顯示完整，右側(cè)橫竇部分顯影。繼續(xù)抗感染(頭孢曲松鈉、左氧氟沙星)、小劑量脫水(甘露醇)、抗凝(華法林 3.75 mg ，每天一次)治療。

2015年1月24日病人痊愈出院，繼續(xù)抗凝(華法令 3.75 mg，每天一次)治療。2015年4月30日復(fù)診，無頭痛嘔吐不適，無皮膚黏膜出血，眼底視乳頭無水腫及滲出。復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，RBC 5.12×1012/L，HGB 158 g/L，PLT 187×109/L，N 62.4%；凝血機制：PT 30.2 s，INR 2.72，APTT 54.3 s，D-二聚體46 ng/mL；頭顱MRI平掃+MRV提示：上矢狀竇及右側(cè)橫竇結(jié)構(gòu)顯影完整。囑病人繼續(xù)抗凝(華法令 2.5 mg，每天一次)治療2月。

注：病人入院時頭顱MRI/MRV檢查。圖A、B箭頭所示上矢狀竇流空現(xiàn)象消失，呈三角征；圖C、D箭頭所示上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇血流高信號缺失。

2 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓是一組由不同原因引起顱內(nèi)靜脈回流受阻的少見的腦血管疾病，僅占腦卒中的0.5%[1]，年發(fā)病率約為1.32/10萬[2]。 CVST發(fā)病機制與血凝異常有關(guān)，主要病因可大致分為兩種：①炎性靜脈竇血栓形成，常繼發(fā)于頭面部化膿性感染(如中耳炎、乳頭炎、鼻竇炎等)，具有解剖學(xué)特殊結(jié)構(gòu)的海綿竇和乙狀竇是炎性靜脈血栓最好發(fā)的部位； ②非炎性靜脈竇血栓形成，危險因素包括全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾病、血液病、心臟疾病、腦損傷、腦穿通畸形、妊娠及產(chǎn)褥、口服避孕藥物、類固醇藥物治療等[3]。近年來一些少見的病因時有報道，如高劑量的激素鞘內(nèi)注射[4]、蛋白S及蛋白C缺乏癥、活化蛋白C抵抗、抗凝血酶Ⅲ缺陷、凝血酶原基因突變、缺鐵性貧血[5]、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性纖溶系統(tǒng)異常疾病[6]等。

CVST任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于老年及圍產(chǎn)期婦女[7]，常急性起病，病情逐漸進展，因血栓發(fā)生的部位、范圍、阻塞速度、發(fā)病年齡、病因不同，臨床表現(xiàn)多種多樣。頭痛是CVST最常見的、最早的甚至是唯一的癥狀，有報道其發(fā)生比例為70%～75%[8]。CVST的頭痛通常無特征性，可表現(xiàn)為任何程度的頭痛，彌漫的或局限性的，大多數(shù)呈持續(xù)性，也可能是短暫性的。其他癥狀包括局灶性神經(jīng)功能缺損、癇性發(fā)作、意識狀態(tài)的改變[9-10]，陽性體征有視乳頭水腫(32%)、輕偏癱(39%)、意識障礙(20%)，大約38%的病人神經(jīng)系統(tǒng)檢查可完全正常[11]。

CVST的診斷主要根據(jù)典型的病史、高顱壓癥狀，以及CT、MRI、MRV等影像特征。DSA檢查可以明確診斷。鑒于CVST的臨床表現(xiàn)無特異性，神經(jīng)影像學(xué)檢查對診斷有決定性意義[9]。頭顱MRI檢查在相應(yīng)的靜脈竇中，流空現(xiàn)象消失而呈現(xiàn)隨不同時期變化的血栓信號，間接征象為靜脈或靜脈竇阻斷后靜脈回流障礙，導(dǎo)致的腦水腫、靜脈性腦梗死、出血性梗死及血腫；MRV檢查是不受血栓時間信號變化的影像，能顯示靜脈竇充盈缺損、變細(xì)、消失，為 CVST良好的篩查手段。相比較頭顱CT陽性率低，僅為 36%[12]，DSA檢查有創(chuàng)、費用高，頭顱MRI加 MRV 是目前敏感性、特異性及可接受性最高的檢查方法[13]。

D-二聚體對血栓性疾病的早期診斷有著重要的參考作用[14]，是近年來研究的熱點。Hiltunen等[15]將 D-二聚體分為低(<0.5 mg/L)、中(0.5～2.0 mg/L)、高(>2.0 mg/L)，并得出結(jié)論：D-二聚體與病程及血栓的大小相關(guān)，病程越短、血栓越大，D-二聚體水平越高。趙秀春等[16]Meta分析表明，D-二聚體在CVST病人的敏感度為0.85，特異度為0.92，提示D-二聚體對于CVST有較強的診斷效能。

CVST的診斷一直是臨床的難點，誤診率高達50%[3]。與動脈血栓相比，由于發(fā)病率低、缺乏明確的危險因素，且臨床表現(xiàn)多種多樣，導(dǎo)致確診困難。此外，Coutinho等[2]及 Ferro等[17]認(rèn)為對 CVST認(rèn)識不足、慢性頭痛病人未常規(guī)行眼底檢查、過分依賴頭部CT 檢查結(jié)果也是CVT誤診的常見原因。

本例病人有上呼吸道感染病史，急起頭痛、發(fā)熱，查體眼底視乳頭水腫、頸項強直，臨床表現(xiàn)與病毒性腦膜炎相似；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，腦脊液檢查缺乏特異性；在頭顱CT 檢查正常的情況下，未及時行D-二聚體與頭顱MRI、MRV檢查，從而導(dǎo)致誤診。

CVST的預(yù)后與多因素有關(guān)，高齡、合并顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、昏迷、精神障礙、腦深靜脈血栓、后顱窩病灶以及中樞系統(tǒng)感染腫瘤等通常導(dǎo)致預(yù)后不良[18]。目前抗凝是CVST的主要治療手段。抗凝治療較為安全，主要副反應(yīng)為胃腸道出血，通常不會出現(xiàn)新的顱內(nèi)出血[19]，且CVST致顱內(nèi)出血也不是抗凝治療的禁忌癥[20]。Coutinho等[21]對 MEDLINE、EMBASE 等數(shù)據(jù)庫文獻進行了統(tǒng)計，提示抗凝治療后CVST的死亡率及致殘率能減少13%，僅為0.46%，總體預(yù)后較好。因此，盡早確診，及時行抗凝等治療，有益于病人的轉(zhuǎn)歸。

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(本文編輯王雅潔)

湖北省黃岡市中心醫(yī)院(湖北黃岡438000)，E-mail：xzc-8981131@163.com

引用信息：肖展翅，左鵬，李鋼，等. 顱內(nèi)靜脈竇血栓誤診病毒性腦膜炎1例并文獻復(fù)習(xí)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：766-768.

R743 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.042

1672-1349(2017)06-0766-003

2016-09-12)