王濤

山東省蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂277700

經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療三踝骨折

王濤

山東省蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂277700

目的探討三踝骨折患者采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療的臨床療效。方法選取2015年1月—2017年1月該院收治的三踝骨折患者48例作為該次研究對象，所有患者均采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療，觀察患者治療后的臨床治療效果。結(jié)果手術后觀察，患者臨床治療優(yōu)良率為89.6%，患者手術期間及術后隨訪12個月并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療三踝骨折，臨床治療效果較好，是一種安全、有效的治療方法，可廣泛應用于臨床治療三踝骨折。

后內(nèi)側(cè)入路；三踝骨折；臨床療效

三踝骨折主要是由于外展外旋暴力所引起的，骨折范圍除內(nèi)外踝外還包括脛骨關節(jié)面后唇；其屬于踝關節(jié)間接骨折類型中受傷程度較嚴重的一種骨折[1]。對于該類骨折，臨床常采用手術治療的方法，而為探究經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療三踝骨折的臨床療效，該院對48例三踝骨折患者進行了實踐研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月該院收治的三踝骨折患者48例作為該次實踐研究對象，在所選患者中，男性29例，女性19例；患者年齡在18～64歲，平均年齡為（37.9±8.7）歲；左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折22例；骨折原因：運動摔傷23例，交通事故10例，高出墜傷11例，其他損傷4例；LaugeHansen分型:旋后外旋型27例，旋前外旋型21例；同時所有患者均簽署手術知情同意書，并排除配合度較差或伴有其他重大疾病的患者。

1.2 方法

給予患者硬膜外麻醉或全麻；手術入路即復位和固定的順序為:后踝—內(nèi)踝—外踝。具體操作方法：在患者的內(nèi)踝、脛骨后緣處做一個弧形的切口，將內(nèi)踝骨折處充分顯露，而后將脛骨后緣骨膜剝離以顯露后踝Volkmanna骨塊；在進行解剖復位之后，采用2～3枚空心加壓螺紋釘由前至后將其固定。如遇到后踝骨塊偏后外側(cè)難以暴露時，可以向下翻開內(nèi)踝骨塊，同時將踝關節(jié)外翻以協(xié)助暴露與復位。最后在內(nèi)踝骨折復位完成后采用空心加壓螺釘2枚實施固定；同時采用常規(guī)切口將外踝骨折暴露及固定；若存在下脛腓聯(lián)合分離的情況，則保持踝關節(jié)背伸90°位，并從腓骨自關節(jié)上2 cm處用1枚3.5 mm的全螺紋螺釘向前呈25～30°穿透3～4層皮質(zhì)固定。

1.3 療效標準

療效判定標準參照Baird-Jackson評分系統(tǒng)[2]，該評分系統(tǒng)評價內(nèi)容主要包含兩方面，①患者的生存情況，即：疼痛情況（15分）、行走能力恢復情況（15分）、跑步能力恢復情況（10分）以及工作能力恢復情況（10分）；②患踝關節(jié)變化情況，即：踝關節(jié)的穩(wěn)定性情況（15分）、踝關節(jié)的活動范圍（10分）還有就是通過X線測量，距骨移位、骨傾斜程度、踝穴關節(jié)間隙的變化情況（25分），所有項目相加總分為100分。標準為，優(yōu)：分值≥90分，即踝關節(jié)能夠正?；顒忧覠o疼痛、工作能力恢復；良：80分≤分值＜90分，即踝關節(jié)基本能夠正?；顒踊蚯旎顒邮芟扌∮?5°伴有輕微疼痛，工作能力明顯好轉(zhuǎn)；可：71≤分值＜80分，即踝關節(jié)的活動受限小于30°并伴有輕微疼痛，能夠進行輕體力工作；差：分值≤70分即經(jīng)常疼痛且關節(jié)活動受限＞30°或僵直。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術結(jié)束后觀察，所選48例患者在手術過程中并無脫落，療效標準評定結(jié)果顯示：優(yōu)21例（43.8%），良22例（45.8%），可4例（8.3%），差1例（2.1%），因此優(yōu)良率為89.6%；并且，患者在手術期間以及術后隨訪12個月，均未出現(xiàn)術后感染、骨折畸形、骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

