陳飛，王家文，馬杰，羅翼，廖樹(shù)良

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州遵義563100)

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見(jiàn)的脊柱損傷，骨折塊向椎管突出可致神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前主要采用后路椎弓根螺釘固定治療該病，后路手術(shù)主要分為長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定。其中，長(zhǎng)節(jié)段固定可為患者提供較為牢固的穩(wěn)定性，但因固定節(jié)段較多易致患者腰椎部分活動(dòng)度喪失，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]；短節(jié)段固定存在固定強(qiáng)度不足等缺陷，患者可能會(huì)出現(xiàn)傷椎高度丟失等情況而致其腰部疼痛[3]。2014年6月～2016年6月，我們采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各30例。觀察組男20例、女10例，年齡 (57.1±3.9)歲；骨折節(jié)段為T(mén)1110例、T1212例、L16例、L22例；受傷原因?yàn)檐?chē)禍22例、高處墜落5例、其他3例；骨折分型為A型12例、B型8例、C型7例、D型3例；受傷后至手術(shù)時(shí)間(2.9±0.3) d。對(duì)照組男18例、女12例，年齡 (56.8±4.1)歲；骨折節(jié)段為T(mén)118例、T1213例、L17例、L22例；受傷原因?yàn)檐?chē)禍20例、高處墜落7例、其他3例；骨折分型為A型10例、B型7例、C型8例、D型5例；受傷后至手術(shù)時(shí)間 (2.8±0.5) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線片等檢查證實(shí)為單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折；②年齡≥18歲；③排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、開(kāi)放性骨折、病理性骨折、伴下肢或骨盆骨折等。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取俯臥位；取后縱中切口，顯露傷椎和其上下各1個(gè)椎體的后關(guān)節(jié)突，以Weistein法確定患者椎弓根入釘處。觀察組采用6釘固定：于傷椎臨近上下椎選擇精確的椎弓根螺釘植入點(diǎn)，擰入椎弓根螺釘，螺釘選用 Click′X或 GSS-Ⅱ單軸椎弓根螺釘；傷椎兩側(cè)椎弓根選用多軸Click′X或GSS-Ⅱ椎弓根螺釘建立通道，將椎弓根骨折碎裂嚴(yán)重的一側(cè)螺釘擰出。對(duì)椎管狹窄明顯、存在椎管內(nèi)碎塊者予以椎板間開(kāi)窗減壓，將骨碎塊壓回椎體；難以壓回者先行取出，兩側(cè)上連接桿，并用撐開(kāi)器將傷椎軸向撐開(kāi)復(fù)位，將兩枚螺釘側(cè)連接桿先取出，使用撐開(kāi)器維持。將硫酸鈣人工骨顆粒(英國(guó)百賽公司)用自制植骨漏斗經(jīng)所椎弓根通道植入椎體，盡量多角度植骨，用平頭自制打壓器將植骨塊夯實(shí)，不留空隙；傷椎椎弓根螺釘通道處，亦行較大骨塊植骨。X線機(jī)透視了解植骨、椎管及螺釘情況，滿(mǎn)意后將取下的連接桿安裝回螺釘。沖洗創(chuàng)口干凈，放置引流管，逐層縫合傷口。對(duì)照組采用4釘固定，并安放合適的預(yù)彎連接棒，于透視下進(jìn)行復(fù)位，并安裝好橫行連接桿；待手術(shù)完成后進(jìn)行沖洗并放置引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后第6個(gè)月行Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)；采用脊柱X線片、CT測(cè)定術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后第6個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角，計(jì)算傷椎高度矯正率、傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正率、Cobb角矯正丟失率。傷椎高度矯正率=(傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度)×100%[4]。傷椎高度矯正丟失率=(術(shù)后即刻傷椎高度-術(shù)后6個(gè)月傷椎高度)/術(shù)后即刻傷椎高度×100%[5]。Cobb角矯正率=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)前Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%；Cobb角矯正丟失率=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)后6個(gè)月Cobb角)/術(shù)后即刻Cobb角×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、Oswestry功能障礙指數(shù)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、Oswestry功能障礙指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、Oswestry功能障礙指數(shù)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)切口感染2例、內(nèi)固定斷裂1例、螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)切口感染、螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)各1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)與對(duì)照組(13.33%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后傷椎高度矯正率、Cobb角矯正率及術(shù)后6個(gè)月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率比較 兩組術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后Cobb角矯正率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察組傷椎高度矯正丟失率及Cobb角矯正丟失率均低于對(duì)照組(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見(jiàn)的急性損傷，患者大多數(shù)會(huì)累及脊柱前、中柱，甚至還會(huì)累及前、中、后三柱，并存在多軸向機(jī)械不穩(wěn)定情況，因此需行手術(shù)治療。后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷小和操作簡(jiǎn)單及固定穩(wěn)定可靠等優(yōu)點(diǎn),成為臨床治療的主要方法。其中，后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療可融合較少的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，且手術(shù)創(chuàng)傷小等，因此易被患者接受[7]。

表2 兩組術(shù)后傷椎高度矯正率、Cobb角矯正率、傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療時(shí)，如不置釘則術(shù)后易出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)或矯正度丟失情況；此外也可因殘留后凸畸形而致椎體前緣應(yīng)力增加，最終致患者椎弓根螺釘承受較多的應(yīng)力負(fù)荷，從而使螺釘松動(dòng)移位和連接棒斷裂等發(fā)生[8～10]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)增加固定節(jié)段可分散短節(jié)段椎弓根單個(gè)螺釘應(yīng)力，從而可減少螺釘斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生[11～13]。但該方法的缺點(diǎn)為犧牲更多脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，并增加手術(shù)創(chuàng)傷，因此對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。同時(shí)，患者鄰近節(jié)段退變速度加快，最終可能會(huì)引發(fā)腰部疼痛等并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量造成極大影響。研究發(fā)現(xiàn)，于后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定中采用傷椎置釘，可增加患者的脊柱穩(wěn)定性，更易獲取復(fù)位骨折和矢狀面畸形的矯正[14，15]。本次研究結(jié)果顯示，兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后6個(gè)月時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)、術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后Cobb角矯正率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度矯正丟失率及Cobb角矯正丟失率低于對(duì)照組，考慮應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘可減少固定節(jié)段，最大限度維持患者脊椎活動(dòng)節(jié)段，分散每個(gè)椎體所承受的負(fù)荷；同時(shí)，傷椎置釘術(shù)后還可重建患者的傷椎力學(xué)性能，減少其內(nèi)固定應(yīng)力負(fù)荷及術(shù)后內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生；此外，該方法還可恢復(fù)及維持患者傷椎高度，減少患者術(shù)后后凸畸形矯正的丟失，從而取得較好療效。

總之，采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折患者與傷椎不置釘治療均可取得較好的療效，但前者更有利于促進(jìn)患者恢復(fù)及維持椎體高度，減少椎體矯正丟失率，從而可獲取長(zhǎng)期療效，更好地改善患者生活質(zhì)量。但是，本研究時(shí)間短且樣本數(shù)量小，因此難免存在不足之處；為得出更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，尚需進(jìn)一步深入研究。