踝關節(jié)是一個由脛腓骨遠端關節(jié)面、距骨緊密結(jié)合與各種韌帶系統(tǒng)所構(gòu)成的復雜屈戊關節(jié)[3]。其中內(nèi)踝可分為前丘與后丘，其分別處于三角韌帶淺層與深層附著處。而外踝則是腓骨遠端，主要為踝關節(jié)提供外側(cè)支持帶，腓骨遠端內(nèi)側(cè)面有關節(jié)面，從踝穴頂一直延伸到其末端的中點。大量研究證明[4]，脛骨遠端關節(jié)面能夠吸收加在踝關節(jié)上的大部分旋轉(zhuǎn)應力和軸向應力，后踝則處于脛骨遠端關節(jié)面后方，在其骨折時通常會伴隨有踝部的其他部位骨折或韌帶斷裂。

在對三踝骨折患者進行手術治療時，如何將患者后踝骨折處充分顯露與良好固定是手術的重點與難點[5]。在臨床手術治療三踝骨折患者中，常用的手術方法主要有經(jīng)外側(cè)入路、經(jīng)后外側(cè)入路以及經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路，而該次實踐研究所采用的則為經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路手術以顯露后踝的手術方法。手術實施的順序是從后踝至內(nèi)踝再到外踝，在將下脛腓聯(lián)合分離時再進行固定。通過向下翻開內(nèi)踝骨塊，將踝管向后側(cè)牽拉或向前內(nèi)側(cè)牽拉脛后肌腱，并將踝關節(jié)外翻，使得后踝骨折塊能夠充分暴露；而復位時利用內(nèi)側(cè)窗能夠很好的直視脛骨的下關節(jié)面，使脛骨關節(jié)面解剖關系恢復，有助于后踝骨塊進行解剖復位。同時使用空心加壓螺釘從前至后固定骨折塊，能有效避免由于跟腱阻擋所造成的螺釘置入困難，且方便二次螺釘拆除。最后通過全螺紋螺釘穿透皮質(zhì)固定，將踝穴原有寬度恢復。從該次研究結(jié)果：手術治療后患者臨床治優(yōu)良率達到了89.6%，且治療過程及治療結(jié)束后均未出現(xiàn)感染或其他嚴重并發(fā)癥情況，可以說明，經(jīng)內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療三踝骨折，解決了后踝骨折塊難以充分顯露的難題，同時避免了后外側(cè)入路對一些小隱靜脈或隱神經(jīng)造成的損傷，不僅能夠充分將后踝骨折塊顯露，同時還能解決后內(nèi)側(cè)的骨塊不能完全顯露的問題；除此之外，手術時通過外翻踝關節(jié)能夠從內(nèi)踝窗口清晰觀察到關節(jié)面，保證了復位時脛骨關節(jié)面解剖對位。

綜上所述，應用經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術入路顯露后踝治療三踝骨折，使患者的后踝骨折處充分顯露，進一步提高了手術治療的效果，并且術后患者無并發(fā)癥，是一種安全、有效治療三踝骨折的手術方法，值得臨床推廣及應用。

[1]侯德泰,張正,靳睿芳.改良后內(nèi)與后外側(cè)入路在三踝骨折內(nèi)固定術中的應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30（04）:427-428.

[2]蔣曙,尹善青,郭曉山.后內(nèi)外不同入路治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折療效比較[J].中國骨傷,2014,27（06）:496-499.

[3]許永秋,王文權,盧慶弘,等.改良前內(nèi)側(cè)入路加外踝入路治療三踝骨折3例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11（9）: 2229-2230.

[4]何林盛,葉建平.后外內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折10例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34（6）:11-14.

[5]熊林,夏炳樹,王軍,陳超坤,張志平.后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)手術切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015, 12（1）:141-144.

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1004-6569（2017）03（b）-0042-02

2017-02-15）